一例肠梗阻病例分析课件.pptx
一例肠梗阻病例分析,疾病简介,病例分析,小结,小结,1,2,3,Contents,疾病简介,部分或全部的肠内容物不能正常流动并顺利通过肠道。是常见的急腹症之一 90%发生于小肠严重的绞窄性肠梗阻 死亡率10%,分类,按发生的基本原因机械性肠梗阻动力性肠梗阻血运性肠梗阻按肠壁有无血运障碍单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻按梗阻的程度完全性肠梗阻不完全性肠梗阻,按梗阻的部位高位肠梗阻低位肠梗阻按梗阻发生的快慢急性肠梗阻慢性肠梗阻,病因,粪石,肿瘤,嵌顿,粘连,肠套叠,扭转,病理生理变化,肠蠕动改变肠内积气、积液增多肠腔内压力不断增加肠壁血运障碍,体液丧失感染和中毒休克呼吸循环功能障碍,局部,全身,临床表现,阵发性绞痛“气块”窜动 持续性腹痛有阵发性加剧 警惕绞窄性肠梗阻 持续性胀痛 麻痹性肠梗阻,痛,初期为反射性呕吐，以后为肠内容逆流入胃呕吐。部位越高呕吐越早且频繁 回盲瓣有阻止结肠内容物逆流入小肠的 功能，因此结肠梗阻时呕吐较轻或无呕吐。,程度与梗阻部位有关高位肠梗阻：腹胀不明显低位或麻痹性肠梗阻：腹胀明显，遍及全腹,完全性肠梗阻：停止排便排气高位肠梗阻：梗阻以下的残留气体和粪便仍可排出绞窄性肠梗阻：可排出血性或果酱样便,吐,胀,闭,治疗,纠正水、电解质丢失和酸碱平衡紊乱胃肠减压控制感染和毒血症解除梗阻、恢复肠道功能 1.非手术治疗（1）中药：复方大承气汤、甘遂通结汤（2）油类：液体石蜡、生豆油、菜油200-300ml 2.手术治疗,病例分析,患者信息：男性，20岁，体重33kg主 诉：间歇性腹胀伴消瘦3个月。现病史：缘于3个月前无明显诱因出现腹胀，进食后加重，偶有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，未见咖啡样物，近来1个月上述症状加重，同时伴有大便干稀症状交替出现，腹胀逐渐加重，曾就诊于武警医院门诊行超声胃肠镜检查提示浅表性胃炎、胃下垂、结肠炎。给予抗炎、补液等对症治疗后，腹胀症状未见好转，同时伴有排气减少、间断发热，体温最高可达40，近期体重降低约30斤。既往史：平素健康查体：生命体征平稳，营养差，恶意质状态，贫血貌，神志清楚，应答正确，查体配合，皮肤及巩膜轻度黄染，结膜苍白，心肺听诊未及明显异常，全腹部膨隆，腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音减弱，双下肢无浮肿。,辅助检查：血气分析：pH 7.469，标准碳酸氢盐 27.0mmol/L，钠 131mmol/L，氯 94mmol/L，钙 1.04mmol/L，钾 2.7mmol/L，标准碱剩余 3.2mmol/L。血液分析：白细胞 33.8 109/L，中性粒细胞百分比 84.5%，红细胞 3.84 1012/L，红细胞压积 29.7%，血红蛋白 103g/L。凝血：血浆纤维蛋白降解产物 8.06ug/ml，活化部分凝血活酶时间 41.6秒，凝血酶原时间 15.9秒。肝功：血清直接胆红素测定 6.6umol/L，血清白蛋白测定 25.6g/L，超敏C反应蛋白测定 169.37mg/L，血清尿酸测定 496umol/L，血清钙测定 1.86mmol/L，血清铁测定 2.00umol/L。初步诊断：不完全肠梗阻,离子紊乱代谢性碱中毒低血钾缺铁性贫血,初始药物治疗,抑酸：注射用埃索美拉唑钠 40mg 静脉输液 2/日；抗感染：0.9%氯化钠注射液100ml+美罗培南粉针 0.5g 静脉输液 1/8小时；补液、营养支持：10%葡萄糖注射液 500ml，转化糖电解质注射液 500ml，复方氨基酸注射液 250ml，注射用组合维生素 1盒，氯化钾注射液 20ML，中/长链脂肪乳注射液 250ML，50%葡萄糖注射液 60ml 静脉续滴 1/日；氯化钾注射液 40ML 保留灌肠。0.9%氯化钠注射液100ml+蔗糖铁注射液100mg,静滴,监护要点：1.患者使用抗菌级别较高的美罗培南，需密切监测血象，若好转需酌情降阶梯调整抗菌药2.患者使用100mg蔗糖铁注射液补铁，需注意滴速宜慢,至少15分钟，以防低血压。3.患者自诉静脉补充营养时疼痛，应继续观察并注意减慢滴速，密切监测血钾，钾恢复正常水平时停止静脉补钾,入院第四天,今日复查：白细胞 3.9 109/L，血红蛋白 108g/L。离子正常。复查立位腹平片：考虑不完全肠梗阻。CT结果回报：1.小肠肠壁广泛性增厚，肠周少量积液，建议进一步检查；2.脂肪肝；患者病情较入院明显改善，但立位腹平片仍有左腹气液平，故继续禁食水，胃肠减压及灌肠治疗。用药调整：停用美罗培南 改用0.9%氯化钠注射液100ml+头孢他啶1g 2/日,入院第九天,患者进流食，腹泻，排白色粘液便3-5次，无便血。复查血红蛋白 104g/L；便酵母样菌+/hpf；革兰氏阴性杆菌 40%，革兰氏阳性球菌 60%；霉菌孢子+。（正常球杆比1:10）患者完善肠镜检查：未见结肠粘膜异常。进一步行全消化道钡透提示：未见器质性病变。,抗生素相关性腹泻（AAD）,应用抗生素后导致肠道菌群失调而引起的最常见的医源性腹泻。,临床表现：1.急性腹泻3次/24小时2.大便性状改变（水样便、血便、粘液脓血便条索伪膜)3.可伴有发热38或腹痛4.周围血白细胞升高5.大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。,易引起AAD的抗生素：林可霉素 氯林可霉素 广谱青霉素类 头孢菌素（第二、第三代）氨基糖甙类 喹诺酮类等,由于大量使用头孢菌素导致肠道菌群失调，头孢菌素抑制了肠道中的革兰氏阴性杆菌，而肠球菌属（屎肠球菌、粪肠球菌）对头孢菌素天然耐药，所以导致肠球菌无限制的繁殖，使粪便涂片革兰氏染色常见到大量的革兰氏阳性球菌。,用药调整：停用头孢他定 加用 地衣芽孢杆菌活菌胶囊 0.5g 口服 3/日,入院第11天,患者今日下午自觉腹胀，无腹痛，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，急查立位腹平片提示：肠梗阻给予禁食水、胃肠减压、生理盐水灌肠等对症治疗。患者腹胀稍缓解。,入院第16天,患者进全流食，进食后有腹胀，排气后可缓解，无腹痛，无恶心、呕吐，无腹痛，无畏寒、发热。查体：营养差。患者经心理门诊会诊，存在焦虑。用药调整：加用复方消化酶胶囊 1粒 口服 3/日 枸橼酸莫沙必利片 5mg 口服 3/日；根据心理门诊建议：加用盐酸舍曲林片 50mg 口服 1/日 早饭后；舒肝解郁胶囊 0.72g 口服 3/日,不良反应：胃肠道：腹泻/稀便、口干、消化不良和恶心、厌食精神：失眠生殖系统及乳腺：性功能障碍（主要为男性射精延迟）。皮肤及皮下组织：多汗,入院第26天,患者近日一般情况可，进食后偶有腹胀，无腹痛，自行按摩腹部排气后，可缓解。患者症状较前稍缓解，但仍有明显胃肠功能异常CT提示小肠壁异常，建议其完善小肠镜检查。患者及家属拒绝小肠镜检查，要求诊断性治疗炎症性肠病用药调整：加用美沙拉秦缓释颗粒剂 1000mg 口服 4/日。增加营养支持，应用肠内营养粉补充蛋白等营养成分,主要成分：5-氨基水杨酸急性期：4g/天 缓解期：1.5g/天,监护要点：,1.整粒吞服，绝不可嚼服或压碎。2.治疗开始时可能会出现头痛、恶心、呕吐等症状。3.若出现急性胰腺炎、白细胞减少症，必须停药,5-氨基水杨酸进入上消化道后被很快吸收，不能以有效浓度到达远端回肠和结肠。本药的缓释剂型能保护5-氨基水杨酸，避免在上消化道的吸收，确保5-氨基水杨酸足量到达远端病变肠管。通过缓慢、持续释放5-氨基水杨酸，达到抗炎作用。本药是微小颗粒，能够广泛地分布于远端肠道，扩大与病变粘膜内接触，增强局部治疗效果。,入院33天,患者自行进食土豆后再次出现腹胀，偶有腹痛，有少量排气，经胃肠减压后腹胀缓解。入院36天患者一般情况较前进一步好转，复查血清白蛋白测定 33.0g/L；血清前白蛋白 179mg/L；较前恢复。血常规未见贫血。患者病情平稳，要求出院。,出院医嘱,1、注意休息，继续以流食为主，注意增加营养摄入；2、根据病情可继续口服 美沙拉秦缓释颗粒剂 1000mg 4/日；马来酸曲美布汀片 0.2g 口服 3/日；复方消化酶胶囊 1粒 口服 3/日；枸橼酸莫沙必利片 5mg 口服 3/日；地衣芽孢杆菌活菌胶囊 0.5g 口服 3/日；3、定期复查腹部CT，血常规、白蛋白等，根据病情完善小肠镜检查；4、病情变化门诊随访。,Thank You!,
