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重症医学科诊疗常规武汉市第五医院目录1 心脏骤停及心脏性猝死诊疗常规 2 呼吸机常用参数设置3 营养支持治疗常规4 镇静、镇痛及麻醉药使用常规5 ARDS诊疗常规6 肺栓塞诊疗常规7 DIC诊疗常规8 消化道出血诊疗常规9 重症急性胰腺炎诊疗常规10 休克诊疗常规11 糖尿病酮症酸中毒诊疗常规12 高渗性非酮症昏迷诊疗常规13 甲亢危象诊疗常规14 有机磷中毒诊疗常规15 镇静催眠剂中毒诊疗常规16 癫痫持续状态诊疗常规 17 多发性创伤诊疗常规 18 脑外伤诊疗常规 19 脑出血诊疗常规 20 蛛网膜下腔出血诊疗常规 21 常用水电酸碱平衡计算公式22 呼吸机撤机标准 1 心脏骤停与心脏性猝死诊疗常规  【概述】    心脏性猝死是在急性症状发生后1小时内突然发生意识丧失的因心脏原因导致的自然死亡。冠心病是导致心脏性猝死最主要的原因，尤其是心肌梗死后1年内。除冠心病外，心脏性猝死的第二大病因是心肌病。此外，一些先天性或遗传性疾病导致的原发性心电异常也是碎死的原因，包括；长QT综合征、Brugada综合征、马凡综合征等。心脏性猝死发生的主要病理机制是冠状动脉痉挛或微血栓所引起的急性心肌缺血进而产生严重心律失常，室颤是猝死的具体表现。产生室颤的电生理基础是心肌缺血使心电活动下稳定和心肌折返激动。    【临床表现】     猝死的临床表现框架分为4个组成部分：    1前驱症状  新的血管症状的出现或原有的症状加重，如胸闷或心前区不适、典型的心绞痛、心慌、气短或乏力等，发生在终末事件之前的数天、数周或数月，但这些症状既不敏感也缺乏特异性。      2终末事件的发生   急骤发生的心悸或心动过速、头晕、呼吸困难、软弱无力或胸痛。时间非常短暂，患者往往不能回忆起晕厥发生之前的症状。终末事件的发生代表了心脏的结构性异常与功能性影响之间的相互作用，其结果是易于产生心律失常及心肌代谢环境的改变。  3心脏骤停  由于脑血流量不足而致的意识突然丧失、呼吸停止和脉搏消失。其心电机制是室颤（6080）、缓慢心律失常或心脏停搏（2030）、持续VT（510）。其他少见机制包括电机械分离、心室破裂、心脏压塞、血流的急性机械性阻塞（大的肺动脉栓塞）以及大血管的急性事件（大动脉穿孔或破裂）等。      4生物学死亡  如不进行治疗干预，持续46分钟的室颤引起不可逆的大脑损害。在猝死后4分钟内开始进行复苏术成活的可能性是很大的。8分钟内若缺乏生命支持治疗措施，即刻复苏和长时间存活几乎不可能。    【诊断要点】 1 突然意识丧失伴有抽搐，多发生在心脏停跳后I0秒内。 2大动脉如颈动脉、股动脉搏动消失，血压测不到。    3心音消失。 4呼吸呈叹息样，随即停止。 5瞳孔散大，对光反应迟钝或消失，多在心脏停跳后3060秒后出现。     【治疗方案及原则】     现场抢救心肺复苏（CPR）是提高存活率的关键。    1开放气道（airway）使用抬下颏一仰头法帮助无意识患者开放气道，在头颈部有损害时考虑使用托颌法；用指套或纱布保护手指去除患者口中分泌液体，清除固体物时可用另外一只手分开舌和下颏。 2人工呼吸（breath）最初的口对口人工呼吸应缓慢吹气，时间应在2秒以上，判断吹气有效的直接方法是见胸部有抬高。如心肺复苏5分钟尚未见效，应及早做气管插管，连接人工呼吸器。     3人工循环（circulation）心前叩击转复：在胸骨中部心前区拳击23次，如无复跳迅速做胸外按压；胸外心脏按压；按压部位为患者的胸骨下半部；按压频率100次分。无论单人操作还是双人操作，按压与通气的比率30：2（胸外按压30次再行人工呼吸2次，周而复始）。  4电除颤 凡有室颤者应立即电除颤，“盲目”除颤可使复苏率明显提高。仅进行1次双相波电击，以保持心脏按压的连续性。     5复苏药物 肾上腺素为一线用药，因能使室颤波变粗，有利于除颤；胺碘酮是复苏的首选抗心律失常药物；阿托品在心动过缓时用，如无效给予临时起搏；多巴胺、间羟胺在低血压时用。  6复苏后支持治疗 包括治疗原发病（如急性心肌梗死、心律失常、水电解质平衡紊乱等）；保护脑细胞，防止脑水肿（甘露醇脱水、低温疗法、激素的应用等）；纠正酸中毒（碳酸氢钠用于有高钾血症、酸中毒、三环类抗抑郁药过量以及长时间心脏停搏的患者）；维持有效循环（多巴胺、间羟胺。肾上腺素等，药物无效可应用主动脉内气囊反搏术）；维持呼吸功能（给氧、机械通气、呼吸兴奋剂如洛贝林、尼可刹米、二甲弗林）；防治肾衰竭；防止继发感染等2 呼吸机常用机械通气方式、模式、基本参数设置【适应证】1 心肺复苏 2各种呼吸衰竭 3 特殊目的的机械通气（如全麻术后病人复苏）【禁忌证】1 大咳血并呼衰 2 气胸、张力性肺大泡、多发性肋骨骨折、低血压、脑缺血【通气方式】 【通气模式】容量控制辅助控制（A/C）、同步间歇指令（SIMV）、压力支持（PSV）压力控制辅助控制（A/C）、同步间歇指令（SIMV）、压力支持（PSV） 自主呼吸无自主呼吸、呼吸中枢驱动能力差、呼吸肌无力和疲劳者禁用【基本参数设置】（适用于大多数呼吸功能较差的病人）指令频率(MR)1020次/分潮气量(VT)510毫升/kg分钟通气量(MV)410L/分气道压力（PIP）1525cmH2O吸呼比（I：E）1：1 1：3压力支持(PSV)520cmH2O触发敏感度压力触发：12cmH2O 流量触发：35L/分吸入氧浓度0.211PEEP220cmH2O送气流速3070L/分VAPS方式 开，压力控制设置在410cmH2O通气方式 根据病人情况而定3 营养支持治疗常规【总能量】2040kcal/kg/d；总液体量：3040ml/kg/d糖：34g/kg/d；脂肪：11.5g/kg/d；蛋白：12.5g/kg/d；钠：711g/d；钾：36g/d；钙、镁、磷适量；水溶性及脂溶性维生素、微量元素和谷氨酰胺等视病情加用。【热氮比】100150：1g N【营养支持原则】能肠内，不肠外；不能肠内，先肠外，尽快转向肠内。【支持方法】一 肠外（TPN）：1 药物：10%、50%葡萄糖；30%、20%脂肪乳、力能MCT；8.5%、11.4%乐凡命；10%氯化钠、10%氯化钾、10%葡萄糖酸钙；25%硫酸镁；水乐维他、维他利比特、安达美、力肽、格利福斯等。2 配置方法：全部混装入三升袋（最后缓慢混入脂肪乳）。3 输注途径：中心静脉糖最终浓度小于20%，可长时间使用。外周静脉糖最终浓度小于1215%，氨基酸浓度小于8%；疗程小于两周。4 输注方法：持续滴注主要的输入方法，全天量于24h均匀输入。循环滴注全天量于1218h输完（使用原因：减少输注营养物对机体生理状况影响，持续高糖可刺激胰岛素高水平分泌，抑制脂肪分解，导致脂肪肝）。二 肠内（EN）【食物种类】：A：要素饮食百普素（短肽AA），15002000ml/d，主要用于消化能力特差、重症坏死性胰腺炎等病人。B：整蛋饮食能全力、瑞素等。15002000ml/d，可用于大多数危重病人。C：匀浆膳和混合奶主要用于病情较轻的病人。【输入途径】：经口、经鼻胃管、经鼻空肠管、经胃空肠造瘘管。【输入方式】： A：一次性投入：一般于1015分钟注入，易呕吐、腹疼，少用。 B：间歇性输注：每隔34h输注一次，用于胃肠功能较好的病人。 C：连续输注：2024h内连续输注，用于病情较重、胃肠道功能较差的病人，优点病人耐受性较好。 D：循环滴注：多于夜间进行。【肠内营养注意事项】1：开始营养物浓度要稀释，从1/41/2开始，量从25ml/h开始，渐增加至50、100ml/h，624h后逐渐增加输注速度。2：抬高床头30度。3：出现腹泻原因有：输注速度太快、食物浓度过高，肠道菌群失调等。【营养支持氮平衡监测】氮平衡（g/d）= 氮摄入量 （ 尿素氮 + 4g ） 【不同情况下尿氮丢失量】 【热卡计算】1 非应急状态下饥饿： 小于8g/d； 1克糖： 4 kcal2 轻度应激（择期手术）： 812g/d； 1克脂肪： 9 kcal3 中度应激（多发创伤）： 1318g/d； 1克蛋白： 4 kcal4 重度应激（脓毒血症）： 大于18g/d。4 镇痛、镇静、抗躁狂、肌松药物使用常规(以体重70kg计算)药名及作用范围间断用药持续用药镇痛吗啡（10mg/支）芬太尼 （0.1mg/支） 杜冷丁（50mg/支）0.010.5mg/kg/次 iv q12h即：0.735mg iv q12h(70kg常用量范围210mg/次) 0.351.5ug/kg/次 iv q0.51h 即：25100ug/次(70kg)50100mg/次 ih im iv0.070.5mg/kg/h 泵入即：435mg/h (70kg常用范围210mg/h) 0.710ug/kg/h 泵入即：50700ug/h (70kg常用范围25100ug/h) 不提倡持续用镇静安定（10mg/支） 咪唑安定 （10mg/支）异丙酚（200mg/支）0.030.1mg/kg/次 iv q0.56h 即：27mg/次(70kg) 0.020.08mg/kg/次 iv q0.52h 即：1.45.6mg/次（70kg） 不提倡不提倡持续用 0.040.2mg/kg/h 泵入 即：2.814mg/h (70kg常用范围37mg/h) 0.354.8mg/kg/h 泵入即：20300mg/h(70kg)抗躁狂氟哌啶醇（5mg/支）0.030.15mg/kg/次 im q0.56h210mg/次 （70kg）0.040.15mg/kg/h 泵入即：310mg/h(70kg)肌松剂阿端（哌库溴铵）（4mg/支）卡肌宁（阿曲库铵苯磺酸）（25mg/支）仙林（维库溴铵）4mg/支6080ug/kg/次 iv 重复给药为首次即量的1/41/30.30.6mg/kg/次 iv 诱导，半小时后可再给首剂1/3量维持。即：首剂2550mg/次（70kg）首次0.080.1mg/kg/次 iv 追加剂量：0.030.05mg/kg/次（一般首次给药后3040分钟）视情况可静滴维持，剂量增大，肌松时间延长。视情况可静滴维持或重复应用（610次）。0.51.0ug/kg/min即：2.14.2mg/h(70kg)注： 6080kg的病人可参考此剂量范围，用上述药物配置微量泵时，要简洁易算，一般配置一次持续使用时间以68小时为宜。5急性呼吸窘迫综合征诊疗常规【概念】 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是急性肺损伤（ALI）的最严重阶段，是指心源性以外的各种肺内外致病因素引起的肺泡毛细血管炎症损伤为主要表现的临床综合症，常并发多器官功能衰竭。【诊断】 一 急性肺损伤（ALI）诊断标准：1 急性发病；2 氧合障碍，氧合指数（PaO2/FiO2） 300mmHg；3 胸片可有或没有浸润性阴影；4 肺毛楔压（PCWP）18mmHg或无左心衰的表现。二 ARDS诊断标准 除氧合指数200mmHg，余同ALI。ARDS柏林定义 时间：已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内。    胸腔影像学改变：X线或CT扫描示双肺致密影，并且胸腔积液、肺叶/肺塌陷或结节不能完全解释。   肺水肿原因：无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排除流体静力型水肿。   氧合状态：    轻度：PaO2/FIO2=201300 mmHg，且呼气末正压(PEEP)或持续气道正压(CPAP) 5 cm H2O   中度：PaO2/FIO2=101200 mmHg，且PEEP5 cm H2O     重度：PaO2/FIO2100 mmHg，且PEEP10 cm H2O   如果海拔高于1,000 m，校正因子应计算为PaO2/FIO2×(大气压力/760) 【处理】治疗关键在于原发病因，如：处理好各种创伤、尽快控制感染、制止炎症反应对肺进一步损伤，更紧迫的是要及时纠正患者的严重缺氧，赢得治疗原发病的时间。由于目前ARDS发病机制尚不十分清楚，故治疗主要是支持性措施。一 病因治疗如充分引流感染病灶脓液，纠正休克、骨折的固定等； 积极控制感染，联合使用抗生素，减少耐药菌株产生。二 肺外脏器功能的支持治疗ARDS病人多数有肺外脏器功能不全或衰竭，事实上ARDS患者多死于多脏器衰竭（MOF），故肺外脏器功能支持非常重要。1 循环支持：ARDS时肺间质和肺泡水虽然增加，但肺血管内和全身有效循环容量可能欠缺，过度限液可能对机体不利，液体平衡正负要以血流动力学监测结果为准。血流动力学稳定，液体出入要保持负平衡。早期以输入晶体液为主，血浆蛋白低于20g/L，适当补充胶体液。2 肾脏支持和纠正电解质酸碱紊乱：保证充足的心排量、血压和尿量，是肾脏功能最好的支持和维护。出现无尿型肾衰可给予血液净化治疗（CBPT）。3 营养支持：尽早实施肠内营养支持（EN），肠道功能较差时，可给予肠外营养（PN），原则上要保证病人的营养及能量供给。不过分强调高热卡，碳水化合物所占热卡比例适当下调，脂肪比例增加，总热量摄取2040卡/kg/d，热氮比降至1001。可适当补充如谷氨酰胺、不饱和脂肪酸、生长激素等。4 肠道功能支持：保持钾代谢平衡，适当制酸，防治胃肠道应激性溃疡，肠蠕动差或有肠麻痹时，适当使用生大黄粉口服治疗。 5 血液系统支持：不追求正常的血红蛋白值，防止血液浓度及粘稠度增加，加强出凝血功能监测，防止DIC和各种血栓形成。6 严重肺水肿的治疗：连续性静静脉血液滤过（CVVH）：通过超滤和/或液体置换清除多余的血管外肺水，并可通过清除多种炎症介质等综合作用，有效改善肺部的氧合功能，尤其对肺水较多和发生肺部渗漏综合症的病人有特效。三 呼吸支持1 氧疗和无创通气 入科即给予氧疗，无效及时行无创通气，以能维持住病人的氧合为原则（动脉血氧分压大于60mmHg），应优先考虑。应尽可能保留患者的自主呼吸，必要时可应用镇静剂和肌松剂，以减少人机对抗、呼吸肌做功、氧耗增加等，改善肺顺应性。病情加重时一般需要有创通气支持。2 有创通气 现在ARDS的机械通气治疗策略较传统方式有较大不同：不追求正常的血气分析结果，一般PaO2维持在60mmHg左右即可；强调“最佳”PEEP的应用（一般在“低拐点”上25cmH2O） “最佳”PEEP的选择：所谓“最佳”PEEP，是指在安全FiO2下（一般低于50%），使PaO260mmHg，同时又不使心指数（CI）及氧输送（DO2）下降的PEEP值，临床上较为实用的是根据病人的SpO2、血气分析结果、血压及全身灌注综合判断而定（过高的PEEP会影响循环，需增加液体输入量和镇静剂的用量）；强调小潮气量，如48ml/kg，适当时机的肺泡复张的“肺开放”策略，气道峰压控制在3035cmH2O以下；允许性高碳酸血症（PHC）通气策略的应用：限制气道峰压，低通气量，导致PaCO2上升，PH值下降，显示有利于氧合及肺顺应性的改善，但对患有COPD、颅脑损伤、代谢性酸中毒者不宜使用，主要目的是为了改善氧合，减少机械通气相关性肺损伤。3 俯卧位通气（Prone Position）：ARDS的肺不张具有不均一性的特点，改变体位有利于重力依赖区的肺复张，从而改善氧合。但实施此法需要较多的人力和增加镇静剂及液体的用量，有时患者不能耐受，一般间断性应用，最好在白天。4 其他措施：部分液体通气（PLV）；表面活性物质的应用；吸入一氧化氮；气管内气体吹入法；体外膜氧合（ECMO）；体外CO2去除及静脉内氧交换（IVOX）。四 皮质激素的应用有争议。原发病因不同，激素治疗效果不同，应区别对待：脂肪栓塞综合征、误吸、呼吸道刺激性气体（含高浓度氧）损伤、烧伤、脓毒性休克、急性重症胰腺炎并发的ARDS主张应用激素治疗；败血症、严重呼吸道感染并发ARDS忌用激素。在ARDS整个病程中使用小剂量的激素（甲强龙2mg/kg/d，口服1个月），可改善氧合并减轻后期肺部纤维化，多数人主张应用。6 肺血栓栓塞症诊疗常规【定义】 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所至疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。引起PTE的血栓主要来自于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），PTE常为DVT的并发症。【临床表现】一 PTE症状、体征1 症状： 呼吸困难、气促（80-90%）：最常见的症状；2 胸痛：胸膜炎性胸痛（40-70%）或心绞痛样疼痛（4-12%）；3 晕厥（11-20%）：可为PTE的唯一或首发症状；4 烦躁不安、惊恐或濒死感；5 咯血（11-30%）：常为小量咯血，大咯血少见。6 咳嗽（20-37）；7 心悸（8-10%）。2 体症：呼吸急促（70%）：RR大于20次/分，是最常见的体征；2 心动过速；3 血压变化 严重时下降甚至休克；4 紫绀（11-16%）；5 发热；6 颈静脉充盈（12%）；7 肺部闻及哮鸣音（5%）或细湿罗音（18-51%）；8 胸腔积液的相应体征（24-30%）；9 肺动脉瓣区第二音分裂或亢进，（23%），P2A2，三尖瓣区收缩期杂音。3 PTE辅助检查1/ 动脉血气分析 低氧血症、低碳酸血症；2/ ECG 有变化，无特征性；3/ 胸部平片 有变化，无特征性；4/ 超声心动图 可发现右室有异常变化，无确诊意义，可作为划分次大面积PTE的依据。5/ 核素肺通气/灌注扫描 是重要的诊断方法，也无确诊意义；6/ 螺旋CT和电子束CT 是确诊手段之一，可发现段以上动脉内的栓子，对亚段PTE的诊断价值有限。7/ MRI 对段以上肺动脉内栓子诊断的特异性和敏感性较高；8/ 肺动脉造影 为诊断金标准，但因为其有创性使用受到一定的限制；9/ D-二聚体 敏感性92-100%，特异性差，但含量低于500ug/L，可基本除外PTE。二 DVT症状与体征1 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着等，约半数或半数以上的DVT患者无自觉症状和明显体征。2 DVT辅助检查1/ 超声技术 可发现95%以上近端下肢静脉内的血栓；2/ MRI 对有症状的急性DVT敏感性、特异性达90-100%；3/ 静脉造影 诊断金标准。【处理】一 一般治疗 严密监护呼吸、血压、心率、静脉压、心电图、血气，绝对卧床，避免用力，适当镇静及对症处理。二 呼吸循环支持治疗 氧疗、无创或有创机械通气（避免做气管切开）。有右心功能不全、心排量下降、但血压正常的病人可给予多巴酚丁胺和多巴胺（扩张肺血管、正性肌力作用）；伴血压下降的病人可加大剂量或使用肾上腺素等药物。三 溶栓治疗 主要用于大面积PTE病人（即因栓塞出现休克和/或低血压），次大面积PTE视具体情况而定。1 溶栓时间窗：14天以内。2 绝对禁忌证：活动性内出血、近期自发性颅内出血。3 相对禁忌证：年龄大于75岁、2周内的大手术、分娩、器官活检、不能压迫止血部位的血管穿刺、2月内的缺血性中风、10天内的消化道出血、15天内的严重创伤、1月内的神经外科和眼科手术、难以控制的重度高血压（大于180/110mmHg）、近期曾行心肺复苏术、血小板低于10万/mm3、妊娠、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能不全、糖尿病出血性视网膜炎。对于大面积PTE病人，因对生命威胁极大，绝对禁忌证也可视为相对禁忌证。4 溶栓药物1/ 尿激酶 第一种疗法：负荷量4400iu/kg，静注10分钟，随后以2200iu/kg/h持续静滴12h；第二种疗法：以20000iu/kg持续静滴2h。勿同时使用肝素。2/ rtPA 50-100mg持续静滴2h。溶栓结束后，每2-4h测定一次PT或APTT，当低于正常值的2倍时即应开始规范化的肝素治疗。四 抗凝治疗为治疗PTE、DVE的基本疗法，可有效地防止血栓再形成，同时自身的纤溶机制溶解已形成的血栓。1 普通肝素 负荷量3000-5000iu或80iu/kg静注，继之以18iu/kg/h持续静滴。要求维持APTT达到正常值的1.5-2.5倍，开始治疗阶段应q6h测1次APTT，务求抗凝治疗有效。使用肝素期间应3-5天复查一次血小板，低于10万/mm3应停用肝素。如必须停用肝素而血栓复发的风险又很大时，可考虑放置下腔静脉滤器。2 Dalteparin钠（法安明，抗10因子） 200iu/kg/d，皮下注射，单次剂量不超过18000iu。3 Enoxaparin钠（克赛） 1mg/kg皮下注射q12h；或1.5mg/kg/d皮下注射，单次总量不超过180mg。4 Nadroparin钙（速碧林） 86iu/kg皮下注射q12h，连用10d；或171iu/kg皮下注射qd，单次剂量不超过17100iu。 5 Tinzaparin钠 175iu/kg/d皮下注射。（低分子肝素出血发生率较低，可用于院外治疗PTE和DVT。低分子肝素由肾脏清除，肾功能不全的病人使用时应注意剂量）抗凝治疗至少应用5天，到临床情况平稳；大面积PTE和髂股静脉血栓至少用至10天或更长。6 口服华法令 在肝素治疗后的第1-3天加用，初始剂量3-5mg，至少与肝素重叠治疗4-5天，连续2天测定INR（国际标准化比率）达到2.5时，或PT延长至1.5-2.5倍时，可停止肝素治疗，单独口服华法令治疗。根据治疗需要和INR、PT调整华法令用量（妊娠前3个月和最后6周禁用华法令，可给予肝素治疗。华法令导致的出血可用维生素K拮抗）。抗凝治疗的时间因人而异，一般为3-6个月，栓子来路不明的首发病例至少6个月。对复发性PTE、合并肺心病或危险因素长期存在者抗凝治疗可达12个月以上甚至终生抗凝。五 手术治疗（肺动脉血栓摘除术）手术指证：1 大面积PTE ，肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者；2 有溶栓禁忌证者； 3 经溶栓和其他治疗无效者。 六 静脉滤器适应证 1 下肢近端静脉血栓，而抗凝治疗禁忌或有出血并发症；2 经充分抗凝仍反复发生的PTE；3 伴血流动力学变化的大面积PTE；4 近端大块血栓溶栓治疗前；5 伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE；6 行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的病例。七 预防1 机械预防措施 加压弹力袜、间歇序惯充气泵、下腔静脉滤器；2 药物预防 肝素、华法令。 7 弥散性血管内凝血诊疗常规 【概念】DIC是一种获得性凝血障碍综合症，表现为凝血因子消耗、纤溶蛋白系统激活、微血栓形成和出血倾向。 病因 1 感染：占DIC发病30%，革兰氏阴性杆菌感染最常见；2 产科意外：占DIC发病820%左右，以羊水栓塞最常见； 3 外科手术及创伤：占DIC1215%，烧伤、脑外伤、挤压综合症、蛇咬伤、骨折及胰腺、前列腺、子宫、肺、心、胃、肝及肾脏手术；4 恶性肿瘤及各种白血病：大多表现为慢性型为主；5 输血反应和溶血性输液、严重肝病、血管疾病、重症胰腺炎（胰蛋白酶可直接激活凝血酶元等凝血因子）。 分期：1 高凝期 2 消耗性低凝期 3 继发性纤溶期分型： 急性型和慢性型【诊断】一 临床表现1 存在原发疾病；2 有下列两项以上临床表现 1/ 多发出血倾向； 2/ 不易用原发病解释的微循环衰竭和休克；3/ 多发微血管栓塞的症状体征如皮肤皮下和粘膜栓塞坏死及早期出现的肾肺脑等器官的功能障碍。二 实验室指标：主要指标同时有以下三个异常1 血小板<100×109/L或进行下降（肝病可以< 50×109/L）或有下述两项以上血小板活化产物增高，1/ 血小板球蛋白 2/ PF4 3/ TXA2（血栓素A2）4/ GMP(颗粒膜蛋白)140。2 Fg < 1.5g/L或进行型下降>4g（白血病、肿瘤< 1.8g/L，肝病< 1.0g/L）。3 3P试验（+）或FDP> 20mg/L（肝病> 60mg/L）或DD二聚体升高。4 PT延长或缩短3秒以上或呈动态变化（肝病延长5秒以上）。5 纤溶酶原含量和活性降低。6 AT含量及活性降低。7 血浆F V:C活性低于50%（肝病患者为必备项目）。三 疑难病例应有以下一项以上异常：1 F V:C降低，vWF:Ag升高，F V:C/vWF:Ag比值降低；2 血浆凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）浓度升高或F1+2水平升高；3 血浆纤溶酶和抗纤溶酶复合物浓度升高；4 血（尿）FPA水平升高。总之，目前缺乏统一的特异性试验室指标，各项指标可信性依次为：凝血酶原片断1+2（F1+2）> DD二聚体 > AT（抗凝血酶）> FPA(纤维蛋白肽A) > 血小板第四因子（PF4）> FDP(纤维蛋白降解产物) > 血小板计数 > 3P试验 > TT（凝血酶时间）> Fg(纤维蛋白原) > PT > APTT。【处理】一 常规ICU及凝血功能监测。二 原发病治疗 去除病因是治疗DIC成功的关键，原发病不能控制往往是治疗失败的根本原因。三 替代治疗 主要目的补充Fg。首选新鲜冰冻血浆（FFP）。此外，可选冷沉淀（轻度出血：1020u/kg、中度：2030u/kg、重度：3040u/kg，1ml为1u）、凝血酶原复合物。每单位冷沉淀含0.25gFg，输入3g/kg，可使成年人血浆Fg升高1g/L，至少应维持Fg在11.5g/L。补充血浆时应同时补充少量肝素，一般按200ml：1020mg，以防输入血浆导致血栓形成。PC< 5万/dl应补充。四 肝素的使用 意见尚不统一。1 DIC诊断明确，可使用，1mg/kg，q6h ih。诊断不明，可预防性使用，0.250.5mg/kg，q12h ih（现代危重病医学）。2 对栓塞为主的DIC应早用，如临床提示出现血栓并发症时，像血压、血容量正常却出现进行性少尿，表明肾小球血管床已出现广泛微小血栓。对脓毒症、胎盘早剥、羊水栓塞、妊娠中毒和肝病、脑外伤引起的要慎用肝素。原发病可以很快控制的不宜使用肝素，原发病难以控制的，可能不得不较长时间的使用肝素以等待原发病的控制（默克手册）。几种用法如下：a 0.51.2mg/kg，iv gtt q4h，或0.120.16mg/kg/h持续泵入（70kg体重每天用量200270mg（实用危重病医学）。b 0.4mg/kg ivgtt q4h(70kg，每日168mg)或0.040.08mg/kg/h（70kg，70140mg/d，实用危重病医学）。c 1.24.8mg/kg/d（70kg ，84336mg/d，重症监护学、美国）。使用肝素过程监测：凝血时间在2030分，APTT维持正常的12.5倍，Fg应在使用的过程中渐升，若凝血时间大于30分，出血增加，病情恶化，提示过量，应用鱼精蛋白中和。肝素使用禁忌症：1 有手术或组织损伤创面未经良好止血者；2 近期有大量出血的活动性溃疡、出血性脑卒中、大咯血的肺结核；3 蛇毒所致的DIC；4 DIC晚期（多种凝血因子缺乏及纤溶亢进）。 五 抗纤溶药物 一般禁止使用。能明确以继发纤溶为主要出血原因的，促凝因素已消失时可以使用。 8 消化道出血诊疗常规【概述】 消化道出血是临床上常见的综合征，习惯上将Treitz韧带以上消化道出血称为上消化道出血，以下称为下消化道出血。上消出血占消化道出血的8590%。根据失血量和速度临床上分为慢性隐性出血、慢性显性出血、急性出血。ICU收治的主要为急性出血病人，呕血或便血同时伴有循环障碍症状，一般在数小时内出血量可超过1000ml以上，病死率在10%左右。【诊断】 一 病史 通过病史初步判断出血来自何处，明确病因诊断，如食管、胃、肝、胆疾病、消化道肿瘤、先天畸形和全身性疾病，但首先应排除上、下呼吸道出血。二 症状和体症 1 上消化道出血：一般量的出血以黑便为主，量特大时，病人也可排出暗红色甚至鲜红色粪便。短期内量较大可伴有呕血，一般呈咖啡色或暗红色，量特大也可呈鲜红色。2 下消化道出血：一般为鲜红色和暗红色，但也取决于出血的部位、出血量和速度。3 休克：说明出血量较大，达到全身血容量的3035%，出现低血容量。4 发热：多在38.5度以下。5 原发病表现。三 出血量估计 粪隐血试验阳性，出血量大于5ml；黑便：出血量大于50ml；短时间出血量大于250ml，可引起呕血（上消化道出血）；急性出血400ml，无临床症状；大于500ml，可有临床症状；大于700ml，可有休克早期症状； 1500ml，可出现休克症状（上述方法仅供参考，应密切结合患者临床表现和实验室检查）。四 判断出血是否停止 有下列迹象者应视为有继续出血和再出血：1 反复呕血、便血、黑便次数增加或呕血、黑便、便血停止后再次出现；2 胃管内持续或再次有鲜血或咖啡样物流出；3 肠鸣音活跃或亢进；4 充分补充血容量后，外周循环未见改善或改善后又恶化；5 患者血红蛋白、红细胞计数和Hct继续下降；6 在肾功能正常和血容量正常的情况下，血BUN继续或再次增高。五 辅助检查 粪便、血常规、血生化、鼻胃管抽取胃液、消化道钡餐、急诊内镜（一般主张出血后尽早检查，可检出90%的出血灶）。【处理】 一 内科治疗1 一般性措施 常规ICU监测，卧床休息、禁食、禁水、吸氧，观察呕血、黑便、神志、血压、脉搏、呼吸、体温、尿量等。2 治疗失血性休克 建立有效静脉通道，给予液体复苏。补充液体的质：晶体，以平衡液最常用；胶体，常用的有：羟基淀粉 、右旋糖酐、白蛋白；高渗溶液，有3%、5%、7.5%盐水，如7.5% NS 4ml/kg。补充液体的量：一般为失血量的24倍，晶胶比为3：1，血球压积小于25%或血红蛋白低于60g/L，应补充全血。补液的速度：视病人休克的程度而定，现在主张在出血的伤口未充分止血前，应低压、缓慢液体复苏，避免血压增高导致再次出血。3 局部用药 凝血酶：2001000u口服；正肾素：8mg + NS 200ml（460C）经胃管注入；Monsell液（孟氏液，碱式硫酸铁液）口服。4 抑制胃酸分泌 静脉使用甲氰咪胍或法莫替丁+洛赛克，疗程5天。5 降低门脉系统压力 善宁：0.1mg静注后，以25u/h（0.6mg/d）持续泵入，维持25天；施他宁：静注0.25mg后，以0.25mg/h（6mg/d）持续泵入，维持25天。6 止血药物 立止血2u im，安洛血和抗纤溶类药物。二 内镜治疗1 局部喷洒止血药物 如凝血酶、正肾素冰盐水、孟氏液等。2 物理方法止血 包括经胃镜给予微波、激光和电凝等疗法。3 局部注射止血药物 注射无水酒精、肾上腺素+高渗盐水混合液。4 注射硬化剂、组织粘合剂。 5 食管静脉曲张结扎（套扎）、止血夹。 三 介入治疗1 经导管灌注血管收缩药；2 经导管超选择性动脉拴塞；3 经皮经肝曲张静脉栓塞；4 经颈静脉肝内门腔分流术。四 经上述治疗不见效者，应给予手术治疗。指征如下：1 出血后迅速出现休克或反复大量呕血，内科治疗无效者；2 在68h内输血600ml以上，血压、脉率仍不稳定或再次复发者；3 年龄50岁伴有动脉硬化者；4 反复大量出血，经胃镜诊为幽门管或球后溃疡久治不愈者。5 肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，经积极内科治疗仍出血不止，应考虑手术治疗。9 重症急性胰腺炎诊疗常规 【概念】 重症急性胰腺炎（SAP）是指伴有器官衰竭和/或局部并发症如坏死、脓肿或假性囊肿，Ranson评分3，Apache评分8； 暴发性胰腺炎是重症胰腺炎中的特重者（占SAP25%左右）。整个病程分三个阶段：急性反应期、全身感染期、腹膜后残余感染期。【诊断】1 临床表现 全身状况不良，有MODS表现（如休克、呼吸困难、少尿、皮肤粘膜及消化道出血、精神症状）。伴有腹痛、呕吐、腹胀、发热、腹膜刺激征、血性腹水、腰部及脐周淤斑等。2 实验室检查：血、尿、腹水胰淀粉酶含量升高。血清脂肪酶升高（特异性9097%，高于淀粉酶）。其他：WBC > 20×109/L，PaO2 < 60mmHg，血钙< 2.0mmol/L，血糖>10mmol/L，血LDH> 600u/L，血BUN> 16mmol/L等。3 影像学检查：超声、CT显示胰腺肿大，炎症浸润胰周