周围神经损伤的康复教学文案课件.ppt

第九章,周围神经损伤的康复,学习要求,?,掌握周围神经损伤的康复评定,?,掌握周围神经损伤康复治疗的步骤和方法,?,掌握常见并发症康复处理,?,掌握正中神经损伤、桡神经、尺神经、腓,总神经损伤的病因、临床表现和康复治疗,?,熟悉神经纤维分类和电生理特性,?,熟悉神经损伤因素,?,熟悉周围神经损伤的分类,?,熟悉周围神经损伤的临床特点,?,熟悉康复治疗的目标,?,熟悉腋神经、肌皮神经、胫神经、坐骨,神经损伤的病因、临床表现和康复治疗,第一节,概,述,一、周围神经解剖要点,?,分为脑神经、脊神经和自主神经，遍,及全身皮肤、粘膜、肌肉、骨关节、,血管及内脏等。,?,是神经元的细胞突起，又称神经纤维，,由轴突、髓鞘和施万鞘组成。,二、周围神经损伤的定义,?,是指周围神经干或其分支受到外界直接或,间接力量作用而发生的损伤。,?,损伤后的典型表现：运动障碍、感觉障碍,和自主神经功能障碍。,?,常见的周围神经损伤有：臂丛神经损伤、,尺神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤、,胫神经损伤、腓总神经损伤等。,三、神经损伤的原因,?,可由外伤、感染、压迫、缺血、肿瘤,和营养代谢障碍等多种原因引起。,?,大多可以分为两大类。一是解剖因素，,二是损伤因素。,(,一,),解剖因素,?,周围神经在解剖学通道中，有一段或一点,受某些坚韧的、狭窄的组织结构压迫或肢,体在活动过程中，神经不断遭受磨擦而致,神经损伤。,?,如斜角肌间隙狭窄压迫臂丛神经、正中神,经在腕管受压、肿瘤压迫等。,(,二,),损伤因素,?,外力直接或间接导致的神经损伤。,?,主要有神经磨擦伤、切割伤、挤压伤、,医源性神经损伤、电击伤、放射性伤、,火器伤及缺血性神经损伤等。,第二节,临床特点,一、神经损伤的临床表现,(,一,),运动功能障碍,(,二,),感觉功能障碍,(,三,),疼痛,(,四,),皮肤营养性改变,(,五,),血管功能障碍,(,六,),骨质疏松,二、神经损伤的诊断,(,一,),病史,外伤史、损伤的部位、运动功能,及感觉功能障碍。,(,二,),体征,有无畸形。,(,三,),扣击试验,(Tinel),征帮助判断损伤部,位。,(,四,),汗腺功能的检查：,1.,碘淀粉实验,2.,茚三酮试验,(,五,),神经电生理检查,三、神经损伤的分类,(,一,),神经功能障碍,(neuropraxia),?,神经暂时失去传导障碍，神经纤维不发,生退行性变。,?,临床表现运动功能明显而无肌萎缩，痛,觉迟钝而不消失。,?,数日或数周内功能可自行恢复，不留后,遗症。,(,二,),轴突断裂,(axonotmesis),?,神经受钝性损伤或持续性压迫,轴突断裂致,远端的轴突和髓鞘发生变性,神经内膜管完,整,轴突可沿施万鞘管长入末梢。,?,临床表现为该神经分布区运动、感觉功能,丧失，肌萎缩和神经营养性改变，但多能,自行恢复。,?,严重的病例,神经内疤痕形成,需行神经松,解术。,(,三,),神经断裂,(neurotmesis),?,神经完全离断，神经功能完全丧失，需,手术修复，方能恢复功能。,第三节,康复评定,一、运动功能的评定,(,一,),运动功能的评定,?,望诊,:,皮肤是否完整、肌肉有无肿胀或萎缩、,肢体有无畸形、步态和姿势有无异常。,?,肢体周径测试。,?,肌力和关节活动范围评定。,（二）运动功能恢复的评定,周围神经损伤后的运动功能恢复等级,恢,复,等,级,评,定,标,准,0,级（,M0,）,肌肉无收缩,1,级（,M1,）,近端肌肉可见收缩,2,级（,M2,）,近、远端肌肉均可见收缩,3,级（,M3,）,所有重要肌肉能抗阻力收缩,4,级（,M4,）,能进行所有运动，包括独立的或,协同的,5,级（,M5,）,完全正常,二、感觉功能评定,(,一,),感觉功能评定,包括触觉、痛觉、温度觉、压觉、,两点辨别觉、皮肤定位觉、皮肤图形辨别,觉、实体觉、运动觉、位置觉、神经干扣,击试验（,Tinel,征）等。,(,二,),感觉功能恢复评定,周围神经损伤后的感觉功能恢复等级,恢,复,等,级,评,定,标,准,0,级（,S0,）,感觉无恢复,1,级（,S1,）,支配区皮肤深感觉恢复,2,级（,S2,）,支配区浅感觉和触觉部分恢复,3,级（,S3,）,皮肤痛觉和触觉恢复，且感觉过,敏消失,4,级（,S5+,）,感觉达到,S3,水平外，二点辨别觉,部分恢复,5,级（,S4,）,完全恢复,三、电生理评定,(,一,),强度一时间曲线检查,通过时值测定和曲线描记判断肌肉为,完全失神支配、部分失神经支配及正常神,经支配。,(,二,),肌电图检查,通过针极肌电图检查，可判断神经受,损的程度是神经失用或轴突断离或神经断,离。评估标准：,1,轻度失神经支配,肌电图可见自发电活动，,运动单位电位波幅、时限基本正常，募集,相为混合至干扰相，神经传导速度正常，,波幅可下降。,2,中度失神经支配,肌电图出现较多自发,电活动，募集相为单纯至混合相，神经,传导速度下降不超过,20,，波幅下降不,超过,50,。,3,重度失神经支配,肌电图出现大量自发,电活动，仅见单个运动单位电位，运动,单位电位波幅可增高，时限可增宽。,4,完全失神经支配,肌电图出现大量自,发电活动，无运动单位电位出现，电,刺激神经干相应肌肉测不到复合肌肉,动作电位。,(,三,),神经传导速度的测定,?,利用肌电图测定神经在单位时间内传导,神经冲动的距离。,?,可判断神经损伤部位，神经再生及恢复,的情况。,(,四,),体感诱发电位检查,刺激从周围神经上行到脊髓、脑干和,大脑皮层感觉区时在头皮记录的电位，具,有灵敏度高、对病变进行定量估计、对传,导通路进行定位测定、重复性好等优点。,(,五,),直流感应电检查法,?,通常在神经受损后,15,20,天可获得阳性,结果。,?,观察指标有：兴奋阈值，收缩形态和积,极性反应等。,四、,ADL,能力评定,?,周围神经损伤后，会不同程度地出现,ADL,能力困难。,?,ADL,评定对了解病人的能力，制订康复计,划，评价治疗效果，安排重返家庭或就业,都十分重要。,第四节,康复治疗,?,目的：防治合并症、促进受损神经再生、,保持肌肉质量、迎接神经再支配，促进运,动功能与感觉功能的恢复，解除心理障碍,等。,?,根据不同时期、不同病情进行有针对性,的处理。,?,包括早期的康复、恢复期的康复、预防,并发症。,一、早期的康复,(,一,),运动疗法,1.,主动运动,神经病损程度较轻，在早期,也可进行主动运动。,2.,保持功能位,大多数情况下，应保持在,功能位。,3.,被动运动,主要作用为保持和增加关节,动度，防止肌肉挛缩变形。,?,被动运动时应注意,只在无痛范围内进行。,在关节正常活动范围内进行，不能过度,牵拉麻痹肌肉。,运动速度要慢。,周围神经和肌腱缝合术后，要在充分固,定后进行。,(,二,),理疗,?,温热疗法,?,激光疗法,?,水疗法,(,三,),矫形器治疗,?,矫形器（夹板）常用来固定关节。,?,早期，夹板的使用目的主要是防止挛缩,等畸形发生。,?,恢复期，夹板的使用目的还有矫正畸形,和助动功能。,常见周围神经病损及其矫形器的应用,功部位能障碍部位,神经损伤,矫形器,肩关节,臂丛神经,肩关节外展夹板,全上肢麻痹,臂丛神经,肩外展夹板、上肢组合夹板,指间关节、腕关节,桡神经,上翘夹板、,Oppenheimer,夹板,指关节伸直挛缩,正中、尺神经,正向屈指器,指关节屈曲挛缩,桡神经,反向屈指器,拇对掌受限,正中神经,对掌夹板,猿手畸形,正中神经,对指夹板、长拮抗夹板,爪形手,尺神经,短拮抗夹板、反向屈指器,下垂足、马蹄内翻足,腓总神经,足吊带、,AFO,、踝支具,膝关节,股神经,KAFO,、,KO,、膝框支具,屈膝挛缩,股神经,KO,、,KAFO,膝铰链伸直位制动,外翻足、踝背伸挛缩,胫神经,AFO,、矫正鞋,二、恢复期的康复,?,急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期。,?,此期康复的重点在于促进神经再生、保持,肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复。,(,一,),促进神经再生,1,物理疗法,电流电场法,、脉冲电,磁场法,2,药物治疗,神经营养因子（,NTFs,）、,神经节苷酯也有促进神经再生作用,(,二,),减慢肌肉萎缩,?,神经肌肉电刺激（,NES,）,?,按摩,?,被动运动等,(,三,),增强肌力和促进运动功能恢复,1.,运动疗法,当肌力为,1,2,级时，使用助力运动。,可以由治疗师帮助病人做；病人健,侧肢体辅助患侧肢体运动。,当肌力为,2,3,级时，采用范围较大的助,力运动、主动运动，逐渐减少辅助力量，,但应避免肌肉过度疲劳。,当肌力增至,3,4,级时，就进行抗阻运动，,同时进行速度、耐力、协调性和平衡性,的训练。,2.,电疗法,可选用,NES,或肌电生物反馈疗法,3.,作业疗法,根据功能障碍的部位及程度、肌力和耐,力的检测结果，进行有关的作业治疗。,比如,ADL,训练、编织、打字、木工、雕刻、,缝纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和,娱乐活动等。,(,四,),促进感觉功能的恢复,?,局部麻木感、灼痛：非手术疗法和手术,治疗。,?,感觉过敏：采用脱敏疗法。,?,感觉丧失：在促进神经再生的治疗基础,上，采用感觉重建方法治疗。,(,五,),解除心理障碍,(,六,),病人的再教育,(,七,),手术治疗,?,原则上越早修复越好,?,但时间不是绝对的因素，晚期修复也可,取得一定的效果，不要轻易放弃对晚期,就诊患者的治疗。,?,手术方法有：神经松解术、神经吻合术、,神经移位术、神经移植术和肌肉转移术。,三、预防并发症,(,一,),肿胀,?,由病损后循环障碍、组织液渗出增多,所致，是创伤后必然出现的组织反应。,措施：,1.,抬高患肢,2.,向心性按摩和被动运动,3.,顺序充气式四肢血液循环治疗,4,热疗,5,高频透热疗法,6,低中频电疗,7,其它,:,弹力绷带压迫等,(,二,),挛缩,?,由于水肿、疼痛、关节制动、受累肌与,其拮抗肌之间失去平衡等原因,出现,?,重点在于预防,?,挛缩发生后，可采用下述方法治疗：,1.,被动运动和牵伸手法,2.,器械锻炼和牵引,3.,主动运动,用体操棒、肋木、肩肘关节,旋转器或徒手体操等。,4.,矫形器。,5.,关节松动术。,6.,物理治疗,温热疗法、直流电碘离子、,透明质酸酶导入等。,(,三,),继发性外伤,?,感觉丧失的骨突部位，如腕部、腓骨小,头、外踝、足跟部位等，更易与矫形器、,鞋子发生慢性磨损。,?,治疗包括对创面的局部处理和对病人的,全身情况综合治疗。,1,局部治疗,（,1,）清创、换药，防止伤口感染。,（,2,）紫外线疗法。,（,3,）,He-Ne,激光、半导体激光、,TDP,照射,（,4,）低频电疗法。,（,5,）直流电碱性成纤维细胞生长因子,（,bFGF,）导入。,（,6,）温水浴。,2.,全身综合治疗,改善营养状况，促进,神经再生，治疗水肿，控制糖尿病等。,第五节,周围神经损伤各论,一、正中神经损伤,(,一,),概述,正中神经由臂丛内外束的内外侧头,所组成。肱骨髁上骨折、肘关节脱位可,一引起正中神经挤压损伤，在前臂下部,和腕部，正中神经比较浅表，易被锐器,损伤。腕管综合征、月状骨脱位也可损,伤正中神经。,(,二,),临床特点,?,肘关节水平损伤时，临床上表现为拇指、,示指屈曲功能受限。拇指、示指、中指及,环指桡侧半感觉消失。,?,若在腕部受伤，前臂肌肉功能良好，只有,拇指外展和对掌功能障碍。,?,正中神经损伤将使手的精细功能受到严,重影响，丧失技巧性活动的能力，如系,鞋带、写字等。,(,三,),康复治疗,?,对于感觉减退可以让病人触摸各种不同,形状、大小、质地的物体，先在直视下，,然后在闭眼时练习，使病人逐渐能辨认,不同的物体。,?,对感觉过敏，需采用脱敏治疗。,?,治疗性作业活动,:,精细抓握训练，粗大功,能训练等。,二、桡神经损伤,(,一,),概述,在上肢周围神经中，桡神经最易遭受,外伤。其损伤多数是肱骨干骨折所引起。,此外，腋杖压迫、上肢置于外展位的手,术、桡骨颈骨折及大量骨痂生成等都可,损伤桡神经。,(,二,),临床特点,?,感觉障碍不明显，但运动障碍很严重。,?,出现垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背桡,侧尤以虎口部皮肤有麻木区或感觉障碍。,(,三,),康复治疗,?,康复的重点为恢复运动功能。,?,应用支具使腕背伸,30,、指关节伸展、,拇指外展，并进行被动运动，以避免关,节强直和肌腱挛缩。,?,治疗性作业活动,:,制作陶器，用刨子打磨,刨光木板、打字、飞标游戏、桌子足球,或篮球游戏等。,三、尺神经损伤,(,一,),概述,尺神经损伤的原因有颈肋、肱骨髁上,骨折、肘关节脱位、腕部切割伤，肱骨尺,神经沟处骨质增生等造成创伤性尺神经炎，,也是常见的损伤原因。,(,二,),临床特点,?,尺侧腕屈肌、第四、五指指深屈肌、,小鱼际肌、骨间肌、第三、四蚓状肌,功能丧失，呈爪形手。,?,小指及环指尺侧半感觉消失。,(,三,),康复治疗,?,使用关节折曲板，使掌指关节屈曲到,45,，防止第四、五指掌指关节过伸,畸形。,?,训练手指分开、并拢和伸展运动,。,?,作业治疗，训练手的精细动作。,?,进行感觉重建训练或感觉过敏的脱敏治疗。,?,作业治疗：包括圆柱状抓握、拇指侧捏和,对掌、,IP,关节伸展、手指内收、外展等动,作要素。,四、臂丛神经损伤,(,一,),概述,?,臂丛分为根、干、股、束、支五部分，,终末形成腋、肌皮、桡、正中、尺神,经。,?,这些分支对臂丛损伤的定位诊断有重,要意义。,(,二,),临床特点,?,臂丛上部损伤：表现为整个上肢下垂，,上臂内收，不能外展外旋，前臂内收伸,直，不能旋前旋后或弯曲，肩胛、上臂,和前臂外侧有一狭长的感觉障碍区。,?,臂丛下部损伤,:,表现为手部小肌肉全部萎缩,而呈爪形，手部尺侧及前臂内侧有感觉缺,失，有时出现霍纳氏综合征。,?,根据损伤的部位可分为根性损伤、干性损,伤、束性损伤和全臂丛损伤四类。,?,诊断步骤：,1.,首先确定有无臂丛损伤。,2.,进一步区分根、干、束、支的损伤。,3.,对根部损伤再区分节前节后损伤，因为,节前损伤表明预后不良，无自发恢复的,可能。,4.,确定损伤的范围和程度。,5.,功能状况评定。,(,三,),康复治疗,1,减轻局部炎症水肿，促进神经再生。,2,止痛治疗。,3,感觉重建。,4,增强肌力。,5,防治软组织挛缩和关节僵硬。,6,心理治疗。,7,作业治疗和职业治疗。,8,手术治疗,若保守治疗,3,个月而无效，,可考虑手术治疗，常见的手术有臂丛,探查术、神经移位术。,五、腋神经损伤,(,一,),概,述,?,腋神经为臂丛后束的分支。,?,由于走行时紧贴肱骨外科颈，肩关节的,骨折脱位，尤其是后脱位和肱骨上端骨,折，肩后部的撞伤或打击伤可造成腋神,经损伤。,(,二,),临床特点,1.,运动障碍,肩关节外展幅度减小。,2.,三角肌区皮肤感觉障碍。,3.,三角肌萎缩，肩部失去圆形隆起的外,观，肩峰突出，形成“方形肩”。,(,三,),康复治疗,综合应用运动疗法（被动运动、肩关,节主动外展活动、抗阻外展运动等）、物,理治疗（神经肌肉电刺激、短波或微波透,热、激光照射、磁疗等）、药物等促进神,经再生，增加肌力，促进肩部感觉恢复。,六、腓总神经损伤,(,一,),概述,?,在下肢神经损伤中最多见,?,可见于腓骨小头或腓骨颈骨折、小腿石,膏固定太紧、腘窝后方切割伤、胫腓关,节后脱位等情况。,(,二,),临床特点,?,胫骨前肌、趾长伸肌、趾短伸肌、腓骨,长肌和腓骨短肌瘫痪，出现足和足趾不,能背伸，足不能外展，足下垂并转向内,侧而成为马蹄内翻足，足趾亦下垂，行,走时呈“跨阈步态”。,?,小腿前外侧及足背面感觉障碍，疼痛不,多见。,?,运动障碍比感觉障碍大。,(,三,),康复治疗,?,可用足托或穿矫形鞋使踝保持在,90,位。,?,物理治疗：促进神经再生。,?,运动治疗、神经肌肉电刺激：增强足和足,趾背伸肌力。,?,对不能恢复者，可行肌腱移植术和功能性,电刺激。,七、胫神经损伤,(,一,),概述,股骨髁上骨折和膝关节脱位是损伤,胫神经的常见原因。,(,二,),临床特点,?,小腿腓肠肌、比目鱼肌及屈趾肌和足底,部肌肉瘫痪、足部感觉消失，可出现足,底压疮或神经性溃疡。,?,足跖屈、足内收及内翻动作困难，呈外,翻足，足趾亦不能跖屈，足弓的弹性和,强度丧失，小腿消瘦。跟腱反射消失。,(,三,),康复治疗,?,重点是预防足畸形：小腿矫形器或穿矫正鞋,?,重视感觉障碍的康复和病人教育。,?,控制灼性疼痛症状：可采用,TENS,、,HVPC,或经,络导平治疗、中频电疗、超声波治疗、封闭，,如无效可进行脊髓电刺激治疗。,八、坐骨神经损伤,(,一,),概,述,?,坐骨神经总干的损伤远比其终支的损伤,为少见。,?,腰椎间盘突出、脊椎骨折脱位等可压迫,损伤坐骨神经根。,?,臀部肌肉注射部位不当、髋关节脱位、,股骨干骨折、骶骨及髂骨骨折等可损伤,坐骨神经干。,(,二,),临床表现,?,坐骨神经损伤部位高时，出现半腱肌、半,膜肌、股二头肌及胫神经和腓总神经支配,的肌肉瘫痪，小腿不能屈曲，足及足趾运,动完全消失，呈“跨阈步态”。,?,跟腱反射消失，小腿外侧感觉障碍或出现,疼痛，足底感觉丧失常导致损伤和溃疡。,(,三,),康复治疗,?,应用踝足矫形器、膝踝足矫形器或矫形,鞋，以防治膝、踝关节挛缩和足内、外,翻畸形。,?,脉冲高频电疗、低频脉冲电流、激光照,射和神经营养因子：促进神经再生。,?,神经肌肉电刺激：治疗小腿和大腿后面的,肌肉。,?,对下肢肿胀，可采用抬高患肢休息、顺序,充气循环治疗、干扰电疗、高压低频脉冲,电疗法等治疗。,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！,感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,