失禁性皮炎与压疮的护理干预ppt课件.ppt

失禁性皮炎与压疮的护理干预,2013,年,8,月,内容提要,相关概念,1,IAD,的评估与干预,2,压疮的护理进展,3,4,IAD,与压疮的鉴别,潮湿相关性皮肤损伤,2006,年,Gray,首次提出潮,湿相关性皮肤损伤,（,MASD,）概念,MASD,指皮肤长,期暴露在,各种体液,（尿、粪、,MASD,按来源,分为失,禁相关,性皮炎、,失禁性皮炎（,IAD,）与压疮的概,念,IAD,指皮,肤长期暴,露在尿液,和,/,粪便,中所导致,的皮肤炎,压疮指皮,肤或皮下,组织由于,压力、复,合剪切力,或摩擦力,2010,年美国和欧洲压疮顾,IAD,流行病学调查,有学者回顾了,2005-2011,年有关,IAD,的文献，得出失禁患者,IAD,发生率为,3.4%-50.0%,。,有人对,45,例,ICU,的失禁患者进行研究发现：患者入室时皮肤完整，,但,7,天后,35.5%,患者发生,IAD,。,IAD,发病机制,尿液使皮,肤处于潮,湿环境中,尿液中尿,素氮等使,粪便中含,有蛋白酶,和脂酶，,削弱了皮,肤角质层,的防护作,尿,液,粪,便,IAD,的危险因素（,Brown,的概念,框架）,年龄、健康状,况、营养、氧合、,灌注、体温,组织耐受力,失禁类型、频,率、量；机械摩擦,力；影响会阴皮肤,屏障功能因素：水,合作用、,pH,值及,粪便中酶、真菌、,细菌感染,会阴环境,移动能力、认,知能力、感官知觉,如厕能力,IAD,危险因素（,Gray,在六大因素,）,长期暴露于,湿性环境,大小便失禁,限制装置的,使用,pH,值上升破,坏皮肤的屏障,功能,病原体感染,和过度繁殖,皮肤营养状,况,皮,肤,暴,露,在,尿,I,A,D,IAD,与压疮的鉴别,IAD,与压疮临床上,较难区分，特别是,与期压疮的区别，,期压疮变白测试,阴性。,IAD,常被归,类错误，被认为是,压疮。,询问病史、体格检,查。如仅有二便失,禁无活动障碍则,IAD,可能性大；如,二者均有则需进行,局部皮肤评估。,IAD,与压疮临床鉴别,IAD,压疮,原,因,大小便失禁,压力、摩擦力、剪切力,相关因素,潮湿环境,活动减少、感觉下降,位,置,会阴、肛周、大腿内侧、臀部、可吸收,失禁产品使用处,骨隆突处、医疗器械使用处、外来受,压处,疼,痛,烧灼感、刺痛，瘙痒,锐痛，一般无发痒,IAD,与压疮局部皮肤鉴别,IAD,压疮,深度,多浅表性，侵蚀表皮和真皮,可部分到全部皮层甚至皮下组织、肌肉,、骨骼,边界,模糊,清楚,坏死组织,无,可有黄色腐肉、黑色坏疽,分泌物,基本无,可有脓性渗出物,伴随,周围皮肤浸渍,潜行或窦道,IAD,与压疮局部皮肤鉴别,IAD,压疮,颜,色,浅色皮肤呈浅红或淡红、深色皮肤,呈深红色、周围皮肤为粉白相间,非苍白性发红：粉红,/,红色,深,红,/,栗色,、紫蓝色（可疑深部,组织损伤）、,黑色坏疽,伤口周围组织,红色、炎性、水肿,正常，可触及肿块,涉及区域特征,斑点状，外观不均匀,单一区域的红斑或边缘清晰的,溃疡,变白测试,阳性,阴性,风险评估工具,会阴评估工具（,PAT,）,直肠周围皮肤评估工具（,PSAT,）,Norton,、,Braden,、,Waterlow,评,分表,IAD,压疮,会阴评估工具（,PAT,）,评估项目,1,分,2,分,3,分,刺激物类型,成形便和,/,或尿液,软便混合,/,不混合尿,液,水样便混合,/,不混合,尿液,刺激时间,（床单,/,尿布）,不超过,8,小时更换,不超过,4,小时更换,不超过,2,小时更换,会阴皮肤,皮肤干净、完整,红斑、皮炎合并,/,不,合并念珠菌感染,皮肤剥落、糜烂合并,/,不合并皮炎,影响因素：低白蛋白,/,感染,/,管饲营养或其,他,1,个,2,个,3,个,分值越高风险越高。,4,6,分之间属,直肠周围皮肤评估工具（,PSAT,）,0,分,1,分,2,分,3,分,4,分,5,分,皮肤颜色,无发红,轻度发红,中度发红,严重发红,完整度,完整,局部轻微,肿胀,整个区域,肿胀,有小囊泡和,水泡,有破损或浸,渍的区域,结痂或成,鳞屑状,患者症状,无,刺痛,痒,烧灼感,疼痛,损伤大小,面积：长宽，单位为厘米,采用描述性的记录，,反应,IAD,严重程度。,严重发红（,3,分）、有浸,渍的区域（,4,分）、患者,症状、面积,IAD,的预防,清洁,滋润,保护,辅助器具应用,清,洁,清洁皮肤剂：,pH,值接近正常,皮肤的酸碱度,（,5.4-5.9,），,不含香精和刺,激物（专用产,品）。,清洁方式：频,繁的清洗与擦,洗会增加皮肤,的损伤。,解决办法：选,择质地柔软的,滋,润,吸湿促进水分由,真皮进入表皮和,角质层、从外界,吸收水分，提高,表皮湿润度。甘,油、尿素、乳酸,等。,润肤剂代替角质,细胞间的脂质，,以保持皮肤表面,的光滑。胆固醇、,脂肪酸、鲨烯等。,封闭剂可在皮肤,表面形成疏水屏,障，减少水分丢,失。凡士林、二,甲硅油等。,滋润目的是修复和增强皮肤的水,分屏障，保持和增加皮肤的含水,吸湿,润肤,封闭,保,护,皮肤保护剂,的作用是在,皮肤表面形,成一层不透,或半透的屏,凡士林和氧,化锌对刺激,物有很好的,防护作用，,可防止皮肤,辅助器具,引流装置：留置,导尿；气囊导尿,管、胃管等引流,粪便，适用于粪,便稀薄患者，可,减少肛周皮肤损,伤，但可能会引,起直肠粘膜出血,收集性材料：肛,门袋可减少,IAD,发生率，但会影,响肛周皮肤的观,察，且频繁的撕,脱会增加肛周皮,肤损伤的风险。,吸收性材料：尿,垫、纸尿裤等，,可减少尿液、粪,便与皮肤的接触,，但会导致皮肤,出汗增加，经皮,失水率增加。,IAD,的治疗,应用药物治疗,：抗真菌药、,以甾体为基础,的局部抗感染,药或抗菌药。,继续执行预防,措施，防止受,损皮肤继续接,触刺激物。,水凝胶软膏、,造口粉、氟哌,酸粉等能有效,促进失禁性皮,炎糜烂的愈合,1,2,3,1,2,压疮的流行病学,有文献报道，一般医院压疮的发生率为,2.5%,8.8%,，高达,11.6%,，,脊髓损伤患者的发生率在,25%,85%,，且,8%,与死亡有关。,老年住院患者，发生率为,10%,25%,。,压疮发病机制,受压,组织,持续,缺血,缺氧、,破坏,皮肤,角质,层，,造成,作用,于深,层组,织，,引起,垂直,压力,摩擦,力,剪切,力,压疮危险因素,潮湿,环境,老年、,肥胖,皮肤,情况,活动,力,营养,及温,度,组织,灌注,组织,和血,管变,形引,起缺,血性,压,疮,压疮护理进展,理念变化,国内：压,疮完全可,以预防。,林菊英曾,提出压疮,发生率,0%,（除特殊,国外：压,疮绝大多,数是可以,预防的，,但并非全,部。恶液,质、制动,国内与国外接轨,压疮护理进展,分期,瘀血红润期、炎性浸润期、浅度溃疡期、坏死期,期,、,期、期、,期,期,、,期、期、,期,、,可疑的深部组织损伤、不明确分期,199,8,年,前,19,98,年,20,07,年,NPUAP2007,压疮分期,期：骨突,处皮肤完整,伴有压之不,退色的局部,性红斑，深,色皮肤可能,无明显的红,期：真皮,部分缺失，,表现为一个,浅的开放性,NPUAP2007,压疮分期,期：全层,皮肤组织缺,失，可见皮,下脂肪暴露，,但骨头、肌,腱、肌肉未,外露，有腐,期：全层,组织缺失，,伴有骨、肌,腱或肌肉外,NPUAP2007,压疮分期,不明确分期：,全层组织缺,失，可以底,部有腐肉覆,可疑的深部,组织损伤：,局部皮肤完,整，但可出,现颜色改变,如紫色或褐,红色，或导,致充血性水,疱。,压疮护理进展,预防护理措施,传统的,90,翻,身法对大粗,隆和外踝产,生很大压力,。,现主张将病人,向左或向右侧,倾,30,，并用,枕头支撑。,半卧位时床,头抬高,45,，,最易滑动，,增加骶尾部,剪切力,应取,5,30,为宜。,采用灯烤等,保持创面干,爽，使组织,代谢及耗氧,湿性愈合：无结,痂形成；避免新,生肉芽组织的再,次机械性损伤；,按摩,气垫圈,涂凡士林,压疮各期的处理,期,?,改善局部供血供氧,?,减少摩擦，减轻局部压力,?,吸收皮肤分泌物，保持皮肤,的,PH,值,?,维持适宜温度,?,透明贴,?,溃疡贴,?,皮肤保护膜,压疮各期的处理,期,?,水泡尽量保持完整，面积较大的在无菌条件下抽吸泡内液,体。,?,真皮层受损，渗液多的小溃疡：伤口边缘至周围,2cm,处用,0.5%,碘伏消毒，稍干后用水凝胶敷料封闭伤口，超过边缘,2cm,，最初一周隔日更换一次，一周后，,3-5,天更换一次,压疮各期的处理,-,期,?,硬痂：可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（,24-48h,可使痂皮软化,）,?,疑有感染的伤口：禁用密闭性湿性愈合敷料伤口,?,渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口：（,1,）水凝胶（清创）,+,泡沫敷料,（,2,）美盐或藻酸盐等吸收性敷料,+,纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（,疑有或已经存在有感染的伤口）,?,红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长。,（,1,）盐水纱布湿敷,（,2,）根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面,+,纱布或封闭敷料覆盖,压疮各期的处理,可疑的深部,组织损伤,?,谨慎处理！,?,不能被表象所迷惑,?,取得患者及家属的同意,?,明确可能存在的深部损害,?,严禁强烈和快速的清创,?,早期可使用水胶体敷料，,使表皮软化，自溶性清创,?,密切观察伤口变化,压疮各期的处理,不可分期压,疮,?,有坏死组织,腐肉、硬痂清,创，去除坏死组织，减少,感染（伤口清创是基本的,处理原则）。,?,没有红、肿、浮动或渗出,的,保留干痂,?,一旦出现红、肿、浮动或,渗出时,清创,坏死组织存在：,1.,影响伤口评估,2.,影响肉芽生长,3.,影响伤口收缩,4.,影响表皮细胞的爬行,5.,促进细菌的生长,6.,产生臭味,压疮伤口愈合分期,各期压疮伤口的一般处理方法,分期,坏死组织腐肉,（黑色黄色）,感染（黄色黑色,周围皮肤红肿）,肉芽生长,（红色）,上皮形成,（粉红色）,期,清洁伤口,敷料,透明敷料,水胶体敷料,泡沫类敷料,期,期,期,清创,敷料,水凝胶敷料,水胶体敷料,藻酸盐类敷料,泡沫类敷料,抗生素（全身）,冲洗：生理盐水双氧水,敷料,银离子敷料,水凝胶敷料,藻酸盐类敷料,（慎用其他密闭性敷料）,敷料,渗液少：,水胶体敷料,水凝胶敷料,渗液多：,藻酸盐类敷料,泡沫类敷料,水胶体敷料,压疮的记录,部位,、,大小,、,组织形态,气味、渗出液、,潜行及隧道,有无感染、,周围皮肤情况,病人一般情,况及基础疾病,小,结,IAD,和压疮都是可以,通过预防降低其发生,率，正确评估和区分,IAD,与压疮，给予全,面而系统的护理，以,减轻患者痛苦，节约,医疗资源。当然也需,要我们不断学习、充,分重视。,Thank You!,