下消化道内镜诊断课件.ppt

1,下消化道内镜诊断,2,我和世界之间是墙，墙和我之间是灯，灯和我之间是书，书和我之间是 隔膜！,3,下消化道内镜诊断,空肠和回肠大肠炎性肠病息肉肿瘤其他,4,Meckel憩室,5,Meckel憩室,Meckel憩室是真性憩室发生率为2 3%位于小肠的对系膜侧一般位于距回盲瓣100 cm以内约半数具有异位胃粘膜可发生溃疡、出血,6,克罗恩病,7,克罗恩病,克罗恩病可累及全消化道根据所累及的范围，可分为小肠型（30%40%）、小肠及结肠型（40%55%）、结肠型（15%25%）累及小肠者，回盲部受侵犯的达90%以上按照临床表现的特点，又可分为梗阻型和成瘘型内镜下可见跳跃性病变、裂隙样溃疡、狭窄等内镜下粘膜活检往往不能得到充分的病理诊断依据，但有时可发现肉芽肿等病变。,8,Peutz-Jeghers综合征,9,Peutz-Jeghers综合征,少见的常染色体显性遗传性疾病，STK11是PJS的易感基因PJS主要表现为胃肠道多发性息肉，可见于从胃到直肠的任何部位，尤其好发于小肠同时有皮肤、粘膜色素沉着，体检时可见到特征性的皮肤或粘膜黑斑，常分布于唇部、口腔粘膜、手指或脚趾、手掌或足底内镜下可见散在、多发息肉，常较大并分叶，多有蒂病理为错构瘤性息肉，其中有平滑肌成分从粘膜肌层如树枝状分枝长入息肉内发生胃肠道及卵巢、乳腺、胰腺等部位恶性肿瘤的危险增大，除进行内镜随诊外，尚需注意相应的其他检查。,10,胃肠道间质瘤,11,小肠腺癌,12,下消化道内镜诊断,空肠和回肠大肠炎性肠病息肉肿瘤其他,13,溃疡性结肠炎,14,溃疡性结肠炎,15,溃疡性结肠炎,16,结肠克罗恩病,17,结肠克罗恩病,克罗恩病中，局限于结肠的约占1/4一般地，结肠克罗恩病不累及直肠，病变之间粘膜正常（跳跃性病变）、溃疡呈裂隙样、粘膜可呈铺路石样10 15%的病例在诊断为克罗恩病后的一年内被重新诊断为溃疡性结肠炎对于不能确定诊断的局限于结肠的炎性肠病可考虑未定型结肠炎（indeterminate colitis）的诊断，但该诊断不宜滥用。,18,孤立性直肠溃疡综合征,19,孤立性直肠溃疡综合征,该症罕见，主要见于中青年内镜下可见直肠内单个边界清楚的大溃疡，或多发溃疡，或息肉样病变，或局部平坦充血一般位于直肠前壁，距肛门6 10 cm其病理特点为固有层纤维肌性闭塞。,20,胃肠道结核,21,胃肠道结核,胃肠道结核一般是结核病多系统累及的一部分在没有有效的抗结核治疗的年代，70%的进展期肺结核患者伴有胃肠道结核目前，胃肠道结核只占结核病的1%内镜下，多累及回盲部，可见充血、水肿、溃疡、肿物等表现，需与克罗恩病和结肠癌相鉴别确诊依赖活检病理发现抗酸杆菌。,22,下消化道内镜诊断,空肠和回肠大肠炎性肠病息肉肿瘤其他,23,息肉的概念,息肉（polyp）一词可泛指粘膜表面的隆起，包括粘膜息肉和粘膜下（息肉样隆起）病变粘膜息肉又可分为肿瘤性息肉（包括腺瘤或癌）和非肿瘤性息肉一般地，息肉是指粘膜息肉，其中不包括肉眼即可诊断为恶性肿瘤的肿瘤性息肉。,24,结肠息肉的内镜下形态,25,侧方发育型肿瘤（LST）,26,腺瘤性息肉,27,腺瘤性息肉,腺瘤性息肉可分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤和锯齿状腺瘤管状腺瘤多颜色较深，表面光滑绒毛状腺瘤约占腺瘤的5%，常见于老年人，多比较大、无蒂，表面粗糙、呈菜花样或分叶状，通常质地较脆管状绒毛状腺瘤含有管状腺瘤和至少25%的绒毛状腺瘤，其临床表现介于两者之间锯齿状腺瘤仅占大肠息肉的不足1%，发生高度不典型增生的比率却高达40%，其结构类似增生性息肉，但混有腺瘤或腺体增生的表现。,28,非肿瘤性息肉,29,非肿瘤性息肉,非肿瘤息肉包括增生性息肉、炎性息肉和错构瘤性息肉等增生性息肉的发生率仅次于腺瘤性息肉，多小于5 mm、无蒂，颜色较淡，多位于直肠和乙状结肠。增生性息肉不是癌前病变炎性息肉见于溃疡性结肠炎、克罗恩病、缺血性结肠炎、血吸虫病等结肠粘膜的重度炎性疾病如果息肉由残存的岛样结肠上皮构成，则常被称为假息肉（pseudopolyps）错构瘤性息肉包括Peutz-Jeghers息肉和幼年性息肉等。,30,结肠息肉的放大色素内镜诊断,31,家族性腺瘤性息肉病,32,家族性腺瘤性息肉病,FAP为常染色体显性遗传疾病，患者染色体5q21-q22上的APC基因发生了突变临床上，结肠内如有超过100枚腺瘤性息肉，或者数量较少的息肉、但具有FAP的家族史，即可诊为本症内镜下，可见息肉分布于全结肠，有的密集如地毯样，有的呈散在分布。90以上的息肉直径小于5 mm，大于10 mm者不到1%病理多呈管状腺瘤往往伴有胃、十二指肠和系膜小肠息肉，并有骨瘤等肠外表现诊断明确后应注意监测病情的发展，争取适时进行外科手术治疗。,33,Peutz-Jeghers综合征,34,Peutz-Jeghers综合征,PJS比FAP略为少见胃肠道多发性息肉是PJS的主要表现之一，约半数患者存在结直肠息肉息肉数量一般从1到40个不等，大小不一较大的息肉有蒂，而较小的息肉无蒂,35,幼年性息肉,36,幼年性息肉,由于这种息肉的腺管呈囊性扩张，充满粘液，故亦称潴留性息肉，也是一种错构瘤性息肉，但与Peutz-Jeghers综合征不同，它没有粘膜肌层的树枝状增生其发病在4岁及18 22岁呈现两个高峰儿童的消化道息肉中，90%以上为幼年性息肉内镜下，幼年性息肉呈紫红色的球形息肉，不分叶，表面常有糜烂或附着白苔，多有蒂幼年性息肉可自行脱落，内镜下切除后一般不会复发,37,下消化道内镜诊断,空肠和回肠大肠炎性肠病息肉肿瘤其他,38,大肠癌,39,大肠癌,盲肠和升结肠的大肠癌一般较大，伴有坏死在左半结肠和直肠，大肠癌常环行蔓延，造成肠腔狭窄，肿瘤也可发生溃疡由于大肠癌同时多发的情况较多，即使发现了一处病变，也应争取完成全结肠镜检查,40,直肠癌,41,类癌,42,类癌,95%的胃肠道类癌位于阑尾、直肠和小肠，多为低度恶性，多呈局限性浸润生长，转移较少类癌在大肠恶性肿瘤中占1.0左右。直肠类癌需依靠内镜医师的识别和活检而发现内镜下，可见黄灰色的无蒂息肉样隆起或粘膜下肿物，质硬，表面光滑，边界清楚，多数直径小于1 cm，多发生于距肛门4 13 cm的直肠内，罕有多发者对其进行内镜下粘膜切除或深部活检，可取得病理诊断直径小于1 cm者经内镜下粘膜切除治疗可以痊愈，1 2 cm者治疗后应当密切随诊，大于2 cm者应争取外科手术局部切除,43,脂肪瘤,44,脂肪瘤,脂肪瘤可发生于全消化道，而以大肠较多见，且多位于右侧结肠和回盲瓣上通常位于粘膜下，少数（约20%）位于浆膜下内镜下可见粘膜下球形隆起，常大于2cm，表面粘膜多完整，光滑，颜色可发黄肿物质软，以关闭的活检钳触压后可出现凹痕（软垫征）反复于一处深挖活检可露出黄色的脂肪组织（脂肪裸出征）恶变者罕见。无肠梗阻等并发症者一般无需特殊治疗,45,下消化道内镜诊断,空肠和回肠大肠炎性肠病息肉肿瘤其他,46,结肠憩室,47,结肠憩室,典型的结肠憩室是假憩室，憩室的粘膜和粘膜下层从固有肌层中间向肠外疝出，憩室本身的肌层缺如，仅外被浆膜在西方国家，憩室多位于乙状结肠，患病率约为10而国人中则多见于左半结肠，发病率较低,48,结肠鞭虫病,49,结肠鞭虫病,鞭虫成虫多寄生于人的盲肠和阑尾，为体长3 5 cm的白色线虫，虫体形似马鞭，前3/5细长，后2/5较粗，呈蛇形蠕动，头端可钻入肠壁内鞭虫病多见于儿童，亦可见于卫生条件较差的成人，有时可引起贫血等症,50,缺血性结肠炎,51,缺血性结肠炎,缺血性结肠炎是胃肠道中最常见的缺血性病变，多见于老年人，好发于左半结肠，特别是脾曲和直肠乙状结肠交界，直肠一般不会受累发病72小时以内的急性期中，受累肠段常水肿、出血、质脆发病72小时至7天的亚急性期中，可形成纵行或匍行浅溃疡发病后2周至3个月的慢性期内，结肠镜检查可完全正常，或呈轻度慢性炎症改变，少数病例肠腔狭窄因此，重复检查结肠镜发现病变的序贯变化时，诊断的把握度更大当怀疑缺血性结肠炎而进行结肠镜检查时，应格外谨慎，减少注气，以避免穿孔,52,放射性肠炎,53,放射性肠炎,本症一般发生于直肠癌、宫颈癌等疾病放射治疗后3个月至1年慢性改变亦可发生在放疗10年之后最多见的是由于盆腔放疗导致的放射性直肠炎内镜表现依据病变的轻重而不同。Sherman按病变的严重程度将粘膜炎症分为4级：1级，粘膜充血，血管扩张，粘膜质脆、自发或接触出血，可伴糜烂；2级，在上述病变基础上形成溃疡，溃疡一般为圆形或不规则形，底覆灰白苔，边缘平坦；3级，除有1、2级改变外，同时伴肠腔狭窄；4级，除有1、2级病变外，有瘘管形成或发生穿孔。,54,血管发育不良,55,血管发育不良,血管发育不良是急、慢性消化道出血、特别是下消化道出血的重要原因之一结肠血管发育不良好发于右半结肠、特别是盲肠，常为多发，可伴有上消化道血管发育不良病变属于动静脉畸形，位于粘膜层和粘膜下层，由扩张、迂曲的薄壁血管构成，早期只累及小静脉，后期可累及毛细血管及小动脉典型的血管发育不良呈边界清楚、直径2 8 mm的鲜红色斑，表面可见血管丛的网状纹理，有时可见到与之相连的小动脉或小静脉。红斑周围常可见色淡的晕圈，可能是由于病变窃血所致对于不出血的病变，一般无需活检，以防出血；如需活检，应使用热活检钳，但由于该病变的特征性病理表现位于粘膜下，表浅的活检常不能提供诊断的证据,56,血管瘤,57,血管瘤,胃肠道的血管瘤可分为海绵状血管瘤（含有扩张、薄壁的较大血管）、毛细血管瘤（含有紧密排列的薄壁的毛细血管）和混合型血管瘤。海绵状血管瘤占半数以上,58,结肠血管瘤病,59,结肠血管瘤病,多发性结肠血管瘤罕见，多为累及多系统的综合征的胃肠道表现如伴有应典型的皮损，应考虑蓝色橡皮大疱痣综合征（blue rubber bleb nevus syndrome）的诊断如伴有骨和软组织肥厚等症，应考虑Klippel-Trenaunay综合征的诊断如伴有其他脏器的多发性血管瘤，应考虑播散性血管瘤病（disseminated hemangiomatosis）的诊断如伴有口腔或生殖器的静脉扩张，应考虑肠静脉扩张症（intestinal phlebectasias）的诊断,60,门脉高压性大肠病,61,门脉高压性大肠病,PHC继发于门静脉高压症，表现为结肠血管扩张的病变肝硬化、门脉高压症时，结肠血流量可增加40%60%PHC可无特异性症状，一旦血管破裂则引起下消化道出血内镜下呈现多发的形似树枝状的扩张血管或类似肝硬化病人皮肤表面的蜘蛛痣样血管改变等表现。,62,结肠黑变病,63,结肠黑变病,结肠黑变病是以肠粘膜色素沉着为特征的非炎症性疾病，在结肠固有膜内含有脂褐素物质患者多有便秘、服用含蒽醌的泻药的病史结肠镜检查时，依据粘膜色素沉着的深浅不同，可分为三度:度：肠粘膜色素沉着颜色为浅褐色，隐约可见血管纹理；度：肠粘膜色素沉着颜色为暗褐色，不易见到血管纹理；度：肠粘膜色素沉着颜色为深褐色，见不到血管纹理。,64,肠气囊肿症,65,肠气囊肿症,肠气囊肿可位于粘膜下或浆膜下内镜下可见单个或丛集的多个半球形隆起，表面粘膜光滑，可呈半透明，直径数毫米至数厘米不等活检钳触压时，隆起物柔软，可压缩，活检钳夹破囊壁时可见气泡冒出，随之隆起物塌陷囊肿的内容物如果不是气体，而是液体，则可能是肠源性囊肿。,66,