结构性心脏病与房颤课件.ppt

,结构性心脏病与房颤,聪明出于勤奋，天才在于积累,结构性心脏病与房颤结构性心脏病与房颤聪明出于勤奋，天才在于积累结构性心脏病与房颤四川大学华西医院曾智结构性心脏病定义狭义：心脏或大血管解剖结构异常所引起的心脏病理生理变化，包括先天性心脏病，先天性和获得性瓣膜性心脏病、心肌病、心梗后室间隔穿孔、室壁瘤及瘢痕心肌等广义：除原发心电疾患和循环疾病外，任何心脏结构的异常，任何与心脏及大血管结构有关的疾病,Countryside digestion ulcer patient health education way and content discussion GU Xin-yan SHEN Jin-xiu【Abstract】Objeetive:The discussion is suitable the countryside digestion ulcer patient health education best way and the content.Method:Uses independently designs asked volume the digestion ulcer patient which2007 year in March my branch diagnoses to May,2006 carries on the investigation.Result：The patient is easy the way which accepts is in turn a pair as soon as imparts,the telephone consultation,the health education prescription,the health education course,the column and so on.The content is in turn the instruction with the medicine,the diet,prevents,the psychological support.Conclusion:The different patient demand is different,the health education way and the content should be different from person to person,with a clear goal,can achieve the good effect.消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，是一种常见病、多发病。可发生于任何年龄段。具有复发率高，反复发作的特点。易引起梗阻、消化道出血、穿孔、癌变等严重并发症。我科于2006年5月2007年3月，对农村消化性溃疡患者进行健康教育方式和内容的需求调查，现将结果报告如下：1 调查对象和方法 1.1 调查对象：214例经电子胃镜检查确诊为消化性溃疡患者中，男140人，女74人。最小年龄14岁，最大80岁。其中球部溃疡124例，胃溃疡78例，复合型溃疡22例。合并梗阻13例，伴消化道出血28例。患者文化程度不等，文盲36人，中小学93人，高中85人。1.2 方法：采用问卷式调查，调查表为我科自行设计。内容包括教育形式如一对一面授、电话咨询、健康教育处方、健康教育讲座、专栏等。教育内容如指导用药、饮食、预防、心理支持等。通过与患者及家属交流，充分讲解问卷中的各项问题及填表要求，患者完全理解后填写，当场收回问卷，问卷回收率100%。2 结果 见表1,表2。3 讨论 3.1 建立良好的护患关系,取得患者充分信任良好的护患关系是取得患者充分信任的基础,护士必须具备扎实的专业理论知识,丰富的临床实践,诚实可靠的态度,良好的语言表达能力,这样开展健康教育才会让患者口服心服。3.2 根据患者健康需求,确定相关健康教育内容。3.2.1 用药指导：消化性溃疡药物治疗种类繁多,临床上目前常采用三联,四联疗法.常常几种药同时服用,且服药时间不一、次数不等.所以应详细说明各种药物的服法及不良反应.如含铝铋制剂可致便秘，含镁制剂可腹泻等。而且铋制剂（如果胶铋等）不易长期大量服用，以免铋中毒。一般疗程不宜超过8周，服后粪便呈黑色，应与消化道出血相鉴别。大多数溃疡可在48周内愈合，故药物治疗疗程一般为68周。用药是否正规，直接关系到溃疡愈合质量及是否易于复发。临床上常有患者看广告买药，如三九胃泰、葵花胃康宁，单独服用此类药物并不能达到好的疗效，往往贻误了溃疡的治疗。也有患者用药不能坚持，症状缓解即停药，发作了再用。因此，应让患者了解正规服药的重要性。3.2.2 饮食、生活习惯对溃疡的影响：溃疡患者饮食宜清淡，易消化，避免过咸，刺激性食物，如辣椒、咖啡、浓茶等。饮食规律，定时进餐，不能过饥过饱。溃疡较大、较深者应防止进食过硬食物，以免出血和穿孔。牛乳和豆浆虽能一时稀释胃酸，但其所含钙和蛋白质可刺激胃酸分泌，故不宜多喝。吸烟、酗酒、精神紧张、焦虑或情绪波动，长期睡眠不足等不良生活习惯是诱发溃疡的危险因素。吸烟可降低幽门括约肌张力，使胆汁返流增加。同时加重胃酸、胃蛋白酶分泌而易产生溃疡。长期酗酒可损害粘膜屏障，危害更大。临床上常见 因大量饮酒而致溃疡出血的患者。尤其十二指肠球部溃疡，可在溃疡愈合后因饮酒或遭受精神应激而复发或发生并发症。另外，阿斯匹林、消炎痛、含水杨酸类的感冒药应少服，必要时和保护胃粘膜的药同时服用。要保持心情愉快，减轻心理压力。一旦有上腹疼痛不适伴胀满、厌食、嗳气、反酸等症状，特别是午夜痛时应尽早检查，可早日发现，早期治疗。3.2.3 定期随访，预防复发及并发症：溃疡病复发率高，有人统计未抗H.pylori治疗复发率达3590%，4年100%。现在虽然联合用药可使部分溃疡快速愈合，可根治溃疡对大多数患者仍有一定困难。而溃疡的复发与治疗不彻底有极大的关系。反复复发易引起变形、梗阻、出血、穿孔、癌变等并发症。由于胃、肠平滑肌对疼痛反应不敏感，许多患者溃疡很深才有症状，甚至有一些无痛性溃疡。有些患者用药几天后症状即完全缓解，随即停药，实际胃镜下观察溃疡面并未完全愈合，很易继续加重。有些胃溃疡还需定期观察是否恶变。所以要说服患者定期复查。3.3 根据患者需求，采取容易接受的健康教育方式.农村患者文化程度相对较低,理解和接受能力较差,因此,应尽可能用通俗易懂的语言,耐心细致的解说,使患者理解并接受。可设立宣传栏、发放宣传手册、健康教育处方，定期举办知识讲座。文化程度高者给予宣传手册和健康教育处方，低者用语言和实物进行教育。对接受能力差者，最好的方法是“一对一”具体指导，并请家属共同参与。让家属督促患者正确服药、饮食、生活。一、农村小学计算机网络建设的状况（一）硬件建设 目前，小学网络建设可以说是一片空白，充其量也只有几台电脑而已。主要应用于处理一些文字类的材料，偶尔供教师制作上公开课的课件，大部分时间都作为摆设。（二）网络教育资源建没 1.上教育的科目较少，内容也较简单且易流于呆板不生动、单调、无趣味，缺乏网络课程应有的吸引力；2.网络课程内容更新的速度慢，往往几个月都维持原状，不能与时代发展同步；3.课程的交互程度、共低享性差。网上通常都是些以文本方式出现的课件，偶尔有些高校制作了实时点播视频课件，却多是收费资源；4.网上学习的课件一般内容较分散、零乱、缺乏系统性；5.上网课件的可重复利用性小，缺少源程序，不利于与其他资源共享等。二、农村小学网络建设的思考 强大的计算机网络功能和较多的资金投入，效益问题是颇受关注的。我们应该认识到，新技术使用效益绝不是技术先进程度和资金投入多少，而是学校领导者和教师队伍对此的认识、理解和掌握程度，重视教育管理、课堂教学对网络技术的有效利用。(一)抓观念更新 在网络教学引进学校以后，首先要更新教育观念。未来网络教育将促使家庭教育社会化，未来社会知识更新的速度，新学科发展、交叉、渗透，将改变教室中的教与学的方法。人人都必须随时学习，不断更新。教师必需从大量的网络信息中，选择出那些适合于教学的学习内容，使教学信息的传递同学生的学习吸收有机结合起来，这样才能发挥网络教育作用。(二)抓管理队伍建设 随着计算机网络进入小学校园，要保障和充分发挥网络在学校教育教学工作中的作用，计算机网络的管理提到了议事日程。学校要建立在校长室的统一协调下，现代教育领导小组、教导处、电教组、课题研究小组互相协作开展工作，组建计算机网络管理部门，安排计算机专业人员负责，包括网络维护，硬件设备的正确使用，操作系统的安装和调试，计算机病毒防护，以及优秀课件的提供，网上教师、学生资料库的建设。(三)抓教师队伍建设 网络正常高效运转，必须有一些受过专门训练的技术人员来承担，此项工作的完成将直接影响到交互网络在教学的使用率。由于现代化计算机技术在教育教学中的特殊运用，我们最需要的是既懂技术、又有一定教育教学经验的专业教师队伍。我们认为，引进并非最佳办法，主要通过内部挖潜，以自培成长为突破口，带领一些在教育教学第一线已经工作数年，并对计算机感兴趣的青年教师在摸索中学习，在实践中成才。同时，学校用“送出去、请进来”的办法让这些教师参加全国、省、市、区各级计算机网络、多媒体制作培训班，使他们的专业技术迅速提高。(四)抓网络硬件环境建设 网络环境建设是进行网络教学的保证。网络环境建设要考虑到学校实际需要和可能，决不可盲目攀比、贪大求洋。校长必须要把现代化教学手段融入到他的教育思想之中，改革陈旧的教学模式。可视具体情况采取整体规划，分步实施，滚动发展，讲求实效的策略。主要掌握先进性、实用性、开发性、灵活性、发展性、可靠性、安全性、使用性和经济性原则。(五)网络软件资源建设 1.教育资源建设。网络资源的建设不能仅靠教师个人的力量，而是要拓展资源来源，丰富资源建设渠道。除了引进优秀的网络教学资源外，学校要组建资源建设团队，建立资源建设评估队伍，严把资源建设的质量关。2.在线资源、在线资料的建设。网上资源的设计是一个很重要的问题。学习者要使用检索、查询等少不了资源库、资料库的建设。随着网络课程在学科教学中地位的提高，在线资源、在线资料的作用也相应地提高了。三、农村小学计算机网络的运用（一）辅助教师学习“随着信息技术的发展，利用网络进行学习成为现实。网络储存了巨大教育资源，不但在数量上容纳了大量的资源，还容纳了图片、音像等生动形象的资源。只要在可以上网的地方，教师就可以根据自己的需要随时调用与选择学习资源。”当教师在网络学习过程中遇到问题时，可以查询相关的信息资源，寻找到解决问题的方式方法，或寻找同伴进行交流，协同学习。（二）辅助教学 教师将网络搬入课堂，拓展教学的空间，加强师生课堂内与课堂外的联系。通过解答疑问题而促进学生对知识的理解，通过图片、图形、动画和声音等生动形象的资源将抽象的知识具体化、直观化，让教学更富有生动趣味性，扩展了教学容量，并能取得良好的教学效果。（三）学生自主学习 学生通过网络可自主地开展学习，主要采取的方式有：教学资源性助学、咨询性助学、信息性助学、互动性助学等。1.教学资源性助学。学生可以利用网上的教学资源：多种媒体教材、网上学习资源和电子图书资料，包括CAI、IP、FTP等电子课件。这些可以很方便地在网上发布和获取。2.咨询性助学。通过在线学习形式向同伴或教师请教，咨询相关的知识内容，通过教师开设的博客进行提问，获取教师的帮助。3.信息性助学。网络提供了许许多多信息，种类繁多。信息的获取可以通过搜索引擎来进行查找，并获取。,结构性心脏病与房颤-流行病学,Q.I.Wen-Hang.International journal of cardiology.2005;105:283-287,1999-2001年，国内41家医院，共9297例房颤住院患者，约30%合并结构性心脏病,流行病学,我国房颤患者中瓣膜性房颤占12.9%（JACC 2008）常引起房颤的瓣膜病主要包括二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄等,流行病学,二尖瓣狭窄曾经是西方国家及发展中国家房颤最常见的病因，国外文献报道单纯二尖瓣狭窄患者29%合并房颤；在有症状的二尖瓣狭窄患者中合并房颤比例更高达40%-75%。单纯二尖瓣反流患者合并房颤较二尖瓣狭窄少，约占16%,主动脉瓣狭窄患者仅5%合并房颤,流行病学,儿童先心病患者合并房颤少见，但随着患者年龄增长房颤发病率增加先心病合并房颤最常见的病因为房间隔缺损，国内外文献报道房间隔缺损患者房颤发病率为10%-20%,流行病学,所有类型成人心肌病患者房颤发生率约15%-25%，主要包括扩张型心肌病以及肥厚型心肌病扩张型心肌病患者房颤发生率24%，肥厚型心肌病中房颤发生率22%心肌病合并房颤常提示预后不良,结构性心脏病与房颤病因治疗,瓣膜性心脏病 介入治疗 二尖瓣狭窄：经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV）二尖瓣关闭不全：经冠状静脉窦途径瓣环环缩术 经皮二尖瓣尖修复 主动脉瓣狭窄：经皮主动脉瓣球囊成形术（PBAV）经导管主动脉瓣置入术（TAVI）外科手术治疗,结构性心脏病与房颤病因治疗,先天性心脏病 介入治疗 经皮房间隔缺损封堵术 经皮室间隔缺损封堵术 动脉导管未闭封堵术 冠状动静脉瘘栓塞术 镶嵌手术 外科手术治疗,房间隔缺损封堵术后有效减少房颤发生,共纳入17项研究，3项经皮ASD封堵，14项外科ASD修补，比较术前、术后房颤患病率房缺封堵术后短期（30天）及中期（30天-5年）房颤患病率降低 OR=0.77，95%CI(0.63-0.95),Heart 2010,结构性心脏病与房颤病因治疗,扩张型心肌病 药物治疗：受体阻滞剂、ACEI/ARB等 器械治疗：CRT、CRTD 心脏移植肥厚型心肌病 药物治疗：受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等 器械治疗：DDD、ICD 外科心肌切除、化学消融,结构性心脏病与房颤抗凝治疗,先天性心脏病 华法林抗凝，INR目标值2.5，INR范围2-3 国内尚无统一标准心肌病 建议华法林抗凝，抗凝目标国内外无统一标准瓣膜性心脏病 2008 ACCP指南,抗凝治疗-2008 ACCP指南,风湿性二尖瓣疾病合并房颤与窦性心律相比，发生栓塞风险增加7倍华法林抗凝，INR目标值2.5，INR范围2-3有效抗凝仍发生体循环栓塞，加用阿司匹林50-100 mg/d，或华法林抗凝，INR目标值3，INR范围2.5-3.5拟行PBMV患者，TEE排除左房血栓，若存在左房血栓，INR3（2.5-3.5），待血栓消失再行手术,抗凝治疗-2008 ACCP指南,二尖瓣脱垂合并房颤二尖瓣环钙化合并房颤主动脉瓣及疾病国内尚无统一标准，经验抗凝,INR目标值2.5INR范围2-3,结构性心脏病与房颤心室率控制,首选受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂伴有血流动力学不稳定及严重心力衰竭的患者,首选胺碘酮，控制不佳时考虑加用地高辛主动脉瓣狭窄合并房颤，首选胺碘酮,结构性心脏病与房颤节律控制,药物复律及窦律维持：首选胺碘酮电复律:药物转律无效或者伴有血流动力学不稳定、严重的心力衰竭可直接同步电复律（房颤持续时间48小时，肝素抗凝）电复律前使用胺碘酮可增加成功率,结构性心脏病与房颤节律控制,CRRAFT研究提示，瓣膜性心脏病合并房颤节律控制可能优于室率控制，降低死亡率（Indian Heart J 2004）单纯瓣膜修复或置换术后房颤自动转律（可能自动转律预测因素：左房内径45mm，房颤持续1年）或电复律成功约60%，但1年维持率仅10%-15%左房内径50mm、肺动脉压50mmHg、房颤持续时间大于2年提示复律困难,结构性心脏病与房颤外科手术,瓣膜性心脏病瓣膜置换术同时行Maze手术或其改良术式双极射频消融改良Maze手术随访5月窦律维持率80%（Eur J Cardiothorac Surg 1997）；随访16月窦律维持率77%（Ann Thorac Surg 2010）随访3年窦律维持率77%（Eur J Cardiothorac Surg 2002）风湿性心脏病与退行性瓣膜病术后窦律维持效果相当（Ann Thorac Surg 2003）国内报道术后平均随访20月窦律维持率82%（European Heart Journal 2010）,结构性心脏病与房颤外科手术,先天性心脏病房缺修补同时行Maze手术或其改良术式改良Maze 或Maze 手术，随访1年窦律维持率95.6%（Circulation 1998）Maze 手术，随访2年窦律维持率93.5%（Ann Thorac Surg 2006）国内外研究少，且样本量小,结构性心脏病与房颤外科手术,肥厚型梗阻性心肌病，可考虑外科心肌切除术同时行Maze手术或其改良术式，仅见个案报道，缺乏大规模临床研究其余类型心肌病合并房颤，外科手术消融房颤未见文献报道,结构性心脏病与房颤导管射频消融,瓣膜性心脏病 导管射频消融开展较少 选择外科瓣膜手术后择期行导管射频消融：环双肺静脉 电隔离术+各种辅助线消融术 国内报道术后平均随访15月窦律维持率55.2%（European Heart Journal 2010）未行瓣膜手术的患者，导管消融术后随访26月，窦律维持率47%（Journal of Cardiovascular Electrophysiology 2010）,导管消融 vs 外科手术,上海交通大学 随机对照研究风心病合并房颤患者随机分为：导管射频消融（Group A）49例：瓣膜置换术后6月行导管射频消融外科手术消融(Group B)50例：瓣膜置换与房颤消融同时进行导管消融组房颤复发率明显高于外科手术消融组,European Heart Journal 2010,结构性心脏病与房颤导管射频消融,先天性心脏病 穿刺房间隔环双肺静脉电隔离术 45例房缺合并房颤患者，平均随访15月，短期（3月）房颤复发率18%，远期（12月）复发率24%（Journal of Cardiovascular Electrophysiology 2008）肥厚型心肌病 平均随访19月，阵发性房颤消融成功率77%，永久性房颤消融成功率50%（Am J Cardiol 2007）；平均随访29月，房颤消融成功率67%（Europace 2010）国内安贞医院报道6例肥厚梗阻性心肌病合并房颤患者，导管射频消融术后平均随访9月，房颤均未复发扩张型心肌病 射频消融术仅见个案报道，缺乏大规模临床研究,小 结,1、结构性心脏病合并房颤患者在总的房颤人群中约占20%，在房颤住院患者中约占30%，应引起重视2、结构性心脏病合并房颤患者血栓栓塞事件发生率更高，应更加积极抗凝治疗3、结构性心脏病合并房颤患者节律控制更加困难，在积极治疗结构性心脏病同时，充分药物节律控制无效的情况下，可考虑外科手术消融房颤或介入导管射频消融,6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。斯宾诺莎7、自知之明是最难得的知识。西班牙8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。塞内加9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。赫尔普斯10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。笛卡儿,Thank you,拯畏怖汾关炉烹霉躲渠早膘岸缅兰辆坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神经痛-治疗三叉神经痛-治疗,