尿动力学检查指南要点.doc

尿动力学检查操作指南（2010版）中华医学会泌尿外科学分会尿动力学检查操作指南（2010版）中国泌尿外科疾病诊断治疗指南主 编 那彦群副主编 孙则禹 叶章群 孙颖浩尿动力学检查操作指南（2010版）分篇主编 沈 宏 四川大学华西医院分篇编委（排名不分先后） 陈 忠 华中科技大学同济医学院附属同济医院 付 光 中国康复研究中心北京博爱医院 张 鹏 首都医科大学附属北京朝阳医院 田 军 首都医科大学附属北京儿童医院 方 强 重庆第三军医大学西南医院审查专家委员会（排名不分先后）主 审：宋 波 重庆第三军医大学西南医院杨 勇 首都医科大学附属北京朝阳医院廖利民 中国康复研究中心附属北京博爱医院副主审：吴士良 北京大学泌尿外科研究所李龙坤 重庆第三军医大学西南医院陈 敏 华中科技大学同济医学院附属协和医院谢克基 广州市第一人民医院卫中庆 南京鼓楼医院关志忱 北京大学深圳医院成 员：方祖军 复旦大学华山医院许传亮 第二军医大学长海医院冷 静 上海仁济医院赵耀瑞 天津医科大学第二医院宋希双 大连医科大学第一医院王 平 中国医科大学第四医院李振华 中国医科大学第一医院杜广辉 华中科技大学同济医学院附属同济医院杨金瑞 中南大学湘雅二医院郑少斌 南方医科大学南方医院文建国 郑州大学附属第一医院周辉良 福建医科大学第一医院徐 刚 浙江医科大学第二医院黎 玮 河北医科大学第二医院邱建宏 石家庄白求恩国际和平医院刘润明 西安交通大学第一医院崔 哲 天津医科大学总医院何舜发 澳门仁伯爵医院目 录第一章 概 述4一、本指南的目的4二、尿动力学检查的目的4三、本指南的制定方法4四、本指南适用范围4第二章 人员和设备要求4一、尿动力学检查操作人员要求4二、尿动力仪及耗材的要求5第三章 尿动力学检查6第一节 尿动力学检查原则6一、选择尿动力学检查的原则6二、结果分析应遵循的原则6第二节、常用尿动力学检查6一、尿流率测定6二、充盈性膀胱压力容积测定8三、压力流率测定10四、同步括约肌肌电测定12第三节 选用尿动力学检查12一、影像尿动力学检查12二、腹压漏尿点压力测定13三、逼尿肌漏尿点压力测定.15四、尿道压力描记15五、儿童尿动力学检查16六、盆底神经电生理检查17七、动态尿动力监测.22第四节 尿动力学检查的质量控制22一、尿流率检查质量控制23二、压力-流率检查质量控制23第四章 尿动力学检查的并发症预防及处理25附录一：排尿日记26附录二：尿动力学检查中的标准化术语27附录三：尿动力学检查报告参考模式32附录四：尿动力学检查常用参考值34第一章 概 述一、本指南的目的：规范我国尿动力学检查技术，提高我国尿动力学检查水平。二、尿动力学检查的目的：再现患者的症状以探究造成这些症状的原因，并分析其相关的病理生理过程。尿动力学检查包括一系列检查手段，针对不同病情的患者选择具有针对性的检查项目来回答其储尿期和排尿期的问题。检查包括：1 常用尿动力学检查：项目包括尿流率测定、膀胱充盈期容积-压力测定、压力-流率测定及同步盆底肌电图测定，这些检查可以满足大多数排尿功能障碍患者的检查需求。2 选用尿动力学检查：是针对常用尿动力学检查项目不能解决的情况，包括影像尿动力学测定、尿道压力测定、漏尿点压力测定、儿童尿动力学检查、盆底神经电生理检查及动态尿动力学监测，其中盆底神经电生理检查所配备的仪器及操作技术要求高，仅少数尿控中心开展。 三、本指南的制定方法：受中华医学会泌尿外科学分会委托，在尿控学组领导下，成立尿动力操作协作组，编写本指南，并经尿控学组全体委员审核。协作组主要依据国际尿控协会（International Continence Society， ICS）标准化委员会和教育委员会2002年公布的众多相关文件为蓝本，主要包括：Standards for urodynamics training，Good Urodynamics Practices: Uroflowmetery, Filling Cystometry, and Pressure-Flow Studies，并参考2005年北美泌尿临床杂志公布的Office Urodynamics, 结合我国具体情况，完成本指南。写作内容以介绍标准尿动力学检查操作方式为主，简述相关指标的临床运用。四、本指南适用范围：适用于我国有尿动力学仪器并开展尿动力学检查的单位及其操作人员。第二章 人员和设备的要求一、尿动力学检查操作人员的要求由于尿动力学检查的特殊性，尿控学组今后将逐渐提高对尿动力学检查操作人员的要求。从事尿动力学检查操作人员应当满足下列要求：1. 泌尿外科相关知识培训：检查人员应具备泌尿外科疾病的基本知识。2. 尿动力学相关知识培训背景：目前多数检查人员为从事尿控工作的泌尿外科医师兼职，如为专职检查人员，应当有一定的尿动力学相关知识培训背景。3. 尿动力学检查规范操作培训：尿控学组将以培训基地和举办培训班的方式对检查人员进行尿动力学检查规范操作培训，要求以后从事本检查的操作者均需接受尿动力学检查规范操作培训。4. 资料收集：要求检查人员根据疾病的特点，结合本单位检查设备特性，完善相关的临床资料收集工作，为临床科研服务。 二、尿动力学仪及耗材的要求 1尿动力学检查床的要求 开展常用尿动力学检查要求检查床可根据需要调整受检者体位。而开展影像尿动力学检查则还需配备X线或B超机。泌尿外科检查床可以胜任包括影像尿动力学检查在内的所有检查项目。2尿动力仪的要求开展常用尿动力学检查的尿动力仪必须配备尿流率计、2个压力传感器（用于检测膀胱压和腹压）、灌注系统、括约肌肌电图检测功能和显示器及打印机。具有尿道压力测定功能的仪器则需增配1个压力传感器和一个牵引器。在常用尿动力学检查仪基础上增加影像组件及其相关的同步影像软件则可完成影像尿动力学检查。国外某些高级尿动力仪还具备盆底神经电生理检查功能及生物反馈治疗功能。3尿动力仪的校准对尿动力仪各检测通道进行定期校准是获得准确检查结果的重要保证。虽然各个厂家生产的尿动力仪的校准方法各不相同，但是基本原理都一致，即通过校准程序比较仪器的检测值与真实值间的差异，由系统完成调整。推荐每月校准一次，使用专用校准登记本记录每次校准的时间、校准人员及各通道的校准情况以及仪器使用情况，下面对各通道的校准分别进行介绍。1）尿流率计的校准目前国内常用的尿流率计主要包括称重式尿流率计和旋压盘式尿流率计。校准前应确保尿流计内无残存液体及异物。校准过程中倒入液体的速度一般以1040ml/s为宜，液体应从集尿漏斗侧壁流下，倒入量依据仪器要求决定。误差范围应当满足仪器的要求。每周校准一次。 2）压力传感器的校准压力传感器分为内置式精密传感器和外置式压力传感器。内置式传感器内嵌在测压管上，校准时采用配备的专用校准器进行。外置式压力传感器校准时应严格按照仪器的校准提示进行。需要注意的是校准前应排尽连接管内的空气。调零和变动连接管位置后应待连接管内液面完全稳定再继续操作。校准完成后应注意比较新校准系数与前次校准系数的差异，如果差异过大，则需更换传感器或相关附件。每月校准一次。3）牵引器速度的校准 校准前应首先将牵引器置于水平位置，回到起始处。每月校准一次。4）灌注泵的校准灌注泵用于膀胱尿道压力测定的灌注。校准前应注意排掉灌注连接管内的空气，根据当前校准的灌注速度选择不同容量的量筒，比如用250ml的量筒量取200ml的液体的准确性明显高于500ml的量筒。如校准超过允许范围，常见原因是水泵管老化，建议更换，再重新校准。每周校准一次。4、常用耗材及消毒准备尿动力学检查的常用耗材主要包括：灌注液、膀胱尿道测压管、直肠测压管、灌注连接管、压力传感器、肌电图电极（针式、贴片式及肛塞式）。由于尿动力学检查为侵入性检查，为了充分保障受检者的安全，耗材消毒按医院感染管理相关规定进行处置。第三章 尿动力学检查第一节 尿动力学检查原则一、选择尿动力学检查的原则1. 由于尿动力学检查属有创检查，应避免不适当的使用。一般情况下，通过病史、查体及无创辅助检查即能明确病因的患者无需行尿动力学检查；.患者有复杂的下尿路症状、既往治疗效果不佳或准备接受有创治疗时应考虑行尿动力学检查；由于神经源膀胱患者的治疗计划非常依赖于尿动力学检查结果，对此类患者进行治疗前，建议有尿动力学的检查结果作为治疗依据。2. 由于不同的尿动力学检查项目具有一定的针对性，应避免选择不能良好反应患者病情的无效检查。在选择检查项目时首先应当深入了解患者的病史、体征及其他辅助检查，争取选择具有针对性的检查项目。二、结果分析应遵循的原则：1.尿动力学检查结果只反映尿路的功能状况，即只对尿路的功能状况作出诊断，完整的临床诊断应在结合病史、体检及其它辅助检查的基础上做出。2.尿动力学检查是一种方法学，与其它方法学一样，对有些异常能得出确诊性结果，对有些异常能得出参考性结果，还有些异常不能得出有意义的结果，因此，未获得异常记录并不能排除异常的存在；不是全部的异常记录都有临床意义；与患者症状不符的检查结果不能作为诊断。第二节 常用尿动力学检查一、尿流率测定 1. 检查目的及适应症尿流率测定是一种简单的无创检查方法。可用于下尿路功能障碍患者的初筛，疗效评价，也可与其它尿动力学检查项目同步联合测定，如压力-流率测定、压力-流率-尿道括约肌肌电测定等。2. 材料、技术参数设置及操作要点 1）尿流率以ml/s为单位。 2）不同机型对时间轴、流率轴、尿量轴的默认设置可能不同，操作者应当非常熟悉改变标准格值大小的步骤，以生成清晰的图形。尿流率分辨率最高为0.5ml/s，尿量分辨率最高为10ml。高于此值无临床意义。 3）尿流率测定应充分尊重受检者的排尿隐私与排尿习惯，检查应在安静、隐蔽的环境中进行，检测程序启动后，医护人员回避。 4）排尿体位：男性通常为站位，女性为坐位。5）数值范围： 尿流率测量范围为050ml/s，尿量测定范围为01000ml。3. 观察指标 主要观察指标包括： 平均尿流率的计算只有在尿流连续、排尿末无滴沥的状态下才有意义。成年男性s尿流率是指尿流率的最大测定值，人员应灌注连接管内的气泡最大尿流率（Qmax）、平均尿流率（Qave）、排尿量（Vv）、排尿时间（Vt）、尿流时间及曲线形态（见图1）。推荐使用最大尿流率（Qmax）结合排尿量（Vv）及残余尿量（PRV）的形式来报告尿流率测定结果，形式为：排尿功能=最大尿流率/排尿量/残余尿量（VOID=Qmax/ Vv/ PRV）其中Qmax精确到1 ml/s，容量精确到10ml。在上述形式中暂时空缺的值以“-”符号代替。Qmax是最有价值的报告值，在报告时可用使用列线图来纠正尿量、年龄、性别等因素对Qmax的影响，所用的列线图种类必须在报告中注明。图1 尿流率参数示意图4. 注意事项1）建议记录排尿日记3天以上，以了解患者平常排尿状况。2）排尿量在150400ml时测得结果较可靠，故检查前应嘱受检者适量饮水以获得满意的尿量。 3）采用转盘式尿流率计，尿线落点应尽量集中在容器侧壁。称重式尿流率计则应在每次检测完成后倒掉集尿杯内液体。4）尿流率曲线持续时间小于2秒正负方向的变化应为赝像，需要人为校正，方法是以平均跨度超过2s的光滑曲线加以校正（图2）。5）建议排尿后通过即刻导尿或B超进行残余尿测定，有助于评估膀胱排空功能。图2：尿流率校正曲线二、充盈期膀胱压力容积测定1. 检查目的及适应症充盈性膀胱压力容积测定用于评估受检者储尿期膀胱的功能容量、感觉功能、顺应性、稳定性等。可用于膀胱功能障碍性疾病的诊断、鉴别诊断、病因分析、治疗方法的选择以及疗效评估。对上尿路影响的评估来说，膀胱压力是重要内容。此外还可用于膀胱生理、药理、病理生理以及神经生理学研究。2. 材料、技术参数设置及操作要点1）压力的最大精度为±1cmH2O。压力、流率和容量的检测范围分别为0250cmH2O、050ml/s和01000ml。2）建议曲线显示顺序自上而下依次为Pabd，Pves，Pdet和Q，其他数据可通过曲线或数值显示。也可依操作者习惯自行设定。3）灌注介质：常用生理盐水作为灌注介质。 4）灌注液体温度：室温，约2022，也可用冰水或温水行诱发实验。5）灌注速度：膀胱灌注速度分为慢速（10-20ml/min）、中速（50 100ml/min）和快速(>100ml/min)三种。一般情况推荐采用中速灌注（5060ml/min）。神经源性膀胱患者及怀疑有低顺应性膀胱者应低速灌注。快速灌注常用于快速灌注膀胱，如诱发排尿或可能存在的逼尿肌过度活动。6）检查体位：卧位、半卧位、坐位、立位。7）膀胱测压管的选择及安置：压力传感器分为外置式和导管内嵌式两种。目前国内多数采用外置传感器，连接外置式传感器的膀胱测压管须柔韧，管壁不能有弹性，导管与导管连接时不能有明显的内径变化。常使用F6-8测压管，压力-流率测定建议采用F6测压管。如应用内置传感器，应描述导管粗细和传感器类型。8）腹压测压管的选择及安置：腹压测定多采用球囊测压管(F 5- F12)。检查前要求受检者排净粪便，对脊髓损伤等神经源性膀胱患者，由于常伴便秘，检查前一天应清洁灌肠。测压管插入直肠深度至直肠壶腹，深度约10cm，充水量为球囊容积的1020。肛门切除患者可经肠瘘口或阴道测定腹压，此类患者可增加测压管插入深度以利于客观反映腹压变化。9）测压管固定：膀胱压和腹压测压管置入后应妥善固定，以避免在排尿时脱出导致检查中断。猪尾状膀胱测压管具有内固定的作用，不再需要外固定。固定膀胱测压管不能影响排尿，腹压测压管应尽量靠近肛门边缘固定以防止滑脱。10）压力零点概念： 尿动力学中的压力零点是指周围环境的大气压，而压力参照平面为与受检者耻骨联合上缘等高的水平面。11）检查前压力调零方法：外置传感器通过一个三通管分别与测压连接导管和注射器相连（图3），测压连接导管用于连接相应的测压管，注射器用于排除测压管道内气泡。检查测压系统内无气泡及渗漏后，将测压连接导管末端与传感器置于受检者耻骨联合上缘等高水平面后调零，调零后再分别与已插入并充满液体的相对应测压管相接。此时膀胱和直肠内的压力是在大气压下的压力。导管内嵌传感器（microtip）可直接检测，无需体外调零。图3：体外调零示意图12）膀胱空虚静息压：调零后连接膀胱测压通道后，此时的Pves即为膀胱空虚静息压。该值因受检者体位不同而异。平卧位520cmH2O，坐位1540 cmH2O，站立位3050cmH2O。Pves和Pabd两个压力几乎一致，因此检查前Pdet为0cmH2O或近似0cmH2O。80%的受检者Pdet在06cmH2O。 3. 观察指标主要观察指标包括：膀胱压（Pves）、腹压值（Pabd）、逼尿肌压（Pdet）、初尿意容量（FD）、正常尿意容量（ND）、急迫尿意容量（UD）、膀胱最大容量(MCC)、顺应性（ml/H2O）。 若受检者怀疑存在逼尿肌活动过度，但检查中未发现，可采用诱发试验，如咳嗽，Valsalva动作，快速灌注等。若检查过程中发现尿道外口有漏尿现象，应予标记，记为漏尿点压力，详见后述。 4. 注意事项1）检查前，受检者应排空膀胱以保证膀胱容量的准确性。2）检查中每灌注50-100ml或1min时可嘱受检者咳嗽以确定膀胱压和腹压传导是否正常。咳嗽时膀胱压和腹压上升幅度应基本一致，如无明显反应或差异过大，表明测压系统传导不良，可能原因有：导管中存在气泡、连接处封闭不良、导管受到挤压或弯折、测压管堵塞等。3）检查中如发生明显逼尿肌不稳定收缩引起的自主排尿将会影响膀胱容量的判断。此时应减慢或暂停灌注，等待曲线恢复基线水平。如出现大量排尿，应采用慢速灌注重新检查。 4）检查中怀疑因灌注速度过快引起膀胱顺应性降低时，应暂停灌注，如膀胱压力明显降低即可确定。此时可采用慢速灌注。5）检查中由于腹压测压管的刺激，可出现直肠收缩，由于对膀胱压影响很小，可出现Pdet曲线波动，这并非Pdet活动的结果，分析时注意鉴别。腹压测压管还可能受肠道粪便阻塞或向下移位导致腹压下降，因膀胱压无明显变化，而出现逼尿肌压异常增高的贗像。 6）充盈期膀胱压力容积测定多与压力-流率联合测定，单独检查可见于对脊髓损伤所致神经源膀胱患者。 7）高位脊髓损伤、病态肥胖或其他严重疾病，检查中要注意植物神经过反射的发生，避免意外发生。三、压力流率测定 1. 检查目的及适应证同步测定排尿期逼尿肌压力和尿流率，并分析两者之间的相关性以确定尿道阻力的方法，可用于鉴别排尿功能障碍的原因，包括膀胱出口梗阻，逼尿肌收缩力状况，逼尿肌括约肌协调性。2. 材料、技术参数设置及操作要点1）材料及技术参数设置同充盈性膀胱压力容积测定，停止灌注后嘱受检者取相应体位排尿，排尿前妥善固定膀胱测压管以防止被尿流冲出。2）排尿期体位：采用受检者方便排尿的体位，男性多为坐位或立位，女性多为坐位。尽量不采用卧位检查。3. 观察指标 1）储尿期观察指标同充盈性膀胱测压。2）排尿期主要观察指标：最大尿流率（Qmax）、逼尿肌开口压力(Pdet-open)、膀胱开口压力(Pves-open)、最大尿流率时逼尿肌压力（Pdet-Qmax）、最大逼尿肌压力(Pdet-max)。3）结果判断方法：下列分析方法不适用于女性膀胱出口梗阻的判断。 （1）推荐使用ICS暂定压力-流率图（P/Q图）判断膀胱出口梗阻（图4）：该图是从A-G图演变而来，早期的A-G图将图中灰色区域归为可疑梗阻区，而ICS P/Q图则将其划入无梗阻区。其他判断标准与A-G图相同。图4：ICS暂定标准压力-流率图（2）线性被动尿道阻力关系图（Shäffer图，LinPURR）：推荐使用，见图5。该压力图数据主要基于BPH引起膀胱出口梗阻的临床资料，因此主要用于BPH引起的膀胱出口梗阻的判断。采用该图还可得出半定量的梗阻严重程度和逼尿肌收缩力，便于临床统计学分析比较。图5：LinPURR图（又称Shäfferr图）图5所示LinPURR图将梗阻程度分为七级即0VI， 0I为无梗阻，II为轻度梗阻，IIIVI随着分级增加梗阻程度逐渐加重。该图还考虑了逼尿肌收缩力的作用，从VW（很弱），W（弱减），W（弱加），N（正常减），N（正常加）和ST（强烈）共六个等级。（3）Abrams-Griffiths图（A-G图，图6）：A-G图是一种膀胱出口梗阻的定性诊断方法，利用Pdet-Qmax所在区域位置判断膀胱出口是否梗阻，目前已演变为ICS暂定标准压力流率图（图4）。如Pdet-Qmax位于可疑区可以有以下三种情况（图7）： 下降支斜率（最大尿流率时逼尿肌压力与逼尿肌开放压差值/最大尿流率）小于或等于2，而且最小排尿期逼尿肌压（Pmuo，或称最小尿流率时逼尿肌压力，有时两者有差异）小于等于40cmH2O，表示无梗阻；下降支斜率大于2，表示梗阻；无论下降支斜率如何，如Pmuo大于40cmH2O则表示梗阻。另外一个能定量判断膀胱出口梗阻的指标是AG值。AGPdetQmax2Qmax。AG数大于40，表明膀胱出口梗阻， AG数越大表示梗阻越严重；AG数在1540之间，表示可疑；AG数小于15，表示无梗阻。图6：A-G图，最重要参数为最大尿流率时逼尿肌压（PdetQmax，图中园点），根据PdetQmax所在的位置判断膀胱出口是否梗阻。图7：可疑区判断示意图4、注意事项： 1）储尿期注意事项同充盈性膀胱压力容积测定。2）应避免在逼尿肌活动过度状态下排尿，否则可能由于盆底肌肉收缩导致逼尿肌压力偏高，而非自主排尿的结果。3）受检者未排尿不一定是逼尿肌无反射，可能因心理因素或不习惯体位影响排尿。4）检查中发现带管尿流率明显低于自由尿流率，应结合病史及自由尿流率判断。5）压力-流率检查中理想的排尿量应>150ml，否则可能因尿流率过低，导致假性梗阻。6）对于阴茎回缩明显或阴囊较大的患者，要尽量使尿流能够直接进入集尿器，防止尿液外溅，影响数据采集。7）高位脊髓损伤、病态肥胖或其他严重疾病，检查中要注意植物神经过反射的发生，避免出现意外发生。四、同步括约肌肌电测定 1. 检查目的及适应证同步括约肌肌电测定用于确定受检者是否存在尿道肌肉神经支配异常，通常以肛门括约肌综合肌电活动间接反映尿道括约肌收缩活动情况。常与膀胱压力及压力-流率同步进行。 2. 材料、技术参数设置及操作要点1）常用尿动力学检查仪肌电检查敏感度设置范围为1-10000µV，可以在检查及形成报告时调整，以获得最佳图形，一般取5-50µV。 2）仪器接地电极：要求埋地铜芯线。患者接地电极要求紧密附着患者肢体。3）检测电极：分为针刺、表面电极两大类。针状电极信号收集好于表面电极，置入方法为：刺入肛门旁开1cm皮肤，深度2-3cm，但属有创性检查。表面电极简单、方便，临床上应用较多。使用方法：贴片电极贴于备皮清洗后的肛门周围，如采用肛塞电极，应用生理盐水浸湿带有腹压测压导管的肛塞电极，适当涂抹润滑胶，嘱患者深呼吸，随呼吸将其与腹压测压管一起塞入肛门约6-10cm。为防电极脱出，应将其固定于肛门周围。 3. 观察指标 分别观察在储尿期和排尿期括约肌活动情况，如储尿末期括约肌电位发放频率未见增加，波幅减小，表明括约肌收缩力减弱；而排尿期括约肌肌电不消失甚至加强，则表明逼尿肌括约肌功能失调。注意排除排尿期由于腹压增加造成的肌电活动增加赝像。4. 注意事项：1）操作熟练规范，安置位置正确。2）妥善固定，避免电极因患者活动而产生较大移动。3）检查中患者身体放松，避免紧张，咳嗽等造成括约肌收缩的情况。4）患者接地电极与皮肤应良好接触。5）避免检查环境内的交流电的影响。第三节 选用尿动力学检查一、影像尿动力学检查1. 检查目的及适应症影像尿动力学检查是指在膀胱测压（充盈期和排尿期）显示和记录尿动力学参数的同时显示和摄录X线透视或B超的下尿路动态变化图形。主要用于复杂的排尿功能障碍病因判断。如前列腺术后排尿困难及梗阻伴尿失禁、神经源性排尿功能障碍、下尿路梗阻伴肾积水、女性排尿困难、可控尿流改道术后复查。2. 材料、技术参数设置及操作要点1）材料及技术参数设置同压力流率测定。2）灌注介质：行X线尿动力学检查时推荐使用稀释的15泛影葡胺盐水（在400ml生理盐水中加入100ml 76的泛影葡胺）。3）膀胱测压管及腹压管置管技术及指标，括约肌肌电测定，充盈期膀胱测压及压力-流率测定等注意事项同压力流率测定。3. 观察指标观察指标主要包括：膀胱压、腹压、尿流率、尿道括约肌肌电图、膀胱尿道形态、有尿失禁受检者需观察ALPP、DLPP、膀胱输尿管返流情况。 充盈期应了解膀胱的稳定性，膀胱感觉，膀胱顺应性和膀胱容量。排尿期了解逼尿肌有无反射，收缩力大小和最大尿流率逼尿肌压（PdetQmax）。排尿期膀胱出口是否存在梗阻，是否存在逼尿肌括约肌协同功能失调（DSD）。同步透视影像可判断梗阻的解剖水平，但不是诊断梗阻的依据。判断有无上尿路返流。 4、注意事项1）患者一般取坐位，若想了解膀胱颈和尿道情况，则应取3045°的斜坐位。男性也可45 °斜立位，神经源性膀胱患者可采用斜卧位检查。2）本着尽量减少医生及患者受照射剂量的原则，采用关键点摄片保存影像资料。常用摄片点包括检查开始时、充盈期膀胱各感觉点、充盈期发生逼尿肌无抑制收缩时、灌注结束、开始排尿时。3）如需了解下尿路梗阻及其梗阻的解剖水平，病人体位为45°斜坐位，在最大尿流率附近进行点拍摄。4）如需了解膀胱输尿管返流与膀胱压力或顺应性的关系，病人体位为正坐位，对充盈期和排尿期进行定期透视监视，尽量在出现返流前后进行点拍摄，以准确了解出现膀胱输尿管返流时的膀胱压力及容量。5）如需了解尿失禁病因，在出现尿失禁时进行点拍摄。6）如需了解膀胱颈控尿功能，可在刚刚出现膀胱颈开放时进行点拍摄，可准确评估膀胱颈控尿的能力。7）了解尿失禁时膀胱颈或尿道膜部是否开放，在行应力性漏尿点压力测定时拍摄。8）排尿期结束后应进行点拍摄以了解残余尿量。9）如患者不能排出尿液则应在逼尿肌收缩力最大时点拍摄。10） 如患者仅依靠腹压排尿，应在腹压接近最大时点拍摄，了解腹压升高是否会造成返流等异常。11）可控尿流改道术后患者如为可控尿囊，充盈期定时开机透视观察尿囊形态变化，肠蠕动时摄片了解有无返流，了解流出道有无造影剂充盈，出现尿囊失禁时摄片了解充盈期末有无返流。原位膀胱患者充盈期定时开机透视了解尿囊变化，肠蠕动时摄片了解有无返流和后尿道控尿，排尿期摄片了解下尿路形态。12）每次曝光时间不应超过3秒，检查过程中总的摄片时间不应大于1分钟。 二、腹压漏尿点压力测定1. 检查目的及适应症腹压漏尿点压力（Abdominal Leak Point Pressures, ALPP）测定： ALPP又称为应力性漏尿点压（Stress Leak Point Pressures，SLPP），为患者进行各种增加腹腔压力的动作过程中出现尿液漏出时的膀胱腔内压（腹压与逼尿肌压的总和），其实质是测量造成漏尿所需的腹腔压力的最小值。用于评价压力性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI）患者的控尿功能，代表和定量反映尿道固有括约肌功能的完整性，并为SUI的诊断与分类提供标准。人体在立位或坐位情况下，膀胱或腹腔内有2050cmH2O的基础压，ICS推荐检测的压力值为产生漏尿时刻膀胱内压的绝对值，而非在初始膀胱压基础上增加的值。2. 材料、技术参数设置及操作要点 1）材料及技术参数设置同压力流率同步测定。2）按增加腹压的不同动作方式，ALPP测定又可分为以下两类：Valsalva漏尿点压力测定和咳嗽诱导漏尿点测定（cough-induced leak point pressures,CLPP）。3）VLPP是一种动态的激发试验，通过Valsalva动作增加腹压，模拟压力性尿失禁（SUI）发生的条件并诱发之。4）CLPP指受检者在不断咳嗽以增加腹压的过程中，出现尿液漏出时的膀胱腔内压。CLPP一般以两种形式出现：作为Valsalva动作的补充。在进行VLPP测定中，有时单靠Valsalva动作并不能获得漏尿，此时可以通过多次咳嗽来进行补充以期产生漏尿；单独作为ALPP的一种形式。5）VLPP操作方法：采用仰卧位安放腹压测压管及F6膀胱测压管，排空膀胱。妥善固定测压管后，患者改为坐位或站位，两腿稍分开以便观察尿液漏出情况。按前述方法进行体外置零。分别连接液体灌注系统、膀胱压力传感器和腹腔压力传感器。 采取中速膀胱内灌注（5070ml/min），在膀胱容量达到200ml或达到1/2膀胱功能容量时停止膀胱灌注。嘱患者做Valsalva动作，直到可见尿道口有尿液漏出。记录尿液开始漏出时刻的膀胱内压力即为VLPP。若膀胱内压大于130cmH2O尚未见尿液漏出，可嘱受检者做咳嗽动作。6）CLPP的操作方法：膀胱充盈至300ml时，嘱患者以逐渐增高的力量咳嗽直至漏尿被检出。其间共进行3组咳嗽，每组咳嗽间隔约1520秒，以3组咳嗽中出现漏尿的膀胱内压最低值以及3组咳嗽中未出现漏尿的腹压最高值的平均值为CLPP值。 3. 观察指标在正常情况下，由于尿道固有括约肌控尿功能正常，即使腹压增加也不会发生漏尿。VLPP是一个连续参数，一般认为其参考值范围为：VLPP<60cmH2O：提示尿道固有括约肌关闭功能受损；VLPP>90cmH2O：可以排除尿道固有括约肌关闭功能受损，即可以除外III型压力性尿失禁，提示压力性尿失禁与尿道过度下移有关；VLPP介于6090cmH2O之间：提示尿道括约肌关闭功能受损和尿道过度下移同时存在。若膀胱压大于150cmH2O仍未见尿液漏出，提示尿失禁有其他因素存在。4. 注意事项：1）只有在无低顺应性膀胱及不稳定膀胱时的ALPP值才与尿道括约肌关闭功能直接相关。因此，在行ALPP检查前需先排出上述可能性。2）严重的膀胱尿道脱垂、膀胱憩室、膀胱输尿管返流等可以缓冲膀胱压力，降低了检查结果的可靠性。3）患者体位对检查结果有显著的影响，推荐采取站立位，可选坐位、半卧位，可采取病史中产生漏尿症状的体位，如坐位。需要在检查结果中标注检查体位。4）建议通过视觉观测漏尿的出现，亦可以通过尿动力学仪自动漏尿事件。在以造影剂灌注膀胱时，漏尿点可以在同步影像记录中确定，结果最为准确。 5）ALPP随膀胱充盈的增加而进行性下降，因此确定检测时的膀胱容量十分重要。推荐进行ALPP测定的膀胱充盈容量应该为200300ml，或者是达到由排尿日记获得的功能膀胱容量的一半。当采用200ml的充盈体积，Valsalva动作不能诱发漏尿时，可将充盈体积增加到300ml再重复检测。6）增加腹压的速度也影响ALPP的测定，一般同一患者CLPP值高于VLPP值，原因可能为盆底的反射性收缩所致。因而虽然CLPP能达到更高的腹压值，但ALPP的检测中，首选还是采用VLPP。当VLPP不能诱发受检者漏尿时，再采取CLPP作为补充。三、逼尿肌漏尿点压力1. 检查目的及适应症逼尿肌漏尿点压力（Detrusor Leak Point Pressures， DLPP）是在无逼尿肌自主收缩及腹压增高的前提下，膀胱充盈过程中出现漏尿时的逼尿肌压力。在膀胱充盈过程中，因膀胱顺应性下降，膀胱腔内压力随着充盈量的增加超过尿道阻力时产生漏尿，此时记录的逼尿肌压力即为DLPP。主要用于评估因膀胱顺应性下降导致上尿路损害的风险。2. 材料、技术参数设置及操作要点 1）材料及技术参数设置同压力流率同步测定。 2)操作方法：采用仰卧位安放腹腔测压管及F6膀胱测压管，排空膀胱。妥善固定测压管后，受检者两腿稍分开以便观察尿液漏出情况。按前述方法进行体外置零。分别连接液体灌注系统、膀胱压力传感器和腹腔压力传感器。 采取低速膀胱内灌注（1020ml/min），检查过程中患者保持安静，避免一切用力的动作，避免一切抑制排尿的努力，也不要作排尿的努力。行持续膀胱灌注，直至出现尿液外溢，标记此时的逼尿肌压力，即为DLPP值。 3. 观察指标 主要观察指标为DLPP及相对安全容量（relative safe bladder capacity）。DLPP40cmH2O为造成上尿路损害的临界压力。在无逼尿肌自主收缩及腹压改变的前提下，灌注过程中逼尿肌压达到40cmH2O时的膀胱容量为相对安全容量。相对安全膀胱容量越小，意味着膀胱内低压状态的时间越短，上尿路扩张发生越早，扩张程度也越严重。4. 注意事项：1）在检查过程中，患者腹压无增加，同时无逼尿肌自主收缩。2）DLPP和相对安全膀胱容量对患者预后及治疗方案的选择非常重要，准确测定这组数据尤为必要。在进行膀胱充盈过程中，严格控制充盈速度和充盈介质的温度，一般需要采用接近于体温的液态介质，慢速灌注，如检查过程中发现膀胱相当稳定而且有良好的顺应性，可适当加快灌注速度以节省检查时间。行影像尿动力学检查，可以更准确地发现漏尿并记录瞬时的逼尿肌压力。3）推荐采用F6的双腔测压管，对于小儿患者，应采取更细的双腔测压管。4）存在膀胱输尿管返流及巨大膀胱憩室的患者，常可无明显的膀胱压力升高，在结果分析时应注意，可用影像尿动力学检查进行确定。且在影像尿动力学检查中发现有膀胱输尿管返流的患者，若输尿管返流出现在逼尿肌压达40cmH2O之前，则相对安全膀胱容量并非为逼尿肌压达40cmH2O时的膀胱容量，而是开始出现输尿管返流时的膀胱容量。四、尿道压力描记 1. 检查目的及适应症尿道压力描记可用于评价尿道控制尿液能力，分为静态尿道压力测定（Rest Urethral Pressure Profile, RUPP）、应力性尿道压力测定（Stress Urethral Pressure Profile, SUPP）。RUPP主要用于反映储尿期女性近端尿道和男性后尿道的尿液控制能力，可为各种近端尿道和膀胱颈梗阻的诊断及梗阻定位提供参考。如良性前列腺增生、器质性及功能性膀胱颈梗阻、逼尿肌尿道括约肌协同失调等。也可用于尿道功能的药理学神经支配、排尿生理等试验研究。SUPP则主要用于评估女性压力性尿失禁患者应力状态下尿道的尿控能力。由于测量结果变异较大，目前仅作为参考指标用于临床分析。 2. 材料、技术参数设置及操作要点1）压力单位为cmH2O，长度单位为cm。不同机型对压力轴及长度轴的刻度大小设置可能有所不同，操作者应当非常熟悉改变标准格值大小的步骤，以生成清晰的图形。压力轴的最大精度为1cmH2O。2）选择F410的测压管均可获得满意的结果，超过F10的测压管会减小尿道的扩展性而导致检测结果偏高。推荐使用距顶端5cm处有2个相对侧孔的测压管。3) 检查时测压管插入方法与常规导尿相同。插管后先排空膀胱，然后注入50ml液体，待测压管有液体流出时向外缓慢牵拉，直至无液体流出，再将测压管向膀胱内插入1cm即可。注意三通接头必须连接在与侧孔相通的管道上。4) 灌注速度在1-2 ml/min时可获得理想的尿道压力。5