后循环缺血性脑血管病及诊断标准课件.ppt
后循环缺血性脑血管病,（,PCI,）及临床诊断标准,精品,PPT,PCI,与前循环缺血比较,?,共性,：危险因素，发病机制，预,防和干预,?,特殊性,：脑干结构，临床症状，,后循环特点；关注不够,精品,PPT,一、后循环概述,二、后循环缺血的主要病因及发病机制,三、后循环缺血常见疾病,四、后循环缺血疾病的诊断,五、后循环缺血疾病的鉴别诊断,六、后血环缺血的防治原则,七、美国的,VBI,诊断标准,八、后循环缺血国内专家共识,精品,PPT,一、后循环概述,精品,PPT,1,、后循环缺血的定义,?,系指后循环（椎基底动脉系统）发生的短,暂性缺血发作（,TIA,）,和梗死,PCI,。,同义词：椎基底动脉系统缺血（,VBI,）、,后循环的,TIA,与脑梗死、椎基底动脉疾病、,椎基底动脉血栓栓塞性疾病。,?,后循环缺血,(PCI),约占缺血性卒中的,20%,精品,PPT,2,、后组动脉解剖特点,?,构成：,椎动脉、,基底动脉和大脑,后动脉,?,主要供血范围,：,脑干、小脑、丘,脑、枕叶、部分,颞叶、内耳前庭,及上段脊髓。,精品,PPT,3,、椎动脉解剖特点,?,椎动脉直径,35mm,?,左侧优势,50%,?,右侧优势,25%,?,双侧对称,25%,精品,PPT,4,、椎动脉的主要分支,1,、,脑膜支：,供应后颅窝硬脑膜,2,、,延髓动脉,：供应延髓旁正中结构,3,、,小脑后下动脉,：供应延髓背外侧、小,脑下半部皮质和深部结构。,4,、,脊髓后动脉,：供应延髓和颈段脊髓,5,、,脊髓前动脉,：供应脊髓全长双侧灰质,的前半部结构,精品,PPT,5,、基底动脉的主要分支,1,、,大脑后动脉：,供应中脑、丘脑、颞叶和枕叶。,2,、,小脑上动脉：,供应中脑被盖外侧、脑桥上,部、小脑上脚、小脑半球上部和深部核团；,3,、,脑桥支：,供应脑桥的深穿支,4,、,内听动脉,：供应耳蜗、半规管、椭圆囊,和球囊,5,、,小脑前下动脉,：供应延髓上部、脑桥被盖外侧、,小脑半球前部、小脑中、下脚,精品,PPT,精品,PPT,6,、后循环血供特点,1,、供应小脑的分支为终末动脉,2,、发自椎动脉或基底动脉的内听,动脉为最细和最长的分支,3,、供应脑干的血液来自深穿支，,分为旁正中、短旋和长旋动脉,4,、发生缺血时仅大脑后动脉与颈,内动脉系统有侧枝循环形成,精品,PPT,二、后循环缺血的主要病,因及发病机制,精品,PPT,1,、,动脉粥样硬化,是,PCI,最常见的血管病理表,现，包括：大动脉狭窄和闭塞引起低灌注,、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层等。,2,、,栓塞是,PCI,的最常见发病机制,，约占,40%,，栓子主要来源于心脏、主动脉弓、椎动,脉起始段和基底动脉。常见的栓塞部位是,椎动脉颅内段,和,基底动脉远端,。,精品,PPT,3,、,穿支小动脉病变：,脂质透明病、微动脉瘤,和小动脉起始部的粥样硬化病变等损害。,4,、,PCI,少见的病因和发病机制,：,偏头痛；动脉夹层、动脉瘤、锁骨下盗,血；血管发育不良；凝血异常；转颈或,颈外伤；遗传疾病；颅内感染、巨细胞动,脉炎、自身免疫性病等。,精品,PPT,5,、,后循环血管狭窄的常发生的部位,有学者基于,156,例病,人统计结果：,远端,83(53.2%),近端,26(16.7%),精品,PPT,三、后循环缺血的常见疾病,精品,PPT,1,、小脑梗死,?,供应小脑的分支动脉闭塞（小脑上、前下或后,下,A,）,?,常表现为头晕，有时候表现为眩晕、视物模糊、,步行困难、恶心呕吐等。,?,步态不稳，患者常向病变侧倾倒，病变侧上肢,肌张力低下，意向运动不稳，眼颤。,精品,PPT,?,一侧大脑后,A,动梗死，对侧视野同向偏盲。,有时伴偏身感觉障碍。左侧大脑后动脉大,面积梗死，还出现,阅读和颜色命名,困难。,?,右侧大脑后,A,梗死将出现左侧,视野偏盲忽,视,，空间定向障碍。,?,双侧大脑后,A,梗死将出现双侧视野缺损,甚,至皮质盲，可伴有记忆力丧失。,2,、,大脑后动脉梗死,精品,PPT,3,、中脑损害综合征,（,1,）,Parinaud,综合征：四叠体、顶盖受损，双眼,协同向上注视麻痹，伴有瞳孔扩大、对光反,射消失、双眼调节反射消失。,（,2,）,Claude,综合征（红核,-,动眼综合征）：同侧,动眼神经麻痹，对侧肢体共济失调。,（,3,）,Weber,综合征（动眼神经交叉瘫综合征）：,大脑脚底受损，同侧动眼神经麻痹，对侧中,枢性面舌瘫及肢体瘫。,精品,PPT,4,、桥脑外侧综合征,（,Millard-Gubler syndrome,）,1,、病灶侧外展麻痹,2,、病灶侧周围性面瘫,3,、病灶对侧中枢性舌瘫及偏瘫,4,、,MRI,检查可见桥脑和小脑梗塞的缺血病灶。,精品,PPT,5,、延髓背外侧综合征,（,Wallenberg syndrome,）,1,、病灶侧,Horner,综合征,2,、病灶侧颜面痛温觉减退,3,、病灶对侧偏身感觉障碍,4,、眩晕、恶心、呕吐伴眼球震颤,5,、病灶侧舌咽、迷走神经麻痹,6,、病灶侧小脑共济失调,7,、神经影像学检查：头颅,MRI,检查可发现延髓或小,脑的缺血性病灶。,精品,PPT,延髓被外侧,（,Wallenberg,）,综合征,精品,PPT,6,、闭锁综合征,（,Locked-in syndrome,）,?,基底动脉梗死导致桥脑腹侧损害，也可见,于桥脑中央髓鞘溶解症。,?,患者意识清楚，缄默无语，仅可用睁闭眼,来表达“是”或“否”；双侧眼球水平运,动受限；双侧中枢性面瘫、软腭及舌肌麻,痹；四肢软瘫,精品,PPT,7,、基底动脉血栓形成,约占,PCI,的,27%,死亡率,70%,精品,PPT,8,、,锁骨下动脉盗血综合征,(Subclavian Steal Syndrome),?,锁骨下动脉近端和椎动脉开口之间的一段锁骨下动,脉狭窄或闭塞。当上肢用力时,血流从椎基底动脉向,上肢引流,导致椎动脉逆流。,?,此时，内耳和前庭就会缺血,导致发作性眩晕、听力,丧失和耳鸣。,?,MRI,：脑干和半球存在缺血性病灶。有时患者诉上,肢麻木或者其他孤立性神经症状。,精品,PPT,精品,PPT,9,、缺血性迷路卒中,1,、,短暂性卒中：突发听力减退、眩晕，发作持续,数分钟或数小时，,24,小时之内完全缓解,2,、进展性卒中：症状在数小时或数日内达到高,峰，合并有轻度的听力减退和患侧半规管麻痹,3,、完全性卒中：症状迅速达高峰，经对症治疗，,突聋和眩晕症状难以明显改善。,精品,PPT,1,、具有脑血管病危险因素者均可患病。,2,、突然起病，记忆丧失，有短暂的定向力障碍，但,言语功能及计算能力均不受累，持续约数小时，,24,小时内恢复正常。,3,、,50%,患者可同时出现头晕、耳鸣、口周麻木及构,音障碍等椎基底动脉缺血的表现,4,、影像学检查一般无特征性改变。,10,、短暂性全脑性遗忘综合征,(Transient Global Amnesia syndrome,、,TGAS),精品,PPT,11,、烟雾病（脑底异常血管网症）,(Abnormal cerebrovascular network syndrome,，,Moyamoya disease),?,1955,年由日本首先报道，因脑血管造影时显,示的异常血管网似烟雾状而得名,?,多见于儿童及青年患者，表现为,TIA,、轻偏,瘫、四肢瘫，个别因椎,-,基底动脉迅速闭塞,发生小脑半球梗死。,?,成年发病者多以自发性蛛网膜下腔出血为首,发症状，以脑梗死起病者可伴有偏瘫、交叉,瘫或四肢瘫,精品,PPT,12,、基底动脉尖综合征,（,Top of the basilar artery syndrome,）,?,基底动脉尖端血栓形成，累及双侧,大脑后,A,、小,脑上,A,及基底,A,顶端,2,厘米内的深穿支,，使中脑被,盖部、双侧丘脑、枕叶及颞叶出现梗塞病灶。,?,主要表现：突发或逐渐出现不同深度的昏迷；,瞳,孔不等大，对光反应迟钝或消失；眼球分离或偏,斜，双眼垂直运动受限，但水平运动时可不受累；,肢体瘫痪；,4,、,MRI,：中脑、双侧丘脑、枕叶和颞叶多发梗塞灶。,精品,PPT,?,累及,内侧纵束,与,桥脑侧视中枢,的病变。,?,病变侧水平注视麻痹，对侧水平注视内收,动作的麻痹，,只剩下向对侧水平注视时的,外展动作,。,?,病因有脑干梗死或出血、多发性硬化、肿,瘤等。,13,、内侧纵束综合征：,(,One-and-a-half syndrome),精品,PPT,四、后循环缺血疾病的诊断,精品,PPT,?,应详细的病史和神经系统检查,?,仔细了解症状的发生、形式、持续时间、,伴随症状、演变过程及可能的诱发因素,?,注意了解血管病的危险因素,?,查体注重对脑神经（视野、眼球运动、面,部感觉、听觉、构音、前庭功能）和共济,运动的检查,?,对以头晕,/,眩晕为主诉者，必要时进行,Dix-,Hallpike,检查以排除良性位置性眩晕,1,、,PCI,的评估和诊断,精品,PPT,?,首选,MRI,：,DWI,对急性缺血病变最具诊断价值,?,头颅,CT,易受到后颅窝伪影影响，诊断缺血性病变,的价值不大，可排除出血性病变,?,要行,TCD,、,CTA,、,MRA,和,DSA,检查，,TCD,可发,现椎动脉的狭窄或闭塞，但不作为诊断,PCI,的唯,一依据,?,心脏超声检查有助于明确来自心脏或主动脉弓的,栓塞,?,颈椎平片检查不是首选或必需的检查。,2,、,后循环缺血的检查手段,精品,PPT,DSA,见,ICVA,狭窄,MRA,见,ICV,A,狭窄,精品,PPT,五、后循环缺血疾病的鉴别诊断,精品,PPT,?,70,岁以上患病率,30%,?,病因：迷路退行性变、迷路震荡耳石释放,内淋巴,?,头侧位时眩晕发作，,持续,15s,内，,40s,。,?,表现：眼震、恶心呕吐,?,无听力障碍、耳鸣,?,无中枢性损害症状,?,听力检查及前庭功能试验正常,1,、良性发作性位置性眩晕,BPPV,精品,PPT,2,、前庭神经元炎,?,各年龄段均可发病，多见于中老年。,?,病因,:,病毒感染，发病前多有上呼吸道感染,史,?,受累部位,:,前庭神经或神经节,?,突然发作眩晕，伴恶心呕吐，常呈持续性眩,晕，多在,12,周减弱，,34,周缓解。,精品,PPT,4,、其他常见脑干受累病变,?,桥脑中央髓鞘溶解症,：基础疾病、闭锁状态,?,Wernicke,脑病,：眼球活动、意识障碍、共济失调,?,桥脑小脑角病变,：三叉、面、听神经损害,?,慢性小脑扁桃体下疝,：后组颅神经、共济失调,?,急性小脑炎,：迅速起病的小脑共济失调,?,亚急性小脑变性,：副肿瘤综合征,?,颈静脉孔综合征：,后组颅神经损害（髓外病变）,精品,PPT,5,、需要鉴别的其他发作性疾病,?,基底型偏头痛,：发作时头痛，伴头晕、视物模,糊、剧烈恶心、呕吐,?,间脑发作,：突发面红、呼吸、血压和意识变化,?,发作性睡病,：不可抑制的短时程睡眠、猝倒、,入睡前幻觉及睡瘫,?,晕厥,：咳嗽性、排尿性、血管抑制性,?,低血糖昏迷,：晨起昏睡叫不醒、空腹或夜间发,作精神和行为异常、局灶或全身抽搐、呼吸节,律减慢、双侧瞳孔散大,精品,PPT,6,、表现为偏瘫或无症状的脑干梗死,?,随着,MRI,检查的普及和,DWI,技术的推广，,临床出现一些无交叉瘫体征，甚至无临,床症状的脑干梗死。,?,多见于老年人,?,有些无症状性脑干梗死具有特殊临床表,现，值得关注，如,RBD,等（,2010,年，,Zhang Xi,，,Sleep Medicine,）,精品,PPT,六、后血环缺血的防治原则,精品,PPT,1,、急性期治疗原则,?,对,PCI,的急性期处置与前循环缺血性卒中相同,?,对起病,3,小时内的合适患者可以开展静脉,r-tPA,溶,栓治疗,?,有条件者行,DSA,检查及动脉溶栓，治疗时间窗可,适当放宽（,12-24,小时），必要时行支架成形术。,?,对不适合溶栓治疗且无禁忌征者，应予以阿司匹,林,100-300mg/d,治疗,精品,PPT,急性基底动脉闭塞的动脉溶栓治疗,Stroke 2004;35:e30,精品,PPT,动脉成型和支架术,治疗严重基底动脉闭塞,精品,PPT,2,、,PCI,的预防原则,?,参考脑血管病防治指南控制各种危险因素,?,鉴于栓塞多见，应积极开展病因学检查,?,诊断明确者应进行抗血小板治疗，单用或,联合使用抗血小板制剂有重要的预防作用,?,血管成形支架术是目前最有效方法之一。,精品,PPT,七、美国,VBI,诊断标准,1,、,运动障碍,:,从单肢到四肢的无力、精细运动障碍,或瘫痪等症状,;,2,、,感觉障碍,:,颜面或口周、四肢及交叉性感觉减退,3,、,视觉障碍,:,视野完全或部分缺损,4,、,共济失调：,不伴眩晕的平衡障碍,5,、,眩晕,(,可伴恶心、呕吐,),、复视，吞咽或构音障碍,?,以上,l-4,中出现一项即可诊断,VBI,，第,5,项必须同,前,3,项中的一项组合才可诊断为,VBI,精品,PPT,八、后循环缺血国内专家共识,1,、,PCI,包括,TIA,和脑梗死,2,PCI,的病因学与前循环缺血相同，颈椎,病不是,PCI,的主要病因,3.,眩晕是,PCI,的常见表现，多伴有其他表现，,单纯的眩晕极少是,PCI,的表现,4,转颈或体位变化后的眩晕的主要病因不是,PCI,5,对,PCI,的诊断检查、治疗和预防应与前循,环缺血一致,精品,PPT,精品,PPT,
