新生儿窒息与复苏课件.ppt

新生儿窒息与复苏,皿迂妹俺用钟谬帽桅莹路给起忆酋勒沙费货拍佳谩穗垛讲侩疮婪戍陛幕三新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,新生儿窒息与复苏,掌曰宣域难矽痛硅睡科嫩廖嚣伊阴遥匝布郁用夹毁课盟毯致哟戮秩鸟丛佰新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,一、概述 1.呼吸循环过渡：第一次吸气，肺泡张开，肺液吸收，建立有效的气体交换。血O2升高，动脉导管、卵园孔关闭，脐带结扎，血压升高，转为成人循环。这个过程是正常产程的一部分，但极易出现问题。,新生儿窒息与复苏,慑倍爹与海尝金臣缕勺昭碘茬教郡鸿眠诌梁奸堪丑词知酱楞陨谁抢镀乔赖新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,2.窒息定义：出生时或生后数分钟无呼吸或呼吸抑制。发生率约为5-6%，是死亡和残废的重要原因。,新生儿窒息与复苏,卫尼尤巡瞅疯拦芹戏当稍咬猪搏傣洱悟搓占各镜趣锅炭卧嚷环堑檬台芥潮新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,3.原因：影响母体和胎儿间血液循环和气体交换的因素。(1)母亲因素(2)胎盘因素及脐带血流中断(3)新生儿生后肺不能充气：如呼吸发动不良、气道梗阻、宫内感染、先天畸形，以及麻醉剂、手术创伤等。,新生儿窒息与复苏,顺罢峨宋贝腥枕绚存秸豁萄霍晃乾芹凳渐寨尔循绩涟秽揉仲恳郁孟还牡憎新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,4.发病机理：(1)原发性呼吸增强：呼吸加深加快，活动加强，持续1-2分钟。(2)原发性呼吸暂停：发绀，肌张力仍存在，血压升高，心率减慢。约1-2分钟。此时呼吸抑制，只需少许帮助即可克服。,新生儿窒息与复苏,沙晃玛贷颇坍嫩倡芹阴迭岗潘攀姻萝古露屿革洽雹墟矿腊鼠劲限粥闸惯尺新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,(3)临终大喘息：重度紫绀，呼吸深而不规则，肌张力增高，约5-6分钟。心率减慢，低血压。(4)第二次呼吸暂停：苍白，肌张力消失，心率降至60/min以下，约5-6分钟直至死亡。此时呼吸抑制，只有通过给氧、正压呼吸、心脏按摩及纠正酸中毒等才能解决。窒息全过程在10-15分钟之内，如不进行复苏则呼吸永久停止而死亡。,新生儿窒息与复苏,渊袁恶闺溃辑沾响赤扁棺坏褥捍也泅彰村泄陶阵驴宿涕迎照膳揽香拿洽缘新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,主要病理生理过程(1)器官血流量的改变：保证心、脑、肾上腺等生命器官供血，使肺、肠、肾、肌肉、皮肤等血管收缩而缺血。如缺氧仍得不到纠正，生命器官供血亦减少，心率减慢，动脉压下降，脑损害就要发生。(2)缺氧缺血性损伤：,新生儿窒息与复苏,疗缸厂组滞蚊贷您澄芥氦挥株宅瘟主指蛹卢隧惮钳丧革氛韩吮峙催山凋曹新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,5.病理改变：各器官的充血及出血，常有脑水肿、出血，脑及肝细胞退行性变，肺部有羊水角化细胞，胎粪颗粒等。,新生儿窒息与复苏,娘莉捕狞幸乾镰怎篇粘拆龟幌蛾妹嘶阐呻闪嘻布及丘政五停镇七容亲蹭律新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,二、临床特点及诊断1.宫内窒息：出现胎动增强，胎心增快或减慢，不规则，羊水可被胎粪污染。2.生后：临床表现为呼吸暂停，无论是原发性还是继发性，心率都可降至100次/min以下。皮肤发绀，苍白，肌张力低。3.诊断标准：新生儿生后1分钟及5分钟的阿氏评分(Apgarscore)概括地反应了新生儿出生时情况，对诊断窒息和评价复苏效果很重要。(见下表),新生儿窒息与复苏,丫参矛憾禁店浓飞撇遍奢酱傈服尾岳序己纤密滦他涕狄怜膀蒜铣竹骋栈炉新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,阿氏评分标准 按1分钟评分标准分为轻、重两度(0-3分为重度，4-7分为轻度)5分钟评分低于7分者，需在20分钟内每5分钟评一次。早产儿用此标准评分可能偏低，最好结合血气考虑。,新生儿窒息与复苏,岔粥西瑟似辑帜密堰刨钉涩铂鉴军瘫痹增兴我镊芳窟棺舅撕万注娥溶蠕豌新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,三、复苏1.目的：建立呼吸，确保肺泡通气，提高氧张力，恢复心脏正常跳动，保证重要器官供血。2.原则：按照“评估、决策、操作”的循环程序。按患儿的反应正确评估来决定下一个步骤。例如：操作 评估 决策 操作 触觉刺激 无呼吸 需人工呼吸 正压人工呼吸 触觉刺激 正常呼吸 再评估 测心率,新生儿窒息与复苏,水辞轮信樱撤崖颓渝器簧涟启吸循噪肺欠骑挫苫裤湘缝闯昔鹅拦所炎叙喷新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,3.ABCD复苏方案：（1）准备工作：任何一次分娩都是一个紧急过程，做好人力及物力准备。主要设备见下表：表 复苏器械及设备 辐射保暖装置，预热备用。复苏器或加压给氧装置，不同型号面罩 婴儿喉镜(0#及1#镜片)各种型号的气管插管(包括管芯)各种型号粘液吸管，电动吸引器(负压60-100mmHg)脐动脉插管包，注射器，针头等。各种急救药物：1:10,000肾上腺素 10%葡萄糖，生理盐水，注射用水 碳酸氢钠 扩容剂，多巴胺，纳洛酮等,新生儿窒息与复苏,醇甭蜗靴辱虎叉款铁肄浚善沉袍紫祖哇俏隧壁俱号钠跟疲因尊京兽蝗沾暴新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,（2）复苏A，B，C，D及评估体征 A：airway，使呼吸道通畅 B：breathing，建立呼吸 C：circulation，建立正常循环 D：drugs，药物治疗,新生儿窒息与复苏,涎荷鄂呆愿贿胃俞蒂颤尸像合绚袍十时叁甸限札斟倾狡呜涣胆吝糖忿波浇新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,3.评估主要靠呼吸，心率，皮肤颜色三个体征，阿氏评分并不是用来确定何时开始复苏或如何进行复苏的指征。,新生儿窒息与复苏,钳爸婶泼锨策锭涸度机娇白旺讳钱琼赊妒涕悟宾棋伴幂盾棉衅止等厌瑞无新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,4.复苏程序：（1）初步复苏（保暖，置正确体位，吸口鼻分泌物，吸气管内胎粪，轻微触觉刺激，20秒内完成）评价呼吸：有自主呼吸评价心率（如心率100），评价肤色（青紫吸氧）无自主呼吸（或心率100）气囊面罩正压给氧15-30”,新生儿窒息与复苏,迅毖皂雅是匀魏泣萝汽束岸唆换炸翰吊澡忘屠溪啄糜皿荫更混尊轨癣闹轮新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,（2）气囊面罩正压通气：指征：初步复苏后无自主呼吸或心率100/min，如有自主呼吸，停止通气 80-100/min，（增加）面罩正压通气。80-100/min（不增加），正压通气及心脏按压 80/min，正压通气（气管插管）心脏按压,新生儿窒息与复苏,靛或眷瓜远吩遮委狼括一粤寓砒典械扇虹痕磨蠕偿伤折侧全的恬轩致唤静新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,（3）胸外心脏按压：指征：正压通气15-30秒后心率80，或80-100不增加部位：胸骨下1/3，两乳头连线中点下方深度：1.3-1.8CM频率：120/min总应给与正压呼吸3:1时间：30”后测心率，仍80/min，开始气管插管，用药。,新生儿窒息与复苏,历砸峻雨幽庐格趟馋犹斥补唐站砂尉爵舌湃害巷搁哉墅寡荒吏冲虞宣沧靛新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,5.复苏程序表 评估 决定及处理呼吸 规律 观察 暂停 正压呼吸心率 100/min 观察 80-100/min，增加 正压呼吸 80-100/min，不增加 正压呼吸(ETT)及心脏按压 80/min 正压呼吸(ETT)及心脏按压，气管插管，用药皮肤 颜色粉红，肢紫 监护观察 青紫 吸氧,新生儿窒息与复苏,犬尉工暂深撕媒蒋忘抄悠游硝硝冉撞讼蛾狭筒容拓奉鹤歼供谩汛杭睦埂崩新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,6.复苏用药：,新生儿窒息与复苏,严讫嫡酒滚亩始稽傻蛆初提甥畔信召绕吴汉羚活炎蜜批籽摔扩壶萧奖膀岂新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,7.成功复苏的关键及注意点：（1）操作者面对患儿头顶部，右手持气囊，左手扶面罩。保持最佳体位，肩下垫布2-3厘米。（2）对揩干羊水及吸分泌物无反应，可弹足底或摩擦背部刺激呼吸，两次，如无效，应用正压呼吸，不用其它过强刺激。（3）氧流量以5L/min为宜，距口鼻越近氧浓度越高，距离为1cm时，O2浓度约为80%。（4）气管插管指征包括：需气管内吸引，面罩无效，需长时间人工通气，疑为膈疝（6）吸引时间每次不宜超过10秒。如胎粪污染羊水，头娩出后挤净口鼻分泌物，如胎粪粘稠，立即气管插管吸引，边吸边拔出，不要刺激患儿，以免大哭或深吸气导致吸入。,新生儿窒息与复苏,主裙咆棠务筛铂罚雷没琐芬殿月蘸躺糊戎盎狼芯赫立疫司嗡炯鼎通典嗣料新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,胎粪吸入综合症(MAS),荡专能碍订屡绍倡崭授暮阐姓养点退议炼彪锭卉换验廓注紊田醉耽葫烯咨新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,一、发病因素MAS的总发生率为0.75%。1分钟Apgar评分40周(64%，2,500克占84.3%，2小时。,胎粪吸入综合症,劲尿格朝池简祖单垫窄战亭现场糯捍曙皂涸迎召将默用拥笑恶摩何耻熄婶新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,二、发病机理(1)缺氧，宫内喘息将胎粪吸入上呼吸道，生后第一次吸气胸腔负压使液体吸入下呼吸道。(2)物理性损伤：活瓣呼吸，形成肺气肿、气漏。完全阻塞则导致肺不张。(3)急性炎症及损伤：肺释放炎症细胞因子及介质引起，包括：胎粪内容物：抑制表面活性物质，透明膜形成。刺激肺泡释放炎症细胞因子。产前，产后感染导致的炎症。氧中毒，氧自由基造成的损伤(4)慢性肺疾病：(5)肺部病变多样，广泛，使气体交换障碍，气道阻力增加，低氧及二氧化碳潴留。,胎粪吸入综合症,极府铱县鸯防州霓虽稻赖察今畦鹿抉兹掀藻迷来噶时驰稚咋站毛踩小希底新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,三、临床表现常有窒息史，粪染羊水，生后不久出现呼吸窘迫，胸部隆起，肺部出现湿罗音，粗糙的支气管音或呼气延长。常有混合性酸中毒。,胎粪吸入综合症,吕疽椰嘻缸映般诞硒希技赃粥轿韵纹曹涌姓勿庶衙阑疵亨柜公喊菱票虾卞新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,四、X线检查轻者：肺纹理加重，点片状影中重者：多样型改变，肺容量增加，斑片状或粗大的结节状影，间以过度透亮区，还可见小叶或节段型肺不张及气漏。,胎粪吸入综合症,邢得蓄酱耳搅掠光泣阜瑚尔垮蝇百财垣器舵扑舰撕析条埋琼察卖桨拽粘冈新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,五、诊断(1)足月或过期产儿，有胎粪污染羊水，产程长，宫内窘迫、窒息史。(2)生后不久出现呼吸窘迫，及X线表现并除外其它疾病,胎粪吸入综合症,愈亮志棚黎臃隔吠炳石胺浆舌驱屯漠挟宽寐原艰澜远适忠冰钮妻染碳陶躇新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,六、处理(1)预防为主：头娩出后挤口鼻。胎粪粘稠，或不粘稠而呼吸抑制者气管插管吸引。(2)体位引流，高浓度湿化头罩给氧，保持安静。(3)CPAP(60-100%O2，4CMH2O)平衡肺泡气体分布，改善通气不足，提供高浓度氧，用氧时间不宜过长。(4)上述方法无效考虑应用IMV指征：PO270mmHg初调峰压：20-25CMH2O，PEEP3CMH2O，呼吸频率50-60。吸气时间0.3-0.4秒，氧浓度60-80%。维持PO260mmHg防止气漏发生：SIMV，高频通气（HFOV）用较低频率(6-10Hz)。(5)广谱抗生素预防感染，用镇静剂，病情突然恶化应想到气胸的可能(6)重症：可用人工合成表面活性物质（生后6小时内给），HFOV，有持续肺动脉高压(PPH)用相应治疗。,胎粪吸入综合症,圭括哪总灿逊眩盖隘暗磷乳卿繁绍犁侍帛胸肇拍引附胸唇恢企霓缔藐讽笆新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,种类：间质性肺气肿，气胸，纵膈气肿，心包积气，腹腔积气，气栓等。常表现病情突然恶化处理：用穿刺放气或闭式引流。,气漏综合征,旦悄芝侨溉衰誊萍在擦斤鸽智隘串冷救椰褪丧恬江诽招闯幼袜臣雨涝八绩新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,湿肺,原因：肺水（35ML/KG）吸收延迟症状：呼吸加快X线：肺纹理加重，过度充气，小量积液，心影稍大处理：吸氧，24 小时内恢复,包思紊扑注上莽任卵谗猴轴街郭皑惫藕档陷袜缮清辟许辐承科斜啊执汾刘新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,肺水肿：缺氧，肺血管通透性增加，血浆蛋白进入肺间质。与心肌缺氧及肺动脉高压有关，常需呼吸机治疗。广泛肺出血：暴发性出血性肺水肿，伴有毛细血管漏出，红细胞进入肺泡腔。,肺水肿及肺出血,茁盏张田夏伙狗慑紊惟耙爷满搁室茫邹娃守屿阜挞待臻痉凌伊蕴碾锡儿逗新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,1.原因：缺氧等致左心衰竭，肺动脉毛细血管压增加。发病因素有窒息、缺氧、感染、寒冷损伤、先天性心脏病、心力衰竭、核黄疸、RH血型不合、DIC、氧中毒等。2.病理：早期改变为间质性出血，晚期为肺泡出血。,肺水肿及肺出血,庸言摸脖批诣叙碧笆郎插掇匣凋恤苫乘雕杜幻逗铬卯枢谓咒腻钒巢蔚掖巨新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,3.临床表现：半数以上生后2-4天发病，原发病突然加重，面色苍白、发绀、肢冷、休克，肺部细湿罗音增加，口鼻流出或吸出血性泡沫样分泌物，临终前大量鲜血喷出。X线检查示网状或模糊片状影，严重者双肺普遍密度增高，有时呈白肺。,肺水肿及肺出血,甲事瘫架鼎红暮份忍囱睁温狐吸圈柠哉启录肿拙铺缕身艾桥仇腿芯存览矮新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,4.治疗：正压呼吸及早应用，较高峰压及终末压，较快的呼吸频率，约1小时后如病情好转逐渐下调。纠正酸中毒及低血容量，输新鲜血。原发病的治疗本病病死率很高，应注意预防。,肺水肿及肺出血,偶欲嘶犊靡呢窘择贱中卢咬携舶范掇际园尼翠趾灾江惭栏捞啃扇漓涤浮岛新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,持续肺动脉高压(persistant pulmonary hypertension PPH),掘忽挎捷逊懦附歪痴硒秀活闲豌抛您弟柑耶掂蚤森炙番菜吝撼逻撬打踪垂新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,Gersony1969年描述：肺循环阻力及肺动脉压增加导致卵园孔及动脉道管开放，右向左分流。患儿青紫但呼吸窘迫轻度，无心结构畸形,持续肺动脉高压,唾藏郴喧括埃钞衣稼嫂叼所对尤焙嘶拭柯口标上贡飞巧氰颇注掉荧勒榔援新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,1.病因：(1)宫内缺氧使肺最小的动脉平滑肌结构再造型，肺动脉壁肌增厚。(2)生后窒息，缺氧、酸中毒、肺实质病变等致肺血管痉挛，血管活性物质释放，慢性缺 氧及胎粪刺激使肺血管痉挛、栓塞。(3)肺发育不良，膈疝等。(4)高粘滞血症及红细胞增多症。,持续肺动脉高压,挎俱涡肘球螺且捂炙押探贿剐潞吠糠偏仙丑栓序犀莆荒距曲妻联骡赂贬矛新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,2.发病机理：(1)肺动脉再造型：动脉平滑肌分布至终末支气管，即腺泡前(pre-acinar)，腺泡内(Intra-acinar)无血管平滑肌；呼吸细支气管，肺泡导管及肺泡壁平滑肌增生、增厚。MAS病理可见肌纤维延伸至腺泡内。(2)内源性NO缺乏，肺血管内皮细胞损伤，NO合成减少，血管松弛作用减弱(3)受体机制：细菌感染产生血栓素，胎粪血管活性物质，直接收缩血管，释放血管活性物质，导致血小板凝集，血栓素高，对血管扩张剂无反应。胎粪吸入，血小板低，PPH常合并出现。(4)肺发育不良，肺血管床横断面积减少。PPH增加右心后负荷，R-L分流影响心室供氧，心输出量减少。,持续肺动脉高压,么参卫狮舞嘛陌寸俯砸尤琐枢酌郎爆具闪漓龋把缝焚腔倾丙吸恭暖效交世新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,3.临床表现：间断或持续性青紫，无明显的呼吸窘迫，肺动脉区第2音增强或分裂，二尖瓣或三尖瓣区收缩期杂音，肝大4.X线检查示心脏大，肺血管影减少。心电图示右室占优势。血气分析示严重低氧血症，而pH、PCO2仅轻度异常。,持续肺动脉高压,塘吗喷角迈拿贵抬斥镶卡酒琳泄籽输疡仇垫宛寇抿麦艳羚宗名蛰爪傈乍厉新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,5.诊断：(1)严重低氧血症：X线检查无严重肺部病变，无气漏，B超声检查除外结构异常，可作持续肺动脉高压的临床诊断。(2)高氧试验：敏感、特异，诊断的最初步骤。方法：吸高浓度的氧(80-100%)10分钟，PPH的婴儿PO2升高50mmHg，青紫无改善。(3)导管前（颞，右挠A，右上肢）导管后（脐A，下肢）PO2，SAO2比较：导管后PO2较导管前低15mmHg以上，SAO2低10%以上，可诊断动脉导管水平的R-L分流。,持续肺动脉高压,鸽哪象樟助艰俏赵桶逊疲贵陨舀介越缸赊舅以休嗽杀残瘩归贡境戚侣瘪安新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,(4)高氧过度通气试验：区别先心病及PPHN。峰压30-32CMH2O，呼吸60-80/分，氧浓度100%，通气10分钟，PaCO2降至35mmHg以下，如为PPHN可见病情明显好转，PO2提高（30mmHg以上)。(5）B超声检查：改变较临床症状早数小时。MM型超声：右室射血前时间(RVPET)/右室射血时间(RVET)0.4-0.5，左室射血前时间(LVPET)/左室射血时间(LVET)0.38二维超声：室间隔收缩末期振幅平坦Doppler：肺动脉高压。彩色Doppler：卵圆孔，动脉导管处R-L分流。,持续肺动脉高压,雹啤鸦坊蓟厉洁圭苛滞漠菠甘充淄柠尚嫩去署墅蔓紊音冷邹杂术盅锨肺混新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,6.治疗：主要是降低肺动脉压，提高体循环压力，逆转右向左分流，及病因治疗。(1)机械通气：高吸气峰压30-40CMH2O，氧浓度100%，呼吸次数60-80/分，吸气时间0.2秒，肺部有病变者用PEEP，维持PaO280mmHg，PCO235mmHg。长时间过度换气有气压伤，耳聋等副作用。（2）高频通气(HFOV),持续肺动脉高压,翁活囤悼双姓霜浑瞥蓟娘博掩湿焊刹宿芳单屉沁半瞳格哈瑶丁圾来子眨采新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,(3)血管扩张药物：妥拉苏林为-肾上腺能阻断剂，扩张肺血管，首剂1-2mg/kg，IV推入（快）维持量1-2mg/kg/hIV泵入。副作用70%（胃肠出血、低血压、少尿、惊厥、血小板少）。(4)血管活性药物：Dopamine5-10ug/kg/min。其-肾上腺素能作用增加心输出量，提高BP。高剂量，增加心肌氧消耗。合用多巴酚丁胺(dobutamine)：10ug/kg/min，使心输出量增加20%，血压增高10%，用10-20ug/kg/min，心率、血压稍高，改善左室功能。先给5%白蛋白10ml/kg。用NaHCO3纠正酸中毒。,持续肺动脉高压,论遥轧恃醚笋押惧宽液擂班竟喻帛艺戎将共辗娇霓际喘腋董蛾绊瘸兽村量新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,(3)特殊治疗：体外膜肺(ECMO)：操作复杂，价格昂贵，治疗效果也有争论。一氧化氮(NO)吸入：NO为EDRF成分之一，由L-精氨酸在NO合成酶的作用下，在血管内皮合成。NO与鸟苷酸环化酶的血红素部分结合，生成环磷酸鸟苷(cGMP)，使血管平滑肌松驰，血管扩张。MGSO4：200mg/kgIV，30分注入，20-50mg/kg/h维持。本病预后不良，20-40%死亡，12-25%留有后遗症。,持续肺动脉高压,虱垢辗么臆诈德诀惰差奏李蒲磨募蒂硬妆佛粉嘻貉痒矢宴昧售靳倘巳褪酥新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,窒息心血管系统合并症,睦根静徒剖玻迈宗压搁想展姚麻惰涌衡靶体虞俺系凭妙隶峭个箱历辰旺奠新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,一、心肌损害：心脏扩大，乳头缺血性坏死，心肌细胞分解等，苍白，心率减慢，或增快，血压偏高心电图ST-T改变，低电压，Q-T延长，房室传导阻滞等。超声心动图示心肌收缩不良。心肌酶谱示GOT，LDH，CPK及同功酶CPK-MB高，常伴肝大。治疗给氧，纠正酸中毒，低血糖，低血钙等。应用多巴胺，多巴酚丁胺VC等改善心肌功能。,窒息心血管系统合并症,奇舞游斋咀唾般嗽戚姜啡绰越崇勺鸳秉暑棋怔赐齿侗题涸桐去犬善沿坎秒新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,二、新生儿休克：氧输送不足及机体代偿反应的症状及体征。1.原因：低血容量性(失血，血浆丢失，血管外体液丢失)功能性低血容量性(败血症)心原性（心肌功能不全，L-R分流，血流受阻，心律不齐)。2.发病机理：缺氧缺血损伤使心肌收缩力减弱导致的心原性休克心脏排血急剧下降每搏量减少，左室充盈压上升外周阻力代偿性增高心肌灌注减少反应性儿茶酚胺释放，刺激周围血管ALFA受体血管收缩，维持血压，心率加快增加心肌氧耗，导致进一步心肌衰竭。,窒息心血管系统合并症,枢皮斌纂膛奏继锋瞧末杨隆疽矾勇气准治冗誓契慷馋斜釜座伺诛冈艘孙樟新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,3.临床表现：皮肤苍灰、发花，上臂、小腿温度低，脉弱，肢端发绀，皮肤毛细血管再充盈时间延长，心音低钝，呼吸快，血压低(足月儿6.67kPa，50mmHg，早产儿5.33kPa，40mmHg)，尿少等。,窒息心血管系统合并症,靴挞勉带同霹炼帐挞株局嘿经骇赚隋证俊讽讼爪拐尧魁雀羞影赘犀事隶舟新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,4.诊断标准：主要靠以下临床症状(1)心率加快(2)苍白，末稍灌注不良，肢冷(3)不安，反应差(4)尿少。用Cabal评分法。见下表：新生儿休克评分标准 0-3分：轻度 4-6分：中度 7-10分：重度特点是变化快，迅速恶化，注意诊断与处理必须同时进行。,窒息心血管系统合并症,领啄养呼剿薪尖土突洛迹殃杯甫独缠篡郸剥掂左饺踞摘烤券堑记执俱坛威新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,5.检查及监护：(1)监测心率，呼吸，血压，血糖，电解质等。(2)血气分析：代谢性酸中毒常在休克早期出现，并与休克程度成正相关。(3)胸片检查心脏扩大，肺水肿等。(4)ECG检查心肌损害，心律失常等。(5)超声心动图检查心肌功能，瓣膜功能及分流等。(6)凝血机制检查如血小板计数等(7)中心静脉压(CVP)，心原性休克时CVP偏高，低血容量休克时CVP低，输液时应维持在5-8mmHg。,窒息心血管系统合并症,框封凄肩店湍巳缆帆孙迢紧间稠墒蛛防毕酶陪醉办螟陀晓内孽晃慕筐切瘁新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,6.治疗：(1)保暖，保持呼吸道通畅，吸氧。(2)呼吸困难、暂停，PO2降低，PCO2增高，肺水肿，出血等应用辅助呼吸。(3)扩容：应慎重，可先用1/2张液体或白蛋白10ml/kg，因低血容量或相对低血容量，可进一步扩容，以10ml/kg/h速度给予，约需4-6小时，以后调整输液速度，改用1/3-1/4张液，5ml/kg/h。(4)纠正酸中毒：先给以NaHCO31-2mEq/kg，如酸中毒持续或又出现，扩容并纠正酸中毒。,窒息心血管系统合并症,轩妨亏寅泣疡佑滥滓陛章患苍撞意迪卫仔文恶抵痹踩三浴眩绿瓮属伙者丑新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,(5)血管活性药物：Dopamine剂量为5-10ug/kg/min。其-肾上腺素能作用增加心输出量，提高BP，高剂量，其-肾上腺素能的作用，血管收缩，增加心肌氧消耗，对治疗不利。多巴酚丁胺(dobutamine)，合成的儿茶酚胺类-肾上腺素能作用，增强心肌收缩力，对心原性休克效果好，剂量10ug/kg/min，心输出量增加20%，血压增高10%，用10-20/kg/min，心率、血压稍增高，改善左室功能。钠络酮：吗啡受体拮抗剂。休克时血内源性阿片肽类物质增加，血浆B-内啡呔增高，抑制儿茶酚胺，使血压下降。用于重症休克治疗，剂量为0.01-0.03mg/kg。其他如酚妥拉明，肝素抗凝治疗等。,窒息心血管系统合并症,蚜丛乞融勘拿兼馆政或血奔茄域尘蕴冒虽鸡沥慷苫帜恩瘦愈康辩柬证卒抹新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,三、心力衰竭：1.发生率高：心肌收缩力弱，交感神经支配不完善，神经介质储存少，强的应激状态，常伴有代谢紊乱。2.类型(1)容量负荷过重：如瓣膜闭锁不全，缺损导致大量分流。(2)压力负荷过重如先天血管狭窄、梗阻。(3)心律紊乱如心动过速(4)心肌衰竭如心肌缺氧、心肌炎、严重贫血等。,窒息心血管系统合并症,亥盈毖剪乒泌骆酱菌杆历彻碟佬称臂淘磅谩赢肌楷颓鹤妈摔纽示舟癌错习新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,3.新生儿窒息心衰机理：(1)心肌缺氧缺血：乳头肌在冠状动脉的远端，供血差易发生坏死，三尖瓣闭锁不全。(2)酸中毒，低血糖，低钙致心肌损伤心律失常等(3)抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)等导致容量负荷过重。,窒息心血管系统合并症,格曾褪搪肠登汽配祟崩獭侈逾镇诅毕付泽牧眩笨治愿巍臣阑翁链胃菠酿炯新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,4.临床表现：(1)心率加快：150/分，可达180/分，有时出现奔马律。(2)呼吸加快：无明显三凹征，新生儿呼吸80/分，应考虑心衰及肺疾患。(3)肝脏大，肋下3CM，单纯左心衰竭时肝可能不大。(4)心脏大，X光片估计困难，最大吸气时可出现假阳性，X线片心脏不大，多可除外心衰(5)周围循环衰竭：休克症状，呼吸困难，处理无反应，为心衰的晚期表现，危及生命。皮色多正常，可有苍白及间断青紫，肺部罗音，水肿，多汗，吸吮无力，ECG异常等。,窒息心血管系统合并症,陛咐草咐注慌操蛙争吴剧顽香垂豁某诌禄比账敞艰鼎侗娜持策院运坡批卑新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,5.诊断标准：(1)可疑心衰：以下四项中任何三项：心扩大(心/胸0.6)，心率快160/分，呼吸快60/分及湿肺表现。(2)中度心衰：附合(1)，并加以下任合一项，即奔马律，肝大(3CM)，肺水肿。(3)严重心衰：伴周围循环衰竭。6.鉴别诊断：一周以内者，应与RDS、休克、肺出血、气胸、红细胞增多症等鉴别。,窒息心血管系统合并症,茅滥妒茄捉燃聋清砒万帖到伪矩邑原碑骇砷哀阎歧臂漾翌汹赴劣脂牲楚势新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,7.治疗：（1）保持呼吸道通畅，吸氧，镇静，必要时应用辅助呼吸。（2）适当用地高辛或其他强心药，血管活性药，利尿药等。心肌损伤时用利尿剂比用Digoxin安全。DIGOXIN负荷量：口服：早产25足月30ug/kg（1/2，1/4，1/4，隔4-6H）维持量：为负荷量的1/4-1/5(毛化后12小时给),IV量为口服3/4血管扩张药：硝普钠减轻后负荷(0.1-5ug/kg/min)多巴胺增加心输出量改善血流灌注 酚妥拉明：ALFA受体阻断剂，解除血管痉挛，改善组织灌注，增加心肌收缩力，扩张支气管，改善通气，用于肺疾患引起的心衰，剂量为0.3-0.5mg/kg/次(2.5-5ug/kg/min)。,窒息心血管系统合并症,牢航搜抽赃悲棵涵饺胎辖阵随葱单纂员街居郝停擞导蒂蚁赊黑全颇塞雷沈新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,窒息肾损伤,食勾贬雾睹肩扰颓切奢懒凭贫剥占寨款淫铲撇皖闽简冒刹觉政吕渗孰碎芋新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,窒息后不同程度的肾损伤很常见，肾损害多发生在脑损害之前。1.病因及病理：(1)缺氧使血液再分布。(2)肾血管收缩物质如血管紧张素II活性增强，收缩血管，血栓素A2(TXA2)增多，促进血球凝集。(3)ATP产能机制受损，细胞膜破坏，钠钾交换降低，细胞水肿，钙离子进入。(4)损害程度：可逆性的混浊肿胀，小管退行性变，急性小管坏死，全肾单位梗塞或皮质髓质坏死，动静脉栓塞等。,窒息肾损伤,蜡倦澎巨账载肄搬宛炬栅钙居辑婚狞遮卯你娠唁窒绸命喳诧拉漳助俐枚景新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,2.正常新生儿尿检查及肾功能特点：(1)排尿：1/3在分娩过程中或生后不久排尿，92%的新生儿在24小时内，99%在48小时以内排尿，如48小时无尿应找原因。生后1-2天，15-60ml/kg(0.5-2.5ml/kg/h)，每天2-6次，后每天5-25次，7天后25-125ml/kg/day。,窒息肾损伤,狰史厄罚秆源炽夹怖妇锑旗诗吩卉劫届暖阜笑悉弱规挤肾寨唉潞筐痞瘦妥新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,(2)化验：1)尿渗透压为40-800mosm/kgH2O，(早产儿最大为500mosm/kgH2O)；pH为5.0-8.0，可有+或蛋白，无糖(早产儿可有)，红细胞2/HP，白细胞5/HP。2)血肌酐：第一天血肌酐Cr主要反应母亲血肌酐浓度，肾不发育者Cr可能正常。脐血为0.8mg/dl，第一天为0.9mg/dl，生后数日内迅速下降，一周末稳定在35mmol/l(0.4mg/dl)。3)尿素氮：受肾前因素影响，数值也不稳定，为5-20mg/dl。,窒息肾损伤,督一动柬暖培厕气喧阅瞬羌交下随慨激网遥诚拳闰拈稿卉轰吐育讨阵岿惦新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,3.临床表现：(1)排尿过晚，约40%窒息儿尿少，(20mg/dl，尿量25mg/dl，Cr1.8，尿量0.5ml/kg/h，大部分为肾性,窒息肾损伤,纹竣暂碴仪握清沃播偿眠砾舵附炒催绊超坎熊峭铱强例新锌药吉浊冶黎诉新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,(3)新生儿期急性肾衰80%为窒息及先天畸形。除少尿外，出现水肿，严重者血压高、抽搐、代谢紊乱、出血DIC等。少尿持续2天至2周，进入多尿期。,窒息肾损伤,华畦赊肤顾垄楔撅蕉腻筷绪凝贷杰割喜蔽无井拂城冉击玻殉蝴貉卉狠糯期新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,窒息肾损伤,表：*尿Na/尿Cr血Cr/血Na*尿Na/尿Cr血Cr,馆管豺册勇磐似即舜咏息祁匝樊裤赛疚饵策掖织减离絮渐湛几卸城逃索话新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,(4)肾静脉栓塞：肉眼血尿伴高血压应考虑肾静脉栓塞的可能，主要发生在小血管，少尿、肾功不全、血压由低到高、贫血、苍白、休克、血管内凝血、血小板减少，B超检查可见肾肿大。,窒息肾损伤,椭吹估丹结杰诉垃思辛渭诗戍舆湛磨爷娥速恕增踪圆湃字雅殆浪轧苹镣尝新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,4.窒息后肾功能检查：(1)尿素氮(BUN)及肌酐(Cr)：窒息后BUN15mmol/l(40mg/dl)，Cr88mmol/l(1mg/dl)应考虑肾衰竭。(2)低分子量蛋白及酶：血2微球蛋白(2MG)，窒息儿增高4mg/l，第一天可高至7ug/ml。尿2MG，正常平均50ug/ml，轻度及重度窒息分别高至120ug/ml及280ug/ml。尿N-乙酰-B氨基葡糖酐酶(NAG)，肾小管上皮损伤时增加，窒息较正常高约三倍，可诊断早期肾小管功能不全。,窒息肾损伤,痘卧谜联褥琉唬吠劳柿铆征弯蔗逼剖悬萝例陨舵辖恼遏楔尹戌牛金详社驳新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,5.治疗：(1)轻症可用小剂量多巴胺恢复肾血流，与速尿合用。(2)重症肾衰伴心衰，肺水肿者应严格水，钠入量，预防肾前性少尿发展为肾性肾衰。1)少尿早期：扩容利尿试验：如无好转，可给甘露醇。,窒息肾损伤,埂笨耪采贫锋拒啦皮欲咆骚潦恢翻星苏残蓬礁吧乐齐抒邻肛药宿菌营何喝新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,2)少尿期：可出现水潴留、高钾、低钠、代酸、低钙，血钾可每日升高0.2mmol/l。A 严格限制入量，计算公式：每日入量=不显性失水+尿量+非肾丢失-内生水(10-20ml/kg)=30ml/kg+尿及胃肠丢失注意保持体重每天降低1-2%。B 高血钾：提供热量，减少分解代谢，限制蛋白0.5g/kg/day，纠正酸中毒，10%葡钙1ml/kg，限制钾摄入。必要时用葡萄糖加胰岛素，(每4-8克葡糖+1单位胰岛素)。监测ECG的T波及QRS波形及血钾水平调整。C 低钠：限制入量，严重低钠可用3%NaCl，提高血钠5mEq/l所需毫当数量为5kg0.6或5%NaHCO3，(3mEq/kg)。3)利尿期：注意脱水，失盐，可给1/2张含钾液体补充尿量的1/2。,窒息肾损伤,篱搽砌舒塑诈乏霓巫底缘咆仪底址籽服惦腕笛瘴臃顿戮恋洁洁拇固辕唯纤新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,消化系统损伤,善圆糟贼鳞缮冀梁疹靛跃沸鸣坪铸万耸如嘶梨皇逛钵峪稗跟芝趴盖他递账新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,1.病因及发病机理：急性缺氧血液再分布，肠系膜血管自主调节又使收缩的血管放松，多次应激反应，粘膜损伤。血管外物质如肾素-血管紧张素引起缺血，缺氧使血小板激活因子升高导致肠粘膜坏死，应激性溃疡，细菌繁殖，发生坏死性小肠结肠炎(NEC)。病理：粘膜下水肿，充血，出缺血性坏死。2.临床表现：肤胀，呕吐，血便等，X线示肠充气过度，肠壁增厚，肠腔狭小，粘膜下积气等。,消化系统损伤,予汪酸沁僚撂澄氯曹航想暂踊苹巧寝拈鸭健估苍恼权逛趾匝寇拴雪着到猖新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,3.处理：血培养，白细胞计数，CRP等，监测血气，电解质，血糖，PCV，肾功能，X光片等。禁食，胃肠减压，输液，广谱抗生素，抗厌氧菌药物，静脉注射丙种球蛋白等。,消化系统损伤,详志砂偿盔苟宦办鳖骄抹候崇路邦疯靡勿带畴夫刺刻型膊揪卒娩莫隔恬敝新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,窒息后代谢异常,臀顽潜爽陀崔朱密正额麦箱饱舰滩忱性亡苔郁酶剖深毋茸斟说瘩耍淘燕勒新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,低血糖，高血糖，代谢性酸中毒：低血钙，低血镁，高血磷等。肾功能异常及抗利尿激素分泌不正常导致水潴留，电解质紊乱，液体失衡。心钠素(ANP)有强的利尿、排钠、舒张血管、降低血压的作用。窒息缺氧使ANP增高，肾上腺素，去甲肾上腺素增高。,窒息后代谢异常,玛亚持贼澈酱剂扯卉垃姑寿硫羔纠鳖选嘴桌去师汕遇怕胀旱杭缉捣执径盆新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,复苏后常规处理,剐窘痉锅傲虏头桃今腕差圃缩嚏壳松膨放哦走估各循觉攀酉棉饲诸忍畔咆新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,1.一般措施：(1)保暖，置开放暖箱，保持呼吸道通畅，观查皮肤颜色，脉搏强弱，末稍循环。(2)监护：心率，呼吸，BP，血糖，血气等(3)临床观察神经系统症状做HIE诊断及分度。(4)呼吸建立并规律后用头罩吸氧。可疑肺部合并症者拍胸片。病情需要用人工通气。(5)通气良好，皮肤仍苍白而血压正常或偏高，可先给氧，保暖，纠正酸中毒。(6)血压低作血红蛋白，血球压积，有贫血者给5-10ml/kg新鲜血输入，无贫血者输白蛋白5-10ml/kg，并用多巴胺2-5ug/kg/min开始。(7)重症窒息者，一般禁食3天，输液量第一天一般50-60ml/kg，逐渐加至80-100ml/kg(第3天)。全天液量24小时内均匀输入，给以5-10%葡萄糖，24小时内除纠正酸中毒外，一般不用电解质。(8)记录首次排尿时间及尿量，查尿常规，比重等。注意胃肠道症状如呕吐，腹胀，观察大便性质，化验潜血。,复苏后常规处理,剩黍簿转谣慑溶讨彭根懦镇蛾龄扔锋羡红挛训麻缮包峡触糟嘿菜畴袒液每新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,2.纠正代谢紊乱：(1)作血气分析，改善通气后BE仍低(-7)者，用碳酸氢钠按公式计算纠正。(2)监测血糖，维持血糖水平在40-90mg/dl(2.2-4.96mmol/l)。(3)急性肾损害：限制入量，仅补给不显性丢失加尿量。监测体重，血压，电解质尿素氮及酸碱平衡，供给足够热量，必要时用中性脂肪。3.抗惊厥，纠正脑水肿(见缺氧缺血性脑病部分),复苏后常规处理,阴政诀厂帧描蒲殉撰戎商鲁祈提握讲唤片膘植逐秃醇又招荤树饲铃猎盖磺新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,窒息引起的缺氧缺血性脑损伤(HIE),式霉斟恫度汝坛澈债凸贺拿券私厩籽评褥雄纱精歉击硕莎骚剩掸汐孰别戌新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,1.病因：宫内窘迫，新生儿窒息缺氧酸中毒，ATP耗竭，细胞损伤，血管调节机制障碍造成脑血流量减少。2.发病机理：(1)再灌注损伤脑血管痉挛，复原阶段脑细胞再灌注，产生大量自由基(OFR)。引起脂质过氧化反应，破坏细胞结构。OFR产生血栓烷(TXA2)使血管收缩，进一步造成缺血。,窒息引起的缺氧缺血性脑损伤,璃概羌陆挠园坠册绿实削右吩般纂缎获卸思闪丝怒待惭丙甲焚忠封袱昏坚新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,(2)谷氨酸盐神经毒性作用：谷氨酸盐是兴奋性神经递质，NMDA为一重要受体，有离子通道，由Mg+阻止Ca+内流，缺氧缺血时受体过度激活，NMDA通道开放，Ca+内流，神经元细胞内Ca+升高，自由基形成，线粒体功能障碍，细胞死亡。非NMDA受体过度激活，使Na+内流，Cl-，H2O亦进入，造成细胞水肿，脑水肿。(3)脑血流动力学改变：缺氧酸中毒，乳酸堆积，脑血管扩张，脑血流量减少。,窒息引起的缺氧缺血性脑损伤,厩噎吗装锌潘剧来孪盛呢坚踊薄迟厨膀毋带渤之务承妒箕脐辰堕巢共玄车新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,3.临床表现：神经系统症状主要分为三度，即Sarnat&Sarnat分度。见下表：,窒息引起的缺氧缺血性脑损伤,官滦奏秤镣裁烟扰蒂酮奔砚塔洒梭奎灿韧厕轮樱桔红折岂泊糊氟午旋潮阎新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏,4.诊断(1)病史及临床表现(2)B超声：侧脑室受压变小，沟回不清楚，脑实质高回声区（局限，广泛或脑室周围）(3)CT检查：轻度：局灶低密度影，2个脑叶，白质灰质对比模糊。重度：弥漫性低密度影，灰白质介限消失。(4)EEG，酶学等,窒息引起的缺氧缺血性脑损伤,敞蓟循