一例主动脉夹层患者的病例分析课件.ppt
一例主动脉夹层患者的病例分析,目录,疾病简介 病例分析 小结,主动脉夹层,定义：指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤，现多改称为主动脉夹层血肿或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。,常见病因：）50-80%为高血压病人，常于40岁以后发病，多发生于远端；）结缔组织遗传性缺陷导致主动脉中层囊性退变，如马方综合征（近端夹层）及Ehlers-Danlos综合征；）某些先天性心脏病：如主动脉缩窄、二页式主动脉瓣、主动脉发育不全等；）炎症：如梅毒性主动脉炎、巨细胞性主动脉炎、肉芽肿性血管炎等；）胸部损伤、介入性检查和治疗时插管损伤等。6）少见病因：Noonan综合征、Turner综合征、主动脉缩窄、二叶式主动脉瓣畸形、主动脉发育不全、粥样斑块破裂、外伤、导管并发症等。,突发剧烈疼痛 发病开始最常见的症状，可见于90以上的患者，并具有以下特点:疼痛强度比其部位更具有特征性。疼痛从一开始即极为剧烈，难以忍受；疼痛性质呈搏动样、撕裂样、刀割样，并常伴有血管迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等。疼痛部位有助于提示分离起始部位。前胸部剧烈疼痛，多发生于近端夹层，而肩胛间区最剧烈的疼痛更多见于起始远端的夹层，颈部、咽部、额或牙齿疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部。疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大。疼痛可由起始处沿着分离的路径和方向走行，引起头颈、腹部、腰部或下肢疼痛。疼痛常为持续性。有的患者疼痛自发生后一直持续到死亡，止痛剂如吗啡等难以缓解，少数无疼痛的患者多因发病早期出现晕厥或昏迷而掩盖了疼痛症状。,临床表现,临床表现,血压 患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或反而升高。低血压多数是心脏压塞或急性重度主动脉瓣关闭不全所致。两侧肢体血压及脉搏明显不对称，常高度提示本病。,临床表现,其他系统的损害 由于夹层血肿的扩展可压迫邻近组织或波及主动脉大分支，从而出现不同的症状与体征，致使临床表现错综复杂，应引起高度重视。1 心血管系统 最常见的是以下三方面：（1）主动脉瓣关闭不全和心力衰竭（2）心肌梗死（3）心脏压塞 2 其他 包括神经、呼吸、消化及泌尿系统均可受累,药物治疗,一、是降低血压至患者能耐受的最低水平,降低左室射血速度（dp/dt）使主动脉壁压力尽可能低 二、是抑制心脏左室收缩,使搏动性张力下降。,主要目标,据认为dp/dt是作用于主动脉壁形成主动脉夹层并使其扩张的重要因素,药物治疗,常用的药物有受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力的药物抗高血压作用的药物镇静止痛剂(吗啡、哌替啶等)通便剂对症、支持治疗,病情简介,Title in here,患者信息,病例特点：,男，34岁，于2013年06月24日，因“发作性胸痛一天”入院,患者于6月23日下午16点无明显诱因突发胸部疼痛，较剧烈，无放散痛，无出汗，恶心及呕吐，症状持续不缓解，就诊当地医院，查大动脉增强CT考虑为降主动脉夹层，急就诊我院急诊科，为行主动脉腔内隔绝术收入我科。,病情简介,既往史：,高血压病10余年,入院心电图示：窦性心律，大致正常心电图；急查心肌酶正常；我院主动脉增强CT示：主动脉夹层（Stanford B型）。,辅助检查：,入院诊断：,1.降主动脉夹层（Stanford B型）2.高血压病3级 极高危,病理分型,DeBakey 分型（1965 Baylor Uni.),型内膜破裂于升主动脉，扩展至主动脉弓或其远端型内膜破裂于升主动脉，范围局限于升主动脉型内膜破裂于左锁骨下动脉远端，沿主动脉向远端扩展，向下未累及腹主动脉者称为IIIA，累及腹主动脉者称IIIB。,主动脉夹层的分型,Stanford分型（Daily 1970）,A型内膜破裂于升主动脉，所有累及升主动脉的夹层B型内膜破裂于左锁骨下动脉远端降主动脉，不累及升主动脉的夹层,主动脉夹层的分型,初始药物治疗方案,Title in here,Title in here,主动脉夹层的治疗,收缩压降至100-120mmHg,血压,心率,心率60-80次/分,治疗原则：降低左室射血分数和降低收缩压。,降压药物的分析,硝苯地平控释片福辛普利钠片美托洛尔片硝普钠粉针,作用原理：一种速效短时作用的血管扩张药，可直接扩张动静脉平滑肌，降低周围血管阻力，使心脏前、后负荷均减低。药代动力学：给药后立即起作用并达到作用高峰静滴停止后维持1-10min。,监护：,1.对光敏感，溶液稳定性差，滴注溶液应新鲜配制并注意避光。2.溶液的保存不应超过24h。3.药液有局部刺激性，应谨防外渗，尽量中心静脉给药4.使用过程中，注意监测血压。,噻嗪类利尿剂通过抑制肾皮质稀释段对钠的重吸收发挥作用，增加尿钠和尿氯的排出，并在较少程度上增加钾和镁的排出，从而增加尿量，并产生抗高血压作用。,吲达帕胺缓释片1.5mg，1/日（25日）,注意：,1.其用量为每日1片，加大剂量不能提高其抗高血压疗效，只能增加利尿作用。2.治疗前后监测血钾和血钠。,-受体阻滞剂,由微囊化的颗粒组成，每个颗粒作为独立的储库单位，颗粒外包裹着聚合物薄膜控制药物恒速释放约20h。,100mg酒石酸美托洛尔=95mg琥珀酸美托洛尔50mg酒石酸美托洛尔=47.5mg琥珀酸美托洛尔,-受体阻滞剂,美托洛尔片 25mg 口服 2/日,艾司洛尔注射液 0.5g 静脉注射 8ml/h,特点：,分布半衰期约2min；消除半衰期约9min静脉注射停止后10-20min作用基本消失。,高浓度给药时会造成严重的静脉反应，应尽量经大静脉给药,注意：,小结,1.主动脉夹层的治疗。2.-受体阻滞剂的比较。3.学习硝普钠、吲达帕胺、艾司洛尔的作用及注意事项。,谢 谢 聆 听,
