临床医学概要教学资料颅脑损伤教案秋季本科生使用ppt课件.ppt

流行病学,创伤性颅脑损伤,(Traumatic brain injury,TBI),的发病率呈逐渐增高的趋势。数据统计显示，,发病率约为,58.6/10,人左右，死亡率高达,30-,50%,，残废率达,34%,。是继心脑血管疾病、,肿瘤之后的第三位死亡原因；而在青壮年，则,是第一位死亡原因，位居创伤首位，占全身各,部位创伤的,9%-21%,，临床神经医学研究,“,任重道远,”！,第一节,概,述,一、损伤方式：,1.,直接损伤：,?,加速性损伤：损伤主要发生在着力部位，即着力伤,(coup injury),。,?,减速性损伤：损伤不仅发生在着力部位，也常常发,生在着力部位的对侧，即对冲伤,(contrecoup injury),。,?,挤压性损伤：如车轮压轧伤和新生儿产伤等。,2.,间接损伤：,?,双足或臀部着地，引起颅底骨折和脑损伤。,?,外力作用于躯干，引起颅颈交界处延髓与脊髓,连接部的损伤，即挥鞭伤,(whiplash injury),。,?,胸部突然遭受挤压时，胸腔压力增高，经上腔,静脉逆行传递，使该静脉所属的上胸、肩颈、,头面部皮肤和粘膜及脑组织发生弥散点状出血,，称为创伤性窒息,(traumatic apnea),。,二、分类方法：,国际通用的方法是根据格拉斯哥昏迷计分,(Glasgow,coma scale,GCS),所做的伤情分类法。该方法是,1974,年,由英国格拉斯哥颅脑损伤研究所的,Teasdale,和,Jennet,首先提出，分别将伤员的运动、言语、睁眼反应进行,评分，再累计后得分，作为判断伤情的依据。,1315,分,-,轻型,(,一级,),，伤后昏迷时间,20,分钟；,912,分,-,中型,(,二级,),，伤后昏迷时间,20,分钟,-6,小时；,3 8,分,-,重型,(,三级,),，伤后昏迷时间,6,小时，或伤,后,24,小时内意识恶化并昏迷,6,小时。,格拉斯哥昏迷计分,(GCS),第二节,头皮损伤,(scalp injury),?,1),头皮血肿,(scalp hematoma),?,2),头皮裂伤,(scalp laceration),?,3),头皮撕脱伤,(scalp avulsion),一、头皮血肿,(scalp hematoma),：,头皮分层,:,1),皮肤,2),皮下组织,3),帽状腱膜,4),帽状腱膜下层,5),骨膜,1.,皮下血肿,(subcutaneous hematoma),：,位于皮下组织层之间，头皮的皮下组织层是血,管、神经和淋巴汇集的部位，伤后易于出血。,皮下组织层致密血肿不易扩散，周围组织肿胀,增厚，触摸中心有凹陷感，周边隆起，极易误,认为颅骨凹陷性骨折，需要,CT,或头颅,X,光片鉴,别血肿。,血肿体积小，张力高，疼痛明显，易吸收。,2.,帽状腱膜下血肿,(subgaleal hematoma),：,位于帽状腱膜与骨膜之间，可蔓延及全,头，不受颅缝的限制，触之较软，有明,显波动。较大的血肿常需穿刺抽除，同,时局部压迫包扎，经一次或几次治疗可,愈。,凡已经感染的血肿均需切开引流。,3.,骨膜下血肿,(subperiosteal hematoma),：,位于骨膜与颅骨之间，血肿边缘不跨越,颅缝。,要注意对合并颅骨骨折的骨膜下,血肿，不宜强力加压包扎，以防血液经,骨缝流入颅内，引起硬膜外血肿。,头皮血肿的比较,二、头皮裂伤,(scalp laceration),：,?,头皮裂伤多由锐器或钝器致伤。,?,由于头皮外三层结合紧密，故帽状腱膜层未,破时伤口不易裂开，只有上三层都破裂后伤,口才裂开。,?,由于皮下血管被纵向纤维所牵拉致使头皮裂,伤时血管不易收缩止血，故头皮裂伤时出血,较多，即使伤口小出血也较严重，甚至因此,发生休克。,头皮裂伤处理原则：,?,急救时可加压包扎止血。,?,尽早清创缝合。除去伤口内异物，止血，,术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤。,?,对有头皮组织缺损者行皮下松解术或转移,皮瓣等方法修复。,?,对伤后,2,3,日以上的伤口，也宜清创，部,分缝合，并加引流,。,三、头皮撕脱伤,(scalp avulsion),：,?,多因头皮受到强烈的牵扯所致，如,发辫卷入转动的机器中，使头皮部,分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下,撕脱。,?,损伤重，出血多，易发生,休克,。,头皮撕脱伤治疗：,?,无菌敷料包扎止血，,保留撕脱头皮,，止痛，,抢救休克,。,?,争取,12,小时,内清创，部分撕脱清创后皮瓣,复位缝合，对全撕脱者血管吻合后缝合头,皮或皮片再植。,?,伤口污染或植皮失败导致头皮缺损以及颅,骨裸露，每隔,1,厘米,钻孔或凿除颅骨外板，,待肉芽生长后植皮。,第三节,颅骨骨折,(skull fracture),颅骨骨折分类,?,按形态分：线形骨折、凹陷性骨折。,?,按骨折部位分：颅盖骨折、颅底骨折。,?,按与外界是否沟通：开放性、闭合性。,一、颅盖骨折,1.,线型骨折,(Linear fracture),：,靠,CT,骨窗位和,X,线摄片确诊。,注意：,脑膜外血肿、颅内积气的,发生。,2.,凹陷性骨折,(Depressed fracture),：,颅骨,全层,或仅为,内板,向颅腔凹陷，称为凹陷骨折。,确诊常有赖于,X,线摄片检查和,CT,检查。,1),粉碎性凹陷骨折：,多发于成年人，颅骨全层,深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。,2),乒乓球样骨折,(depressed“ping,-,pong”fracture),：,一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。,陷入性骨折手术指征,1),陷入深度超过,1cm,；,2),位于重要功能区；,3),骨折片刺入脑内；,4),骨折引起瘫痪、失语,等功能障碍或局限性癫,痫者，应手术治疗。,5),位于大静脉窦处的凹,陷骨折：酌情处理。,颅,底,内,面,示,意,图,二、颅底骨折,(skull base fracture),?,1.,颅前窝骨折,(fracture of anterior fossa),：,可合并脑脊液鼻漏,(CSF rhinorrhea),。,?,2.,颅中窝骨折,(fracture of middle fossa),：,可合并脑脊液鼻漏,(CSF rhinorrhea),及,脑脊液耳漏,(CSF otorrhea),。,?,3.,颅后窝骨折,(fracture of posterior fossa),:,颅底骨折的机理,(mechanism of basilar fractures),1.,大多数由颅盖骨折线,延伸至颅底所致。,2.,颅底骨折,X,线检查价值,小,60,为阴性。,3.,临床表现,:,表现为相应,部位的软组织损伤,;,相应,部位的脑脊液漏,;,相应部,位的颅神经损伤。,颅底骨折临床表现,Battle,征,颅底骨折的诊断,特点,：,1),靠临床表现确诊；,2),合并脑脊液漏,(CSF leak),时须防止颅,内感染；,3),超过,1,个月,漏未止者，须手修补；压,迫视神经者，,12,小时内,要实施视神,经减压术；,颅底骨折治疗,1),颅底骨折本身无需特殊处理，注意观察有无合并,颅内血肿、脑损伤、颅神经损伤以及脑脊液漏，,应用抗生素预防和控制颅内感染。,2),脑脊液漏者，局部消毒，,不可填塞或冲洗，,禁止,用力咳嗽，擤鼻。,3),脑脊液漏持续,1,个月,以上，宜手术修补,。,4),骨折片压迫视神经，应,12,小时内,行视神经减压术。,5),严重鼻出血可导致休克或窒息而致死，立即气管,插管保证呼吸道通畅，鼻腔填塞止血，,纠正休克,。,第四节,脑损伤,(brain injury),开放性脑损伤,（,open brain injury,）,闭合性脑损伤,（,closed brain injury,）,大,脑,底,面,示,意,图,脑损伤,(brain injury),一、闭合性脑损伤,(Closed craniocerebral injury),由头部接触较钝的物体或间接,暴力所致，不伴有头皮或颅骨损伤，,或虽有头皮、颅骨损伤，,但脑膜完,整，无脑脊液漏。,闭合性颅脑损伤机制,两种作用力：,1,）,接触力：,物体与头部直接碰撞，由于冲,击，颅骨急速内凹和弹回而致的脑损伤。,2,）,惯性力：,来源于受伤瞬间头部减速或加,速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞,或与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯而,致的脑损伤。,两个概念,冲击伤,(impact lesion),：,受力侧的脑损伤。,对冲伤,(contre-coup lesion),：,冲击伤对侧的脑损伤。,二、,脑损伤,(brain injury),?,（,1,）原发性脑损伤,(primary brain injury),：,?,1,）脑震荡,(cerebral concussion),?,2,）脑挫裂伤,(cerebral contusion),?,3,）弥散性轴索损伤,(diffused axonal injury),?,4,）脑干脑损伤,(brain stem injury),?,5,）下丘脑损伤,(hypothalamus injury),?,（,2,）继发性脑损伤,(secondary brain injury),：,?,颅内血肿,(intracranial hematoma),?,脑水肿,(brain edema),鉴别要点,?,原发性脑损伤,(primary brain injury),：,指暴力作用于,头部时,立即发生,的脑损伤。如有症状和体征，伤时,立即出现，并且,不再继续加重,。,?,继发性脑损伤,(secondary brain injury),：,指受伤,一定,时间后,出现的脑受损病变。特点：同样的症状和,体征，不在受伤当时出现，而是在伤后一段时间出,现且进行性加重；,或受伤当时出现的症状和体征，,在伤后呈,进行性加重,趋势。,?,脑震荡,(cerebral concussion),1,）意识障碍,30,分钟。,2,）头痛、头晕、恶心、,呕吐。,3,）可有“逆行性遗,忘”,(retrograde,amnesia),。,4,）神经系统检查,(-),。,5,）脑膜刺激征,(-),，腰,穿脑脊液无红细胞。,6,）头颅,CT,检查,(-),。,脑,挫,裂,伤,(cerebral contusion and laceration),1,）意识障碍,30,分钟。,2,）头痛、头昏、恶心、,呕吐。,3,）可有颅神经废损体,征。,4,）脑膜刺激征（,+,），,腰穿脑脊液呈血性。,5,）,CT,和,/,或,MRI,检查,示脑水肿、脑出血。,弥散性轴索损伤,(diffuse axonal injury,DAI),1),伤后持续昏迷，若累及脑干，瞳孔多变。,2),四肢肌张力高，痛刺激呈伸直反应。,3)CT,和,/,或,MRI,检查示：大脑皮质与髓质,交界处、胼胝体、脑干、内囊或三脑室,周围多个点状或小片状出血灶，可有脑,室出血和脑肿胀。,脑干脑损伤,(brain stem injury),1),伤后立即深度持续昏,迷，时间较长。,2),瞳孔大小多变，对光,反射弱或消失。,3),四肢肌张力高，病理,反射阳性，去脑强直。,4)MRI,检查示：脑干点,片状水肿和出血灶。,下丘脑损伤,(hypothalamus injury),1),嗜睡，循环呼吸紊乱。,2),高热，尿崩症,(diabetes insipidus),。,3),高血糖，应急性溃疡，消化道出血,或穿孔、急性肺水肿、顽固性呃逆、,腹胀和呕吐。,4)MRI,检查示：三脑室附近，丘脑下,部斑点状出血、水肿。,继发性脑损伤,(secondary brain injury),本节讨论外伤性颅内血肿，其产生机理是颅伤骨,折时硬脑膜动脉,(,常见脑膜中动脉及其分支,),或静,脉窦撕破出血或板障出血所致硬脑膜外血肿；脑,伤时皮层动静脉破裂或桥静脉损伤可致硬脑膜下,血肿，皮层或脑内动静脉破裂，或者室管膜下静,脉破裂均可致脑内、脑室内血肿。按引起症状所,需时间，可分三型：急性、亚急性、慢性。,第五节,颅内血肿,(intracranial hematoma),（,1,）硬膜外血肿,(epidural hematoma),（,2,）硬膜下血肿,(subdural hematoma),1),急性硬膜下血肿,(acute):,72h,2),亚急性硬膜下血肿,(subacute):,3d-3W,3),慢性硬膜下血肿,(chronic):,3W,（,3,）脑内血肿,(intracerebral hematoma),硬膜外血肿,(epidural hematoma),?,形成机理：,多发生在头部直接损伤部位,颅骨骨折或颅,骨变形,血管破裂,(,血液来源：硬脑膜血管、,颅骨板障静脉、导静脉。以,脑膜中动脉破裂,最常见,),，出血形成血肿，血肿位于颅骨与硬,膜之间,。,?,绝大多数是急性型。,硬膜外血肿,(epidural hematoma),1),意识障碍：,中间清醒,期,(lucid interval),：,昏迷,清醒,再昏迷。,2),瞳孔改变：,3),颅内压增高表现：,4),神经受损体征：,5)CT,检查示：着力点或,骨折线附近内板下,“,双凸,镜形,”,或,“,弓形,”,高密度,影。,中间清醒期,(lucid interval),或意识好转期：,受伤时曾有短暂意识障碍，意识好转后，因,颅内出血使颅内压迅速上升，出现急性颅内,压增高又逐渐转入昏迷。两次昏迷之间的时,间称为,“,中间清醒期,”,或,“,意识好转期,”,，其短,者为,2,3,小时或更短，大多为,6,12,小时或,稍长，,24,小时或更长者则少见。,中间清醒期,短，表明血肿形成迅速，反之则缓慢。,硬脑膜外血肿的治疗,?,硬脑膜外血肿量多，紧急手术清除血肿,(,占大多数,),。,?,硬脑膜外血肿量少，可保守治疗，但要,密切观察病情变化。,硬脑膜下血肿,(Subdural hematomas),出血积聚于硬膜与蛛网膜之间，血液来,源于脑挫裂伤引起皮层动脉或静脉、桥,静脉破裂，脑内血肿破入。,?,急性硬脑膜下血肿。,?,亚急性硬脑膜下血肿。,?,慢性硬脑膜下血肿,。,急性硬膜下血肿,(acute subdural hematoma),1),意识障碍：多表现为进行性,加重。,2),颅内压增高表现，可致脑疝。,3),神经受损体征，脑膜刺激征,(,),。,4)CT,检查示：着力点附近或,对冲侧,“新月形”,高密度影，,常伴蛛网膜下腔出血,(subarachnoid hemorrhage),。,5)MRI,检查示部位同,CT,所示，,但,T1,呈低信号，,T2,呈高信号。,治疗：,(1),紧急手术清除血肿，做到减压彻底、,止血彻底、清创彻底。,脑挫裂伤重,者应去除骨瓣作减压,。,(2),其他治疗参见脑挫裂伤的治疗。,亚急性硬脑膜下血肿,(Subacute subdural hematoma),1,、临床表现：脑挫裂伤的症状基础上，因,发生硬脑膜下血肿而继发加重。与急性硬脑,膜下血肿不同之处在于损伤较轻或出血较慢，,因此症状相对较轻，出现也较晚。,2,、治疗：,参见脑挫裂伤的治疗，血肿较大者手术治疗。,慢性硬膜下血肿,(chronic subdural hematoma),仅有轻微头部外伤或没有外,伤史，有的病人本身尚患有,血管性或出血性疾病。,1),小儿、老人多见，且多,无,明确外伤史。,2),小儿表现为嗜睡、抽搐、,前囟突出；老人则以痴呆、,精神异常和神经受损征多见。,3)CT,示：“新月性”,低或,等密度影,。,4)MRI,示：“新月型”,T1,、,T2,均呈高信号影，脑室受压，,中线移位。,治疗：,钻孔冲洗引流术。,脑内、脑室内血肿,(intracerebral/intraventricular hematoma),头伤后临床表现同急性硬,膜下血肿，但脑室内血肿,可并脑积水而引起急性颅,内压增高，意识障碍加重，,并有高热。,1),伤后意识障碍进行性加,重。,2),颅内压增高表现，神经,受损体征，可致脑疝。,3)CT,示：着力点附近或对,冲侧脑内高密度影。,第六节,开放性脑损伤,(Open brain injury),1),非火器所致开放性脑损伤。,2),火器所致开放性脑损伤。,一、非火器性开放性脑损伤,1.,多由锐器或钝器直接造成，皆伴有头,皮裂伤、颅骨骨折和,硬脑膜破裂,(dural,laceration),，有脑脊液漏,(CSF leak),；,特点：有创口、可存在失血性休克、易,出现感染，需清创、修复硬脑膜使之成,为闭合性脑损伤。,2.,临床表现,1),意识障碍：钝器伤多表现为,进行性加重。,2),生命体征改变。,3),脑局灶症状。,4),脑脊液、脑组织外溢。,5),脑部,X-Ray,正侧位片。,6)CT,检查精确定位。,开放性脑损伤的处理原则,?,原则上须尽早清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤。,?,应争取在伤后,6-8h,以内进行清创术。,?,在应用抗生素的前提下，,72h,内尚可进行清创缝合。,?,彻底清除碎骨片、头发等异物，碎骨片最易引起颅,内感染而形成外伤性脑脓肿，故必须彻底清除。,?,位置较深或分散存在的金属异物可暂不取出。,?,硬脑膜外可放置引流。,二、火器性颅脑损伤,(missile craniocerebral injury),分类：,1.,头皮软组织伤。,2.,非穿透伤。,3.,穿透伤：,1),盲管伤；,2),贯通伤；,3),切线伤。,脑损伤的处理,一、病情观察,1,）,意识状态：清醒、模糊、浅昏迷、,中昏迷,和深昏迷五个阶段。,2,）瞳孔变化：大小、形状及对光反射。,3,）神经受损体征：偏瘫等局灶体征。,4,）生命体征变化：,BP,、,P,、,R,的改变呈“二慢,一高”的,Cushing,氏改变,。,5,）动态,CT,检查：视上述情况随时,CT,检查。,6,）颅内压监测。,7,）脑诱发电位。,二、脑损伤的伤情分级与急诊处理要求,?,轻型,(,级,),：单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷,20,分钟，轻度头痛、头晕，,NS(-),。,观察意识、瞳孔、生,命征及体征变化,24,小时。对症处理，必要时,CT,检查。,?,中型,(,级,),：指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无,颅骨骨折及,SAH,，昏迷,6H,，,NS(,),。,住院观察治疗，,CT,检察检查，有手术指征者尽早手术，余同上。,?,重型,(,级,),：指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干,损伤或颅内血肿，昏迷,6H,，,NS(,),。,住院重症监护，,保持呼吸道通畅，有脑疝时立即手术减压。,三、昏迷病人的护理与治疗,1,）保证呼吸道通畅：吸痰，气管插管或气管切开。,2,）头位与体位：头部升高,15,。,3,）营养：加强支持疗法。,4,）尿潴留：留置尿管接尿袋，膀胱造瘘术。,5,）促苏醒：胞二磷胆碱、纳洛酮及能量合剂等。,四、脑水肿的治疗与对症处理,1.,脑水肿的治疗：,1),脱水疗法：,20%,甘露醇、速尿,(,呋塞米,),、,白蛋白等。,2),激素疗法：地塞米松、甲基强的松等。,3),过度换气：须气管插管，用呼吸机控制。,4),亚低温、巴比妥疗法。,2.,对症处理：,1),高热：物理降温。,2),躁动：查清原因，适当镇静。,3),蛛网膜下腔出血：,注意腰穿放液的适应症。,4),外伤性癫痫,(traumatic epilepsy),：苯妥英钠、丙戊酸钠、,安定、,硫喷妥钠等。建议服药,1-2,年，逐渐减量至停药。,5),消化道出血：洛赛克、雷尼替丁、甲氰咪胍等,6),尿崩：垂体后叶素、尿崩停等。,7),急性神经源性肺水肿,(acute neurogenic pulmonary edema),：,气管切开、呼吸机辅助呼吸,(,呼气终末正压换气,),、速尿、,地米、西地兰及,50%GS,等。,五、手术治疗,1.,开放性脑损伤：,原则上尽早清创缝合转为闭,合性,争取在,6H,之内完成，时限不,超过,72,小时。,2.,闭合性脑损伤：,颅内血肿的手术指征：,1,）意识障碍逐渐加深；,2,）颅内压,273mmH,2,O,并进行性升高；,3,）局灶性脑损害体征；,4,）血肿量：,幕上,40ml,，颞区血肿量,20ml,，幕下,10ml,；中线结构移位,1cm,，脑室或脑池受压明显。,5,）非手术治疗过程中病情恶化者；,重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征：,?,1,）意识障碍进行性加重或已有一侧,瞳孔散大的脑疝表现；,?,2,）中线结构明显移位，脑室或脑池,受压；,?,3,）在脱水等治疗过程中病情恶化者；,手,术,方,式,?,开颅血肿清除术,?,去骨瓣减压术,?,钻孔探查术,?,脑室引流术,?,钻孔引流术,思考题,?,1.,试述脑震荡与脑挫裂伤有何异同？,?,2.,何谓中间清醒期？有何临床意义？,?,3.,凹陷性骨折的手术指征是什么？,?,4.,颅内血肿的手术指征是什么？,谢谢！,Thank you!,