核医学ppt课件-12.泌尿系统(包含肾图部分).ppt
,泌尿、生殖系统,授课教师：王洁,肾功能与放射性药物(The function of kidney and radiopharmaceuticals),1.肾功能 肾脏的基本生理功能是排泄代谢废物、调节体液及分泌激素，维持机体的内外环境稳定。,检测肾功能的核医学方法,体内,体外,非显像法,肾图,显像法,肾动态、静态显像GFR、ERPF测定,尿三蛋白测定,2.用于肾功能检测的放射性药物：,按生物学特性及肾脏排泄的情况的差异，分为下面三类：,1）.肾小管分泌型：131I-OIH（主要用于肾图检查），99mTc-MAG3及 99mTc-EC（主要用于肾动态显像及ERPF的测定）。,2）.肾小球滤过型：99mTc-DTPA（主要用于肾动态显像及GFR的测定）,3）.肾皮质结合型：99mTc-DMSA，99mTc-AP，99mTc-GH，99mTc-葡萄糖酸钙等（主要用于肾静态显像）。,肾 图(Renography),1、定义 经静脉注射由肾小球滤过或肾小管上皮细胞分泌而不被再吸收的放射性核素示踪剂后，在体外利用肾功能仪在双侧肾区所测得的随时间推移而变化的放射性强度曲线（时间强度曲线）,2、示踪剂 邻131碘马尿酸(131I-OIH)Hippuran,甘氨酸,芳香族脂肪酸,苯甲酸马尿酸,3、原理 131I-OIH静脉弹丸式注射肾小管上皮细胞摄取、分泌肾小管腔肾盏、肾盂输尿管膀胱。用肾功能仪记录上述过程，形成时间-放射性强度曲线。,4、检查方法,)病人准备 询问病史，饮水300ml，排尿，称 体重.病人体位及肾脏定位。)示踪剂注射 弹丸式注射131-OIH 按每公斤体重185-370kBq(5-10Ci)肾图测定：可分为探头法和闪烁照相法 一般测定15-20分，特殊情况可延长。,5.适应证,肾功能的测定（可反应分肾功能）上尿路梗阻的诊断移植肾的监测对泌尿系统疾病治疗后疗效观察,正常肾图一般分为段a段 示踪剂出现 段（血管段）b段示踪剂聚集段c段示踪剂排泄段,6、正常肾图,a段-示踪剂出现段，主要来自肾周血管床及肾血管 床的放射性。此段受外界因素影响较大，不单 独作为反映肾功能指标。b段-示踪剂聚集段，是反映肾功能最重要的一段。其上升的斜率和高度反映了肾小管上皮细胞从 血液中摄取131I-OIH并将 其分泌到肾小管腔内去的 速度和量。c段-示踪剂排泄段。其斜率与上尿路通畅情况和 尿流量有关。主要反映上尿 路通畅情况，也可反映肾功 能及肾血流量等情况。,肾图的定量指标分析,尿道通畅时肾功判断指标 肾脏指数（RI）45 峰时（Tb）4.5分 半排时间（1/2）8分 15分残留率（15）50,尿路不通畅的肾功判断指标分浓缩率6两侧肾功的比较肾脏指数差（RI差）25 峰时差1分钟峰值差30,7、异常肾图及其临床意义,形成原因有效血浆流量减少（肾前）肾功损害（肾内）尿路梗阻（肾后）,种常见的典型异常肾图,）.持续上升型(梗阻型肾图),曲线分析a.基本正常;b.段持续上升;c.无下降。临床意义单侧多见于各种原因所致的急性上尿路梗阻。双侧多见于急性肾功能衰竭或继发于下尿路梗阻所致的双侧上尿路引流不畅。,曲线分析a段基本正常b段为一直线或略上升，bc段无分界。临床意义 多见于梗阻时 间长，使肾功 损害或肾功受 损并发梗阻。,）.高水平延长型（慢性梗阻伴功能受损肾图）,）.抛物线型（功能受损型肾图）,曲线分析 a段低于正常 b上升缓 c下降缓，呈抛物线状临床意义 多见于肾功 受损或肾缺血。,）.低水平延长型（功能严重受损型肾图）,曲线分析 a段明显降低 b为一直线或略上升 无b、c分界临床意义 各种原因引起的肾 功能严重损害或急 性肾前性肾功衰。,）.低水平递减型(无功能型肾图),曲线分析 a段低下，无b段 c段缓慢下降。临床意义 多见于肾功丧 失、肾缺如或 肾定位不准。,）.阶梯下降型(痉挛性肾图),曲线分析 a、b段均正常 c呈不规则 阶梯状下降。临床意义 多见于尿路感染或精神紧张等所致的尿路痉孪。,）.对比异常型（小肾图）,曲线分析a、b、c三段均正常，但图形对比一侧明显低于对侧。临床意义 提示低的一侧肾动脉狭窄或先天性发育不良，但功能尚可。,8、肾图的临床应用,1）尿路梗阻的诊断：,急性上尿路梗阻常呈持续上升型曲线。慢性上尿路梗阻可呈高水平延长线或低水平延长线。下尿路梗阻可呈多种表现。鉴别机械性和功能性尿路梗阻可采用介入实验（如利尿肾图）,评价：肾图是诊断尿路梗阻的一种可靠、简便、检出率高的方法。,2）对肾功能的判断及 肾性高血压的诊断：,肾图利于判断分肾功能,小肾图对于诊断单侧肾动脉狭窄所致的肾血管性高血压具有独特的价值。,3）移植肾的监测,移植肾成功：肾图正常或基本正常，B/K 1；急性排异反应：肾图呈急剧上升型，B/K 1；急排晚期及慢排：肾图呈低水平延长型。尿路吻合口阻塞：肾图呈梗阻型曲线，B/K 1。,4）对泌尿系统疾病治疗前后疗效观察。,治疗前 治疗后,病例：患者阵发性右腰绞痛2月。B超提示右上尿路结石伴肾盂积水，采用碎石术治疗前后肾图对比情况如下。,9、对肾图的评价,优点：简便易行、安全、无创、价廉，特别是能反映分肾功能及上尿路通畅情况。缺点：图形缺乏特异性，不能做病因诊断。,介入试验(利尿肾图）,主要用于鉴别机械性尿路梗阻与功能性尿路扩张,1、原理,功能性尿路扩张，如膀胱输尿管松弛、尿路感染、先天性尿路畸形等使肾盂扩张，肾盂张力降低，从而改变尿液的动力学，尿流速度减慢，示踪剂进入扩大的肾盂腔内不能迅速排出使肾图呈梗阻型曲线。此时使用利尿剂加大尿量，观察曲线的变化情况，从而可鉴别尿路机械性梗阻及功能性扩张。,2、方法和结果,1）方法 肾图检查到15-20分钟时注射速尿一支观察曲线变化。,2）结果功能性：曲线下降出现c段。机械性：曲线改变不明显。,3、临床意义,鉴别功能性尿路扩张与机械性尿路梗阻功能性尿路扩张(如膀胱输尿管松弛、尿路 感染、先天性尿路畸形等)，注射利尿剂后，曲线下降。机械性尿路梗阻(尿路结石、输尿管扭曲等）注射利尿剂后无下降或下降得很少。,下面，让我们来看看在实际工作中给病人所作的肾图，也借以复习我们学习过的内容，加深一下印象,肾动态显像,(Dynamic Kidney Imaging),经静脉弹丸式注入由肾小球滤过或肾小管分泌不被再吸收并迅速随尿液排出的快速通过型显像剂,同时应用核医学显像仪器(SPECT、r相机等）在体外（探头对准双肾及膀胱区域）连续或间隔一定的时间多次采集系列影像，便可以动态观察显像剂通过腹主动脉、肾动脉、肾实质和尿路的全过程。,据采集的时间和方式不同分为：肾动脉灌注相：注射显像剂后以12S/帧 连续采集3060S。肾功能相：注射显像剂后以1分钟/帧 连续采集2030分。,一、原理,二、显像剂迅速通过型,1.肾小球滤过型：99mTc-DTPA 2.肾小管分泌型：99mTc-EC，99mTcMAG3，,三、显像方法,1.患者一般不需特殊准备。2.体位取坐位或仰卧位，脊柱中线对应于探头中线，探头视野需包括双肾和膀胱。3.淋洗99mTc，标记DTPA或EC、MAG34.影像采集：经静脉弹丸式注入显像剂(10-20mCi)，同步开机采集。肾动脉灌注相以12S/帧连续采集3060S，功能相以1分/帧连续采集2030分。,四、正常影像,1.肾动脉灌注相：静脉注射显像剂后约9-15S腹主动脉显影。腹主动脉显影后2-3S见双侧肾动脉及肾脏影像同时出现,双肾影形态、大小及放射性浓度基本对称，以后肾影轮廓渐清晰,腹主动脉影逐渐消退。双肾影出现的时差1-2秒。,8,10,12,14,12,14,肾血流灌注像的正常图像,12,2.功能相,1分 双肾显影。2-4分 肾实质显影最清晰完整,放射性分布两侧对称。以后肾盏、肾盂部位放射性渐增高，而肾实质影渐淡化。20-30分 双肾影基本消失，主要见膀胱影像。输尿管通常不显影或隐约 可见。,五、异常类型及临床意义,1、肾动脉灌注相 1）一侧肾影出现延迟，且肾影小而淡,多见于该侧肾血管主干病变,如先天性一侧肾动脉狭窄。,肾动脉灌注显像,6,2）肾影中出现局部放射性减低区，提示局部缺血病变或其他良性病变。,肾动脉灌注显像,7,肾 静 态 显 像,肾 动 脉 灌 注 显 像,8,）肾内已知占位病灶血流灌注出现放射性分布或有较早的和较高的放射性浓聚，恶性病变的可能性大。,2.功能相,）肾不显影肾功能严重损害，血流灌注近于消失，先天性肾缺如/手术切除。,）显影延迟消退延迟肾影显现延迟 功能严重损害。血流灌注不良。肾影消退延迟 肾小管坏死。尿路梗阻。【倒相】（逆转）健侧先显后淡。患侧先淡后显。,）肾实质影像持续不退 肾盏、肾盂无放射 性增强,提示显像 剂滞留在肾实质内原尿生成减少。弥漫性肾小管 管腔内淤塞或 肾小管管腔内 压力增高。,4）肾盏、肾盂或输尿管显影明显且扩大 见于尿路梗阻，扩张的下端为梗阻部位。,5）泌尿系外出现放射性 输尿管肠道造瘘手术 无此手术必为尿瘘。,肾静态显像(Static Kidney Imaging),一、原理 静脉注射能被肾小管上皮细胞摄取，并能在肾实质内暂时固定的慢速通过型显像剂，一定时间内，使用SPECT等核医学探显像仪器探测双肾区放射性核素的讯号，即获得双侧肾实质的放射性分布图像。,二、显像剂暂时固定型 99mTc-二巯丁二酸（99mTc-DMSA）99mTc-葡萄糖酸盐（99mTc-Glu）,三、方法 病人无需特殊准备。淋洗99mTc标记于 DMSA或葡萄糖酸盐上。剂量111MBq(3mCi)，常规消毒，静脉注射。1-2小时后开始显像，一般取后位，必要时 行前位及斜位显像。可进行平面显 像或断层显像。,四、正常影像,.位置双肾呈“八”字型、位于脊柱两旁。双肾上端距正中线3.8cm，下端7.2cm。上极平12、下极平3、肾门平1。右肾略低于左肾。,.大小 左肾较右肾略长。右肾较左肾略宽。长轴10-11cm，横轴6-6.5cm。两肾纵轴的差值1.5cm。横径的差值1cm。.形态 蚕豆或大豆型。边缘整齐轮廓清晰。,.放射性分布 双肾放射性分布应基本均匀一致。肾门及上下极放射性分布略稀疏。,五、异常类型及临床意义,.位置、大小、形态异常 1）位置异常 肾下垂 游走肾 异位肾,2）.大小异常 肾肿大（急性肾炎、多囊肾、肾肿瘤等）肾缩小（慢性肾炎、肾动脉狭 窄,肾结核等）,3）.形态异常 马蹄肾。多囊肾。先天性 肾发育 不良。,2.放射性分布异常1）.一侧肾放射性分布普遍降低 一侧肾影放射性强度低于对侧 肾影，表示该侧肾功能降低。多见于肾结核，单侧肾动脉狭 窄、肿瘤等。,2）.双侧肾放射性分布普遍降低 双肾影显示不良，普遍稀疏，组织本底高。多见于慢性肾炎、尿毒症、多囊肾等。,3）、一侧肾不显影,一侧肾区无放射性浓聚，常伴健侧肾代偿性增大。见于先天性肾缺如、肾切除术后或肾功能丧失。,4）肾内局限性放射性稀疏或缺损 表现为肾内局限性的放射性减低区 或缺损(可单个、多个)多见于：肿瘤、囊肿、脓肿、肾梗塞、肾缺血(局部),5）.肾内局限性放射性增高（少见）肾柱(肾实质陷入肾窦的部分)肾小管腺瘤（热肾病）肾盂肾盏引流不畅,尿三蛋白测定（ALB、IgG、2-MG),补充内容,1.【ALB】,是血浆中含量最多的蛋白质，分子量约7万，正常情况下，尿中含量极低。临床意义：主要用于肾脏病的早期诊 断，尿中ALB排出的多少，可以反映肾小球损害的程度，是诊断肾小球肾病的灵敏指标。正常参考值:ALB10mg/L,20,2.【IgG】,分子量约16万，是一种免疫球蛋白，广泛存在于人的体液中，正常情况下，在尿中存在的量比 ALB还少。.临床意义：肾小球轻微损害时，尿中主要 为ALB，如损害进一步加重则IgG。正常参考值:IgG8mg/L,21,3.【2-MG】,分子量1万，产生于有核细胞微粒体，部分与细胞膜结合，部分分泌于血中，因分子量小，100从肾小球滤过，但98.9以上又被近端肾小管重吸收，故正常情况下尿中2-MG含量很少。,22,临床意义 尿中2-MG的升高，主要为肾小管重 吸收功能。可早期发现肾小管功能障碍 正常参考值:230g/L,23,4.【尿三蛋白综合分析的临床意义】,.肾脏疾病的早期诊断.药物疗效及肾移植效果观察。.判断肾功能损害程度及部位:1）肾小球轻度损害 ALB。2）肾小球进一步损害 ALB IgG 3）肾小球合并肾小管损害 ALBIgG 2-MG,24,综合临床应用,1.【了解肾的位置、形态、大小】,1）位置的了解 直观地明确有无肾位置移动 游走肾的确定，对于是否行 固定术有指导意义。了解异位肾，便于鉴别诊断 帮助放疗“部野”或肾穿刺定位,2,2）形态的了解 明确有无先天性畸形。了解肾内有无占位性病变。,3,3）根据肾影大小来考虑疾病 肾肿大:急性肾炎、肿瘤、囊肿、代偿性肿大、肾积水。肾缩小:肾功损害、慢性肾炎、肾动脉狭窄、肾结核等。,4,2.【尿路梗阻的诊断及追踪观察】,1）肾图的应用 肾图C 1/2 8支持尿路梗阻的诊断。肾图可提供梗阻伴功能受损时肾脏 的储备功能。急性梗阻时肾图优于超。利用利尿肾图来鉴别梗阻。,5,2）肾显像的应用 肾影出现后，消退延迟。梗阻部位以上扩大。局部梗阻可显示局部增强的放射性影像。,肾动态显像,肾静态显像,6,3.【肾实质病变的判断】,1）肾图的应用 表现为各类功能受损图型。可检测分肾功能。,7,2）肾显像的表现 一侧受损：受损的一侧 影像淡。双侧受损：显影延迟，消退慢，血本底高。,肾静态显像,肾动态显像,肾 血 池 显 像,8,3）GFR和ERPF的表现 均降低，可精确定量总肾和 分肾功能4）尿三蛋白的表现 均增高，可早期确定肾小球或肾小管损害。,9,4.【泌尿系感染】,判断有无感染及程度）轻度感染 肾图正常或仅呈痉挛型肾图。尿三蛋白轻度。肾显像及GFR改变不明显。,10,）重度感染 肾图出现功能受损图型 肾静态显像可见瘢痕症 肾动态显像肾显影迟，消退慢 GFR明显 尿三蛋白明显,11,应用泌尿系的核医学检查法能全面地及时地观察到在肾移植后关于肾前、肾内、肾后的情况，而且为无创性检查，已成为肾移植的常规监测方法。,12,5.【移植肾监测】,对肾外的因素监测*血管的通畅情况。*尿道的梗阻、撕 裂、瘘道。对肾内因素的监测*ATN*排异,13,1）移植成功 肾图表现：正常 显像表现：正常,14,2）ATN（Acute Tubular Necrosis 急性肾小管坏死）24小时内发生 肾图表现：出现高水平延长线 显像表现：血流相肾实质相,血流相,肾实质相,15,3）超急排异 肾图表现:水平延长线。显像表现:只有血管影,无肾影。,16,4）急性排异 肾图表现:梗阻曲线 或抛物线。显像表现:血流灌注差，皮质持续显像。,17,5）尿路吻合口阻塞 肾图表现：持续上升型 显像表现:梗阻塞以上的部位放射性影像扩大，消退缓慢。,18,6）吻合口漏,吻合口周围出现放射性,19,6.【肾血管疾病】,1）急性肾动脉栓塞 快速诊断 血流灌注显像 为首选方法 监测溶栓疗法,20,2）单侧肾血管高血压筛选 肾 图:两侧对比异常。血流灌注像:减少、显影延迟。功能像:肾影早期淡而小，晚期大而显（呈“倒相”）,21,7.【腹部包块鉴别】,1）双肾显影，“腹包”不显，提示在肾外2）包块显影，则“腹包”为肾脏3）一个肾显像，包块可能为栓塞了的肾脏,7.1.,7.2.,7.3.,7,22,
