小儿机械通气课件.ppt

1,机 械 通 气,北京儿童医院PICU高恒淼,2,目 的,维持适当通气改善气体交换减少呼吸功,3,分 类,常频通气负压通气正压通气正、负压通气高频通气高频振荡通气高频喷射通气高频阻断通气,4,分 类,有创通气气管插管气管切开无创通气面罩喉罩鼻罩鼻塞,5,呼吸生理和病理生理,顺应性(compliance,C)C(L/cmH2O)=V/P C：NRDS、ARDS 特点：FRC降低 气道阻力(resistance,R)R(cmH2O/LS)=P/流速 R：哮喘、毛细支气管炎 特点：FRC增加,6,呼吸生理和病理生理,时间常数 时间常数(s)C(L/cmH2O)R(cmH2O/LS)3个时间常数时，吸入 或呼出VT的95 5个时间常数时，吸入或呼出VT的99.9快肺泡和慢肺泡 时间常数延长的疾病：哮喘、毛细支气管炎 时间常数缩短的疾病：NRDS、ARDS,7,呼吸生理和病理生理,8,呼吸生理和病理生理,9,呼吸生理和病理生理,肺容量,跨肺压,功能残气量,V,V,P,P,吸气相,呼气相,肺容量压力环,下拐点,上拐点,0,10,呼吸生理和病理生理,11,呼吸生理和病理生理,12,呼吸生理和病理生理,PAO2 100mmHgPACO2 40mmHg,PAO2 100mmHgPACO2 40mmHg,PAO2 100mmHgPACO2 40mmHg,PAO2 40mmHgPACO2 50mmHg,13,呼吸生理和病理生理,14,呼吸生理和病理生理,心肺相互作用,15,常 频 正 压 通 气,有创通气,16,正压通气工作原理,呼气阀,17,适 应 证,各种原因引起的呼吸衰竭（1）PaCO270mmHg；或PaCO260mmHg，但上升速度10mmHg/h（2）FiO20.6，PaO250mmHg呼吸停止或呼吸暂停反复发作心肺复苏术后预防性机械通气,18,禁 忌 证,无绝对禁忌证，相对禁忌证为：大咯血气管异物肺大泡张力性气胸,19,机械通气时机的选择,上气道梗阻 先解除梗阻，再视情况而定肺部病变所致急性呼衰 FiO20.6,PaO260mmHg脑水肿所致中枢性呼衰 应及早机械通气，以防呼吸心跳骤停神经肌肉病变所致呼衰 RR正常2倍；吸气负压 25cmH2O；肺活量 15ml/kg,20,机械通气方式分类,病人所作呼吸功 机械所作功自主呼吸 辅助通气 控制通气,21,机械通气方式分类,控制通气（controlled mechanical ventilation,CMV）定 义：患儿的呼吸完全由呼吸机控制 适应证：呼吸停止或病情严重者辅助通气（assisted mechanical ventilation,AMV）定 义：呼吸机辅助患儿完成通气需要 适应证：病情较轻、自主呼吸强和准备撤机的患儿辅助控制通气（assiste-controlled mechanical ventilation,A-CMV or ACV）定 义：由自主呼吸启动送气，但RR、TI、PIP/VT等由呼吸机控制 适应证：同控制通气,22,常 用 术 语,呼吸频率（RR)呼吸周期吸气时间(TI)呼气时间(TE)吸呼比值(I/E)吸气峰压(PIP)平均气道压(MAP)气体流速(FLOW)潮气量(Vt)分钟通气量(MV),T,V,VT,MAP,23,间歇正压通气(intermittent positive pressure ventilation,IPPV；CMV),压力控制（pressure controlled ventilation，PCV）目前多用压力控制时间切换（pressure controlled time cycled ventilation）容量控制（volume controlled ventilation，VCV）目前多用容量控制时间切换（volume controlled time cycled ventilation）,24,间歇正压通气压力控制通气,25,间歇正压通气压力控制时间切换,V,T,26,间歇正压通气压力控制时间切换,27,间歇正压通气压力控制时间切换,28,间歇正压通气压力控制时间切换,预设参数 RR、TI/TE PIP Flow rateVT VT=TIFlow rate 随PIP、R和肺顺应性改变而变化,29,间歇正压通气容量控制通气,30,间歇正压通气容量时间切换,31,间歇正压通气容量时间切换,预设参数 RR、TI/TE、VT 流速波形 PIP：随VT、气道阻力和肺顺应性不同而异,32,吸气末停顿(end-inspiratory pause，EIP),33,同步间歇正压通气（synchronized IPPV,SIPPV；A/CMV),34,同步间歇正压通气触发方式及敏感度,35,间歇指令通气和同步间歇指令通气,（intermittent mandatory ventilation，IMV；synchronized IMV，SIMV）,36,压力调节容量控制通气（Pressure Regulated Volume Controlled ventilation,PRVC),37,呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）,38,呼气末正压作用及机理,RDS时PEEP使肺泡复张、恢复FRC,39,呼气末正压作用及机理,哮喘时PEEP扩张小气道、恢复FRC,40,压力支持通气(pressure support ventilation，PSV),V,T,41,持续气道正压(continuous positive airway pressure，CPAP),42,参数的初步设置,MV、VT、RR MVVTRR VT：1015ml/kg，目前主张69ml/kg RR：新生儿：4050次/分；婴幼儿：3040次/分 年长儿：2030次/分PIP：PCV时是决定VT的主要因素 肺无病变：1020cmH2O；轻度病变：2025cmH2O 中度病变：2530cmH2O；重度病变：30cmH2OI:E：RDS 1:11.5；哮喘 1:1.52,43,参数的初步设置,PEEP：调节PEEP应同时调节PIP 无 肺 部 病 变：23cmH2O 一般肺部病变：35cmH2O 较 重 病 变：5cmH2OFlow rate：容量控制时与吸气时间决定潮气量 压力控制时至少为分钟通气量的2倍FiO2：以最低FiO2维持PaO26090mmHg 100氧不应6h,44,参数的复调,提高PaO2的方法 1.提高FiO2 2.提高MAP：PEEP、PIP、VT、RR、TI降低PaCO2的方法 1.增加通气量：提高VT、PIP、RR，降低PEEP 2.保证充分的呼气时间，但不应过长每次调节12个参数，调节幅度：RR：510次/分；TI/TE：0.250.5s；FiO2：0.050.1；PIP：23cmH2O；PEEP：12cmH2O,45,停用有创通气指征,原发病已控制或消除肺部感染控制；呼吸道分泌物少，咳嗽有力；自主呼吸强心血管和中枢神经系统功能稳定FiO25060mmHgIMV、PSV等辅助通气条件下，能以较低条件维持血气正常营养状况改善:新生儿和早产儿尤应注意,46,撤机步骤,先改用辅助通气(IMV/SIMV、PSV)，逐渐降低通气条件撤机过程的长短依病情而定自主呼吸强、一般情况好者，约46小时神经肌肉病变如格林巴利综合征则需时较长撤机拔管前充分吸痰，然后在负压吸引下拔出气管插管拔管后可给NCPAP或鼻导管吸氧,47,常 频 正 压 通 气,无 创 通 气Noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV,48,适 应 症,轻症呼吸衰竭、呼吸衰竭前期、撤离有创通气后急性呼衰PaCO245mmHgPaO2/FiO245mmHg限制性通气障碍夜间低通气,49,绝 对 禁 忌 症,心跳呼吸骤停昏迷自主呼吸微弱误吸可能性高者合并其他脏器衰竭面部创伤、畸形不合作,50,相 对 禁 忌 症,气道痰多，排痰困难严重感染严重呼衰上腹部手术后严重肥胖上气道机械性梗阻精神紧张，配合困难,51,与有创通气的区别,52,无创通气常用术语,BiPAP(Bi-level Positive Airway Pressure)双水平正压EPAP(Expiratory Positive Airway Pressure)呼气气道正压IPAP(Inspiratory Positive Airway Pressure)吸气气道正压CPAP(Continuous Positive Airway Pressure)持续气道正压RR(Respiratory Rate)呼吸频率自主呼吸模式(Spontaneous,S)强制通气(Time,T)自主呼吸/强制呼吸模式(S/T),53,CPAP,54,Spontaneous(S),55,Spontaneous/Time(S/T),56,人机同步,57,NIPPV参考工作程序,合适的监护条件病人取坐位或卧位（头高30度以上，注意上气道通畅）选择合适的连接器（罩或接口器等）选择呼吸机配带头带（鼓励病人扶持罩，避免固定带的张力过高）开动和连接呼吸机开始用低的压力（容量），用自主促发（有后备频率）的模式；压力限制型：吸气压 8-12 cmH2O，呼气压3-5 cmH2O；容量限制型：10ml/Kg。,58,NIPPV参考工作程序,按照患者耐受性逐渐增加吸气压（至10-20 cmH2O）或潮气量（至10-15 ml/Kg），以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和理想的人机同步性为目标。注意监测血氧饱和度，需要时给氧，使SatO290%。检查漏气，必要时调整固定带的张力。有指征时加用湿化器。对躁动的病人考虑使用浅镇静剂需要时反复鼓励和检查病人。间歇监测血气（开始1-2小时后，以后按需而定）,59,有效指征,呼吸困难减轻呼吸频率减慢PaO2 50mmHg 或SaO2 90%心率下降,血压稳定,60,常见问题及解决方法:不耐受,61,高频通气,高频振荡通气（high frequency oscillatory ventilation，HFOV）,62,63,HFOV工作原理,64,HFOV通气原理,65,HFOV通气原理,66,HFOV通气原理,氧合情况FiO2MAP(Paw)通气情况Delta P(P,amplitude)Frequency,67,HFOV适应症,Fieke YAM Slee-Wijffels et al.Critical Care,2005,9,R274OI13OI=100 MAP(FiO2/PaO2)Pplat30cmH2O,FiO20.6,PaO2 30cmH2O严重气漏持续高碳酸血症，PaCO2 90mmHg,68,参数设置及调节-FiO2,初调与 CMV时相同尽快降至0.6以下0.6后可下调MAP,69,参数设置及调节-MAP,MAP=CDP（continuous distending pressure）MAP in DAD：维持肺泡开放（open-lung strategy）MAP in SAD：保持气道开放（open-airway strategy）MAP FRC,70,参数设置及调节-MAP,71,参数设置及调节-MAP,72,参数设置及调节-MAP,73,参数设置及调节-MAP,74,参数设置及调节-MAP,75,参数设置及调节-MAP,76,参数设置及调节-MAP,77,参数设置及调节-MAP,监测胸片，通过膈肌位置判断肺容量正常：第89后肋肺容量低：膈肌在第7后肋，常用于治疗气漏肺容量高：膈肌在第10后肋或扁平,78,参数设置及调节-MAP,初调：高于CMV时12cmH2O以后每次升高或降低1 cmH20每次调节后应在3060分钟观察效果逐渐调节MAP至病人稳定,79,参数设置及调节-MAP,根据肺容量调节MAP膈肌位于88.5后肋，维持MAP膈肌在99.5后肋，下调MAP 0.51cmH2O膈肌在第10后肋或呈扁平状,降低 MAP 12cmH2O,80,参数设置及调节-Delta P,VtDelta PCMV：肺泡通气量=FVt HFOV：肺泡通气量=FVt 2Delta P 是影响PaCO2的主要参数，胸廓振荡幅度是观察Vt和Delta P的较好体征,81,参数设置及调节-Delta P,82,参数设置及调节-Delta P,Delta P 随ETT阻力增加而减低气管内Delta P 与 ETT 管径成正比与Frequency成反比,83,参数设置及调节-Delta P,提示Delta P 适当的指标：胸廓振荡的幅度：有人认为以看到大腿中段振荡为宜PaCO2,84,参数设置及调节-Delta P,根据PaCO2 调节Delta PPaCO2：Delta PPaCO2：Delta P,85,参数设置及调节-Frequency,是调控 PaCO2 的另一重要参数Frequency随体重增加而降低，具体设置应视病情而定 2000 gms15 Hz211 Kg10 Hz1214 kg 8 Hz1519 kg 7 Hz 20 Kg 6 HZ,86,参数设置及调节-I/E,%Inspiratory Time 同时控制活塞的运动大多数病人需设置为 33%设置为33%可保证呼气时间，避免气体陷闭,87,HFOV过程中需注意的问题,不断评估肺容量观察胸廓振荡幅度注意ETT的位置保持管道接近直线，不要弯曲气道管理：及时吸痰注意湿化状态断开呼吸机后，若肺萎陷则需进行肺复张对病人要适当镇静,88,转换为 CMV 或 NCPAP,FiO2 0.4MAP 20 cm H20断开呼吸机或吸痰时耐受良好,89,机械通气对生理功能的影响,对呼吸系统的影响 正面作用：改善肺通气和换气、改善通气血流比例、降低呼吸功 负面作用：气压伤、VAP等对心血管系统的影响 对心脏的抑制作用：回心血量减少、心输出量降低、肺循环阻力增加 对心脏的支持作用：其它 颅内压增高或降低；肾血流恢复或减少；肝肿大；消化道应激性溃疡,90,机械通气的并发症,与人工气道相关的并发症机械性损伤：鼻粘膜损害、喉头水肿、喉损伤、气管疤痕形成和狭窄、堵管：痰堵、扭曲、咬闭、套囊脱落脱管肺不张：痰堵、插入过深感染：呼吸机相关性肺炎,91,机械通气的并发症,与机械通气相关的并发症 呼吸机相关性肺损伤气压伤容量损伤闭合伤生物伤,92,机械通气患者的监护和护理,体征：神志、肌张力、HR、BP、自主呼吸、肺部呼吸音等液体出入量呼吸监测：血气、经皮氧饱和度、呼气末CO2、气道压力、潮气量和分钟通气量呼吸机工作状况、温湿化（3235C）气道管理：拍背吸痰、气道湿化,个人观点供参考，欢迎讨论！,