外科病人的营养代谢ppt课件.ppt

1,外科病人的营养代谢,Nutritional Metabolism of Surgical Patient,2,概 述 营养素营养物质（Nutrition)是指食物中对人体有营养的部分，即营养的七大要素：碳水化合物、脂肪、蛋白质、无机盐、微量元素、维生素及水。,3,第一节 人体的基本营养代谢（一）蛋白质及氨基酸代谢,氨基酸是蛋白质的基本单位 1.必需氨基酸：（essential amino acids，EAA）赖、苏、色、苯丙、缬、蛋、亮、异亮2.非必需氨基酸：（nonessential amin acids，NEAA）条件必需氨基酸：半胱氨酸和酪氨酸在体内分别能由蛋氨酸和苯丙氨酸合成NEEA和EAA在临床营养中同等重要,4,蛋白质的合成与分解,影响蛋白质合成因素氨基酸的输入胰岛素、生长激素作用加强。影响蛋白质分解因素胰高血糖素、皮质激素、肾上腺素细胞因子：IL-1，IL-6，TNF正常情况下蛋白质合成的基本条件充足的热量和氨基酸,5,蛋白质的需要量,正常机体蛋白需要量0.81.0g/kg.d（氮0.15g/kg.d）应激、创伤时需要量增加到1.21.5g/kg.d（氮0.20.25g/kg.d）。,6,(二)能量储备及需要,1.糖原，蛋白质及脂肪是机体的能量储备。2.热量来源：15%来自氨基酸合成，85%来自碳水化合物和脂肪。3.蛋白质作为能源消耗，必然使器官功能 受损。4.每天基本需要量：75318368KJ(18002000kcal），按公斤体重计算所需热量为104.6KJ（25kcal）kg.d,7,营养代谢-热卡,为了维持一般体重或理想体重（usual or ideal body weight,IBW），每日需要的热卡量约为3035 kcal/（kgIBW）使体重轻度增加的热卡需要量为40 Kcal/（kgIBW）如果存在额外丢失（如瘘管引流）或额外消耗（败血症或其他高代谢状态时），每日所需的热卡量可能更高。但热卡过负荷，也可导致诸多代谢并发症,8,非蛋白质热卡(non-protein calorie,NPC),由糖类，脂肪代谢所产生的热量称NPC三大物质生理能量碳水化合物4.0 kcal/g脂肪 9.0 kcal/g蛋白质 4.0 kcal/g,9,体温上升1热量增加12%，大手术后增加20-30%，败血症增加40-50%，烧伤增加100%,营养代谢-热量,10,（三）营养状态的评定,1.人体测量:标准体重，三头肌皮皱厚度，上臂周径测定。2.三甲基组氨测定：反映蛋白质分解量。3.内脏蛋白测定：血清清蛋白，转铁蛋 白，前清蛋白。4.淋巴细胞计数：反映机体免疫状态。5.氮平衡试验：,11,氮平衡计算可按下列公式计算：氮平衡氮摄入氮排出 膳食或静脉营养溶液中蛋白质量（g）（24小时尿中尿素氮+）（g）氮平衡正氮平衡负氮平衡研究表明，当提供足量的非蛋白质热卡（NPC）时，每天1216克的氮能满足大部分患者对氮的需要。1克氮6.25 克蛋白质,12,检查项目 正常值 营养不良 轻度 中度 重度三头肌皮皱厚度 男10mm 40%50%30%39%13mm 上臂中部肌周长 男20.2cm 40%50%30%39%18.6cm 肌酐/身高指数 1 60%80%40%59%2,000 12002000 9001200-15,营养指标的正常值和营养不良时的数值,13,第二节 饥饿创伤后的代谢变化,（一）饥饿时的代谢变化：1.内分泌及代谢变化：早期糖原分解，后期糖异生及脂肪动员。2.机体组成的改变：蛋白脂肪分解，组织器官功能下降，体重减轻。,14,（二）创伤，感染后的代谢改变 机体对创伤、手术或感染的代谢反应与机体对禁食的代谢反应不同，表现为高代谢和分解代谢。其程度与创伤和感染两者可互为因果关系。表现为神经内分泌反应及机体代谢方面的改变。,15,创伤或感染时机体代谢的特点：,机体能量消耗增加。创伤或感染时，能量消耗增加2040%，大面积烧伤病人对能量的需求可高达50100。糖异生及脂肪动员增加。胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能力降低，补充外源性葡萄糖对机体蛋白质的节省作用不如禁食时明显。,16,水电解质及酸碱平衡失调：创伤或感染前期，血浆白蛋白和肌蛋白分解加速，产生能量和氨基酸，蛋白质合成分解，尿氮增加，负氮平衡，此期称为分解代谢期。5.适当供能，有利于代谢。,17,6.创伤或感染后期，经治疗，病情好转，由于神经内分泌系统的重新调节，重要器官功能恢复正常。如能供给足够的能量和蛋白质（氨基酸），体内蛋白质的合成分解，由负氮平衡转为正氮平衡，此期称为合成期。,18,第三节 肠外营养,定义：系指通过静脉途径给予适量的蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的方法。是经静脉向病人供给每天所需的全部营养物质（的一种方法）。它可提供营养素、热量，防止或减少体内蛋白质消耗，促进康复和正常的生长发育。,19,一 适应证(Indication)：,1.手术前后营养不良的患者。2.消化道营养不能满足机体需要，如严 重烧伤严重感染和败血症。3.消化道需要休息或消化不良，如溃疡 性结肠炎、局限性回肠炎、长期腹泻 等。,20,4.不能从胃肠道正常进食，如高位 肠瘘、食管胃肠道先天性畸形、小肠过短等。5.肿瘤患者放化疗反应过重。6.特殊病情:肝衰肾衰，坏死性 胰腺炎。,21,二 肠外营养制剂,1.葡萄糖:是主要的能源物质。有节省 蛋白质的作用。2.脂肪乳剂：是重要的能源。3.复方氨基酸：分为平衡型和特殊型。含有人体合成蛋白质所必需的8种必 需氨基酸和部分非必需氨基酸，是最 理想的氮源。,22,4.电解质：KNaClCaMgP5.维生素：A,B,C,D,E,K等6.微量元素：锌铜锰铁铬碘 硒等7.生长激素：,23,葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060%，应根据糖代谢状态进行调作用：提供能量（4Kcal/1g）能被所有组织利用是蛋白质合成代谢所必需的物质是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质 价廉安全 剂型：10%、25%及50%葡萄糖注射液,肠外营养要素-葡萄糖,24,作用：促进蛋白合成，减少机体蛋白质消耗剂型：用于补充营养的平衡型，疾病适用型和小儿氨基酸三类。,肠外营养要素-氨基酸,25,11氨基酸注射液-833复方结晶氨基酸注射液（氨复命，11S注射液）复方氨基酸注射液（14AA，14复方氨基酸注射液-823）复方氨基酸注射液（17AA）复方氨基酸注射液（17AA-1）复方氨基酸注射液（18AA）（普洛氨）复方氨基酸注射液（18AA-）（凡命）复方氨基酸注射液（18AA-）（乐凡命）复方氨基酸注射液（18F）（18AA-）复方氨基酸注射液（18AA-）复方氨基酸注射液（18AA-）,用于补充营养的平衡型氨基酸制剂,26,1用于肾病的氨基酸制剂:复方氨基酸注射液（9AA）复方氨基酸注射液（18AA-N）(绿参安)2用于肝病的氨基酸制剂:复方氨基酸注射液（3AA）(支链氨基酸3H注射液)复方氨基酸注射液（6AA）(肝醒灵)14氨基酸注射液-800复方氨基酸注射液（17AA-H）(绿甘安)复方氨基酸注射液（20AA）3用于创伤(应激)的氨基酸制剂:复方氨基酸注射液（15）复方氨基酸注射液（15AA）复方氨基酸注射液（18-B）,疾病适用型氨基酸制剂,27,小儿用氨基酸注射液（18AA-）小儿用氨基酸注射液（18AA-）,小儿用氨基酸制剂,28,作用：提供热量（9Kcal/1g）减轻蛋白质消耗无利尿副作用 按照脂肪酸碳链的长短，常用的脂肪乳剂可分为长链甘油三酯(LCT)和中链甘油三酯(MCT)两大类。碳链为 8 l2 的 MCT 具有代谢速率快、基本不沉积在组织内、较少影响脂蛋白代谢和网状内皮系统功能等优点。MCT 乳剂特别适用于危重病人和肝功能不良者。由于 MCT 中不含必需脂肪酸(EFA)，而且大量输入会产生毒性，因此用于临床的是 LCT 与 MCT 各占 50的物理混合制剂。,肠外营养要素-脂肪乳,29,剂型：普通脂肪乳-长链甘油三酯(LCT)10%20 30中长链脂肪乳(LCT/MCT)减轻肝脏负担，适合长期肠外营养或肝功能不全者治疗型脂肪乳-3脂肪酸，有阻断炎症反应，保护重要器官功能,具有促进蛋白合成，改善氮平衡的作用。,30,根据每个病人对糖类和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可占非蛋白热卡的30%50%，某些情况下可达到60%以上。成人常用剂量为1.21.5g/（kg.day）。为了保证必需脂肪酸的摄入，长期完全禁食患者的脂肪乳剂最低用量应当不低于0.2g/kg.d。如果是中长链混合脂肪乳剂的话，总量需加倍。含脂肪乳剂输注液的输注时间应在16小时以上，最好能够24小时均匀输注。第1天应用脂肪乳剂时，特别是应激期患者，输注速度应尽可能慢，如输注只含LCT的脂肪乳剂时应低于0.1g/(kg.h)，而输注含MCT/LCT的脂肪乳剂时应低于0.15g/(kg.h)。危重症患者可选用中长链脂肪乳以改善氮平衡。,脂 肪 乳肠外肠内营养操作”规范”（2006 版）,31,三全营养混合液,混合营养液是由各种营养成分按比例配制而成。各营养素各司其职，有利于合成代谢。混合后高浓度的葡萄糖被稀释，可用于外周静脉，还可避免输注过快引起的负反应。并且可以根据情况调整含量。,32,33,34,预灌注标准全合一营养液，由两个密封条隔成三个独立的腔室，在严格无菌的生产环境下，将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂分别置于三腔之中。在临床使用时，只需将两个密封条撕开，即可完成全合一营养液的混合过程，应用于患者 首先上市的两个规格（1440ml、1920ml）已经能够满足大部分病人肠外营养的需要。配方合理，符合低氮低热卡趋势。如患者有部分胃肠道功能可与口服或肠内营养联合应用 周围静脉输注，方便临床应用,全营养混合液卡文/KabivenPI,通用名：脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11)注射液,35,四全胃肠外营养所用的营养液 的要求：,1.每日供氮和热量的要求，氮为 0.20.24g/kg/d；热量为40 45Kcal/kg/d。2.氮(g)和热量之比为：1:150200Kcal。3.含有适量的电解质、维生素和微量元 素。,36,4.脂肪乳剂的补充。5.胰岛素的应用，胰岛素：葡萄 糖1U810克。6.必需氨基酸和非必需氨基酸的 含量一般为1:2。静脉全营养液的配方参见课本第 167页表11-2。,37,五肠外营养的输入途径,根据使用葡萄糖的浓度不同，胃肠外营养的补给途径分为：1.（周围）浅静脉营养。2.（中心）静脉营养两种。根据营养液含量和治疗目的不同分为：1.部分静脉营养（蛋白节省疗法）。2.全静脉营养。,38,39,40,CPN：适用于长期PN支持者。不受输入浓度、速度限制，可持续滴注，保证机体需要。但需严格的技术与物质条件，并发症较多。PPN：适用于用量少，支持时间不超过两周者。技术操作简便、对护理和设备要求 较低，并发症少。但较易发生血栓性静脉炎。,肠外营养的输入途径,41,经周围静脉中心静脉置管术（PICC）,42,静脉输液港是一种较新的输液管路技术，简称输液港，是一种全植入的、埋植于人体内的闭合输液系统。可在人体内存留使用5年甚至更长的时间。,静脉输液港,43,六并发症(Indication)：,1.代谢性并发症（1）补充不足：电解质紊乱，微量元素 缺乏，必需脂肪酸缺乏等（2）糖代谢紊乱：低血糖，高血糖，高渗性 非酮性昏迷，肝功能损害。（3）本身引起的并发症：胆囊内胆泥和结石，胆汁淤积及肝酶谱升高，肠屏障功能减 退。,44,2.技术性并发症：因输注操作有误引起。气胸血胸和 血肿最多见。血栓神经损伤及 导 管折断是常见的并发症。空气栓塞是 最严重的并发症。,45,3感染性并发症,主要是导管性脓毒症，与置管技术导管使用及护理有关。表现为寒战高热，重者可致感染性休克。预防措施是严格遵守无菌操作，插管专用，使用全封闭系统，导管定期护理等。由于静脉输液方式的改进、无菌观念加强及抗生素的有效使用，经中心静脉全营养液的治疗时间得以延长，败血症的发生率已明显减少。,46,七 肠外营养的检测,1.全身情况：有无脱水，水肿，发热，黄疸 等。2.血清电解质血糖及血气分析：开始每天 测定，以后每周12次。3.肝肾功能：美12周1次。4.营养指标：,47,第四节 肠内营养,凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持应首选肠内营养。其过程符合生理，肝可以发挥解毒作用，维持胃肠道功能。肠内营养无严重并发症，简易安全，经济是其最大优点。,48,一肠内营养制剂,1.整蛋白为主的制剂：2.蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制 剂：3.其他：要素饮食，自制饮食等。,49,有粉剂和溶液两种，浓度24%，能量1kCal/ml 根据病情需要肠内营养制剂分二类：以整蛋白为主的制剂：蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白；碳水化合物源为麦芽糖、糊精；脂肪源为：玉米油可大豆油；溶液的渗透压约320mmol/L。适用于胃肠功能正常者。,肠内营养制剂,50,以蛋白水解产物为主的制剂：蛋白质源为乳清蛋白水解产物，肽类可结晶氨基酸 碳水化合物源为低聚糖、糊精；脂肪源为大豆油及中链甘油三酯；渗透压为470-850mmol/L，适于胃肠道功能不良者,肠内营养制剂,51,二肠内营养的实施,1.途径：（1）鼻胃管（2）十二指肠或空肠管（3）胃造瘘（4）空肠造瘘 2.采用缓慢匀速持续输注的方法。,52,三并发症的防治,1.误吸：吸入性肺炎。由于病人年老体 弱昏迷或胃潴留引起。2.肠道反应：恶心呕吐腹胀腹痛 腹泻。与输入速度和浓度有关。3.不适反应。,53,四肠内营养适应証,1.胃肠功能正常，但摄入不足或不能摄 入者：如昏迷严重烧伤危重病人2.胃肠功能不良者：消化道瘘短肠综 合征患者。3.胃肠功能基本正常伴其他器官功能不 良者：如糖尿病肝肾衰竭者。4.特殊疾病手术后：,54,4.胃肠内营养补给注意事项：患者至少要有100cm功能空肠和150cm的回肠，保存健全的回盲瓣及部分结肠，才能保证营养液的充分吸收。多为持续滴注，饲管常置于十二指肠或空肠上段，以减少胃肠道的刺激。有导致导管机械并发症（如管周漏）、胃肠并发症（如腹胀、恶心）和代谢并发症（如高糖血症）的可能，能口服者勿滥用。,55,通常要经过一段适应期，才能逐渐耐受全营养量和全浓度。浓度以10%开始，逐渐调至25%；滴速从50ml/h开始，逐渐增加，不超过100120ml/h，以免引起腹泻。溶液温度维持在40C 左右。溶液要在24小时内用完。,56,肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养。周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉营养。肠内营养不足时，可用肠外营养加强。营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。,营养支持方法选择的原则,57,Thank Youand Good-Bye,