消化系统常见症状文字可编辑课件.ppt
诊断学,消化系统常见症状,廖旺娣,南昌大学第一附属医院消化内科,lwd1990126,消化系统的常见症状,?,恶心与呕吐,?,呕血,?,便血,?,腹痛,?,腹泻,?,便秘,?,黄疸,消化道出血,呕血,呕血（,hematemesis),?,上消化道出血经口腔呕出,?,上消化道：屈氏韧带以上的消化道，包括,食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰,?,出血量大，常有周围循环衰竭的表现,?,一般伴有黑便,呕血病因：消化系疾病,?,食管疾病：食管炎、食管贲门黏膜撕裂症,（,Mallory-Weiss syndrome),、异物,?,胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂,性胃炎、胃癌、胃恒径动脉综合征,（,Dieulafoy,病）,?,门脉高压症：食管胃底静脉曲张破裂出血,（肝硬化）,?,肝胆胰疾病：胆道出血（手术、炎症、感,染）,呕血三大病因,?,最常见,-,消化性溃疡,?,第二,-,食管胃底静脉曲张破裂出血,?,第三,-,急性胃粘膜病变,?,血液病：血小板减少、凝血障碍,?,急危重症：应激性胃粘膜病变（烧伤、脑,外伤、感染）,?,感染性疾病：出血热、暴发性肝炎,?,全身疾病累及肠道：尿毒症、,SLE,呕血病因：全身性疾病,食管疾病,食管炎,胃部疾病,正常胃窦,胃癌,糜烂性胃炎,少见的上消化道出血病因,胃底近贲门部,Dieulafoy,溃疡,出血,肝硬化曲张静脉出血,呕血临床表现：出血本身,?,呕血有不同颜色：由出血部位和出血量决定,鲜血（食管、量大）,暗红色血（量较大）,咖啡渣样（胃、较少）,?,黑便：多为柏油样便（黑又亮），几乎必有,的表现。,呕血临床表现：全身及检验,?,周围循环障碍与衰竭：与失血量和速度有关,10%,以下：无明显症状,10%20%,：头晕，无力，血压、脉搏正常范围,20%,以上：冷汗，肢冷，心悸，脉速,30%,以上：淡漠，面色苍白，脉细速，血压,?,?,发热：吸收热,?,实验室检查：,Hb,和,RBC,下降,(34h,后,),，尿素,氮升高,呕血：与咯血的鉴别,鉴别要点,呕血,咯血,原发疾病,消化道疾病,呼吸道疾病,排出方式,呕出,咳出,前驱症状,消化道症状,呼吸道症状,混含物质,食物、胃液,痰、泡沫,血液颜色,暗红、咖啡,鲜红,酸碱反应,酸性,碱性,伴有黑便,有，柏油便,无，潜血,出血后痰,无痰,血痰数日,呕血伴随症状：消化系,?,上腹痛,消化性溃疡：中青年，周期性、节律性疼痛,胃癌：中老年，无规律疼痛，贫血明显,胆道出血：右上腹绞痛，黄疸，寒颤、高热,?,肝脾肿大,肝硬化门脉高压症：脾大、蜘蛛痣、肝掌、腹,水等,肝癌：肝区痛、肝大且质地坚硬,呕血伴随症状：全身,?,皮肤黏膜出血：血液系统疾病,?,血容量不足：头昏、眼花、口渴、冷汗、,尿少,?,其他：急性胃粘膜病变的原发病表现,呕血：问诊要点,?,是否呕血,?,呕血颜色,?,呕血的量,?,一般情况,?,呕血诱因,?,病因了解,医生：哪里不好？,病人：吐血。,医生：呕出来的，还是咳出来的？,病人：呕出来的。,医生：什么颜色？,病人：酱油样。,医生：呕了多少？,病人：有两饭碗。,医生：头晕吧？,病人：晕哦，昨晚晕倒一次。,医生：这几天吃了什么？,病人：前日吃了好多酒。,医生：最近有什么难过？,病人：这段时间胃痛，现在不痛了。,便血,便血（,hematochezia,）,?,消化道出血，血液经肛门排出,肉眼血便：鲜红、暗红、黑便,非肉眼血便：隐血试验才能证实,便血：病因,?,上消化道疾病：见呕血,?,下消化道疾病,小肠疾病：血管瘤、急性出血坏死性小肠炎、肠套叠,结肠疾病：痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌、结肠息肉,直肠肛管疾病：肛裂、痔疮、直肠癌、,直肠炎、直,肠息肉、放射性直肠炎,血管病变：血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形、缺,血性肠炎,?,全身性疾病,血液系统疾病：血小板减少性紫癜、白血病,其他疾病：尿毒症、危重病,便血病因,:,炎症,便血病因：肿瘤,便血病因：血管病变,便血病因：肛门病变,便血：临床表现,?,柏油样便（黑便且粘而亮）：量较大且位置较,高的胃肠道出血，血液在肠道停留时间较长,?,暗红色血便：量很大或位置较低的胃肠道出血，,血液在肠道停留时间较短,?,血便混合：直肠之上的出血,?,血便在粪便表面：直肠可能性大,?,粘液脓血便：直肠或低位结肠病变,?,果酱样血便：阿米巴痢疾,?,便后滴血：肛门病变,?,隐血便：肉眼看不见，需做隐血试验,便血：伴随症状,?,腹痛：,消化性溃疡：上腹痛，便血后减轻，柏油样便,胆道出血：右上腹绞痛、黄疸，柏油样便,出血坏死性小肠炎：脐周痛，血水样便,菌痢、溃结：便前痛、便后缓解，粘液血便,?,里急后重：直肠炎性病变、直肠癌,?,发热：炎性病变、恶性肿瘤,?,全身出血倾向：血液病、急性传染病,?,腹部肿块：肠癌、肠套叠、肠道淋巴瘤、肠结核,?,皮肤黏膜毛细血管扩张：遗传性毛细血管扩张症,便血：问诊要点,?,血便性质,?,血便的量,?,伴随症状,?,病因诱因,?,一般情况,医生：哪里不好？,病人：拉血。,医生：拉什么样的？,病人：带血的粘冻子。,医生：一天拉几次？,病人：,10,多次。,医生：还有什么不好？,病人：小肚子痛，拉了以后好点。,医生：怎么起病的？,病人：可能是前天在外面吃了碗粉。,医生：头昏吧？,病人：不昏。,医生：原来肠胃好吗？,病人：去年拉过一次痢，后来经常发。,腹痛,腹痛,(abdominal pain),?,极为常见,占消化专科门诊病人,50%,以上,?,病因很多,多由腹部脏器病变引起，少数全身疾病引起,?,病机复杂,病变刺激,心理因素,?,鉴别重要,重视病史、体检、辅助检查,急性腹痛：病因,1.,急性炎症：腹腔脏器（胃、肠、胆、胰、阑尾,等）、腹膜（急性腹膜炎）,2.,空腔脏器急性阻塞或扩张：肠、胆、输尿管,3.,脏器扭转：肠、卵巢,4.,脏器破裂：胃肠穿孔、肝破裂、异位妊娠,5.,腹腔内血管阻塞：缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤,6.,胸腔疾病牵涉：,心梗,、胸膜炎、肺梗死,7.,腹壁疾病：挫伤、带状疱疹、炎症,8.,全身疾病：过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、铅中毒,急性腹痛病因,慢性腹痛：病因,1.,慢性炎症：腹腔脏器（胃、肠、胆、胰、阑尾,等）、腹膜（结核性腹膜炎）,2.,消化道运动功能障碍：,FD,、,IBS,、胆道,3.,脏器慢性阻塞或扭转：胃、肠、十二指肠淤滞,4.,消化性溃疡：胃、十二指肠,5.,实质性脏器包膜牵张：肝炎、肝癌,6.,全身疾病：铅中毒、尿毒症,7.,肿瘤压迫与浸润：胰腺癌,慢性腹痛病因,腹痛：发病机制,1.,内脏性腹痛：脏器的痛觉信号引起，特点：,定位不确切，接近腹中线,感觉较模糊，可为不适、钝痛、灼痛、痉挛性,常伴自主神经症状，如恶心、呕吐、出汗,很常见,病人：昨天晚上肚子好痛哦，痛得我全身大汗！,医生：哪里痛？,病人：好像满肚子都痛。,医生：怎样痛？,病人：说不清楚的味道。,腹痛：发病机制,2.,躯体性腹痛：壁层腹膜或腹壁的痛觉信号引起,定位准确，在腹部的某一局部,程度较剧烈而持续,局部腹壁可有腹肌紧张,可因咳嗽、翻身而加剧,医生：哪里不舒服？,病人：肚子痛。,医生：哪里痛？,病人：右下腹。,医生：痛得厉害吗？,病人：厉害，一直痛，动一下更痛。,腹痛：发病机制,3.,牵涉痛：内脏的痛觉信号传到相应的脊髓节段，,引起该节段支配的体表部位疼痛,定位准确,疼痛剧烈,局部可有压痛、肌肉紧张、感觉过敏,医生：哪里不舒服？,病人：肚子痛。,医生：哪里痛？,病人：右上腹，牵得右肩膀都不舒服。,腹痛：发病机制,?,放射痛：除患病器官局部疼痛外，还可见远离,该器官的部体表或深部组织疼痛,急性胆囊炎：右肩部放射痛,消化性溃疡：背部放射痛,急性胰腺炎：腰背放射痛,肾结石：腹股沟及外阴部放射痛,心、胸疾病：上腹部放射痛,腹痛：发病机制,腹部疾病的疼痛可三种发病机制共存,急,性,阑,尾,炎,早期：脐周或上腹痛,发展：右下腹,McBurney,点,进展：右下腹腹膜刺激征,内脏性腹痛,牵涉痛,躯体性腹痛,腹痛的临床表现：部位,?,腹痛部位多为病变所在部位,中上腹：胃十二指肠溃疡、胃炎、胰腺炎,右上腹：胆囊炎、胆石症、肝脓肿等,右下腹：阑尾炎,左下腹部：结肠病变,脐部：小肠病变,下腹部：膀胱炎、子宫附件疾病,?,全腹不定位疼痛,弥漫性腹膜炎、急性小肠炎、铅中毒、紫癜,腹痛的临床表现：性质与程度,?,不同疾病的腹痛有不同的特点,慢性胃病：中上腹隐痛或闷痛,溃疡病穿孔：突发中上腹刀割样剧痛,急性胰腺炎：上腹部剧烈钝痛,胆石、尿石：阵发性绞痛,胆道蛔虫症：阵发性剑突下钻顶样剧痛,急性弥漫性腹膜炎：全腹剧痛,?,不同脏器的疼痛有不同的性质,空腔脏器：胀痛（轻）、绞痛（重）,实质性脏器：胀痛,腹痛临床表现：诱发与缓解因素,?,一些疾病的腹痛可有典型的诱发因素,胆道疾病：进油腻食物,急性胰腺炎：暴饮暴食,胃肠绞痛：受凉或进大量冷饮、剧烈运动,泌尿系结石：天气炎热而大量出汗,?,一些疾病的腹痛可有典型的缓解因素,胃酸相关性疾病：餐后缓解,胃肠平滑肌收缩：温热能缓解,腹痛的临床表现：发作时间,?,不同疾病的腹痛可有固定的发作时间,胆囊结石：多在夜间发作,急性胰腺炎：餐后更痛,胃酸相关性疾病：上午,10,时、下午,4,时、夜,间,子宫内膜异位症：月经来潮,?,腹痛的持续时间与病变性质有关,持续性：急性炎性,间歇性：空腔脏器的痉挛与松弛,瞬间：神经痛,腹痛的临床表现：与体位的关系,?,一些疾病在特殊的体位可减轻疼痛,胰腺癌和胰腺炎：仰卧加剧，前倾前屈减轻,反流性食管炎：前屈时加剧，直立减轻,十二指肠壅滞症：仰卧加剧，俯卧位减轻,弥漫性腹膜炎：固定体位减轻，改变时加剧,胃粘膜脱垂：左侧卧位减轻,腹痛的伴随症状,?,伴发热：指向炎症,胆道感染、肝脓肿、急性胰腺炎、急性腹膜炎,?,伴黄疸：指向胆红素代谢障碍,胆胰疾病、急性溶血性贫血,?,伴休克：指向重症急腹症,失血（如内脏破裂）、感染（炎症）、失液（肠梗,阻）、心泵衰竭（心梗）,?,伴呕吐、反酸、腹泻：指向胃肠病变,大量呕吐：胃肠梗阻；反酸、嗳气：胃食管疾病；腹,泻：肠道疾病,?,伴血尿：指向泌尿系病变（结石）,腹痛的问诊要点,1.,腹痛的部位,2.,腹痛的性质,3.,腹痛的时间,4.,腹痛的诱发,5.,腹痛的缓解,6.,腹痛的起病,7.,腹痛与其他,医生：哪里不舒服？,病人：肚子痛。,医生：哪里痛？,病人：心窝这里。,医生：怎么痛？,病人：隐隐痛。,医生：什么时间痛？,病人：饿了时，吃东西就好,医生：怎样起病的？,病人：早几天变天就开始了。,医生：原来有过这样吗？,病人：有，做胃镜是胃溃疡。,总结腹痛问诊要点,可用英语字母,PQRST,表示,:,P:,腹,痛,的,诱,因,和,缓,解,因,素,(Provocative-,palliative,factor),Q,：腹痛的性质,(quality),R:,腹痛的部位,(region),S:,腹痛严重度,(severity),T:,腹痛的时间特点,(temporal,characteristics),黄疸,黄疸（,jaundice,）,?,血胆红素升高,皮肤、黏膜、巩膜黄染,?,既是症状，又是体征,?,隐性黄疸：肉眼不易察觉，血清总胆红素,在,17.134.2,?,mol/L,?,显性黄疸：肉眼可察觉，血清总胆红素,34.2,?,mol/L,黄疸：胆红素的正常代谢,红细胞衰老（,80-85%,）,非结合胆红素,结合胆红素,尿胆原,肠肝循环,粪胆原,尿胆原,吞噬分解,肝脏代谢,胆道排泄,随粪排出,随尿排出,旁路（,15-20%,）,黄疸：分类,?,按病因学分类,溶血性黄疸,肝细胞性黄疸,胆汁淤积性黄疸（旧称阻塞性黄疸）,先天性非溶血性黄疸,?,按胆红素性质分类,以,UCB,增高为主的黄疸,以,CB,增高为主的黄疸,黄疸：溶血性黄疸,红细胞大量破坏,非结合胆红素,结合胆红素,尿胆原,肠肝循环,粪胆原,尿胆原,吞噬分解,肝脏代谢,胆道排泄,随粪排出,随尿排出,黄疸：溶血性黄疸,?,病因,先天性溶血性贫血：海洋性贫血等,后天性获得性溶血性贫血：自身免疫性溶血性,贫血、新生儿溶血、异型输血、蚕豆病,?,临床表现,黄疸：轻度，浅柠檬色，无皮肤瘙痒,溶血的表现：贫血、输血反应、茶色尿、脾大,?,实验室检查,TB,，,UCB,，,CB,，尿胆原,，尿胆红素,RBC,，,Hb,，网织红,，尿潜血（,+,）,皮肤无瘙痒,可有脾大,贫血、网红,骨髓红系增生旺盛,溶血性黄,疸,特征,黄疸：肝细胞性黄疸,红细胞衰老,非结合胆红素,结合胆红素,尿胆原,肠肝循环,粪胆原,尿胆原,吞噬分解,肝脏代谢,微胆道排泄,随粪排出,随尿排出,尿胆红素,(+),黄疸：肝细胞性黄疸,?,病因,肝细胞严重损害：肝炎、肝硬化、败血症,?,临床表现,黄疸：浅至深黄色，皮肤轻度瘙痒,肝功能损害的表现：乏力、食欲差、恶心等,?,实验室检查,TB,，,UCB,，,CB,，尿胆原,，尿胆红素,肝功能检查异常：,ALT,，,AST,肝细胞性黄,疸,可有瘙痒,血清转氨酶可,肝炎病毒标记物常,(+),肝活检示肝损伤,特征,黄疸：肝细胞性黄疸,黄疸：胆汁淤积性黄疸,?,病因,肝内胆汁淤积：肝内阻塞性（泥沙样结石、癌栓）、,肝内胆汁淤积（病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发,性胆汁性肝硬化、妊娠期黄疸）,肝外胆汁淤积：胆总管结石、肿瘤、炎性水肿、蛔虫,?,临床表现,黄疸：暗黄色甚至黄绿色，皮肤瘙痒、白陶土色便,原发病的表现：乏力、食欲差、恶心；腹痛、发热等,?,实验室检查,TB,，,UCB,，,CB,，尿胆原,，尿胆红素,肝功能检查异常：,ALP,，胆固醇,，,GGT,胆汁淤积性,黄疸,皮肤、巩膜黄染,瘙痒显著,血,TCh,、,ALP,、,r-,GT,特征,胆汁淤积性黄疸病因,胆汁淤积性黄疸病因,黄疸：先天性黄疸,红细胞衰老,非结合胆红素,结合胆红素,尿胆原,肠肝循环,粪胆原,尿胆原,吞噬分解,肝脏代谢,胆道排泄,随粪排出,随尿排出,Gilbert,syndrome,摄取,UCB,障碍,，葡,萄糖醛,酸,转移酶,不,足,UCB,Dubin-Johnson,syndrome,排泄,CB,障碍,CB,Crigler-Najjar,syndrome,葡萄糖,醛,酸转移,酶,缺乏，,UCB,Rotor,syndrome,摄取,UCB,和排泄,CB,障碍,UCB,CB,溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别,(,一,),溶血性,肝细胞性,阻塞性,UCB,CB,正常,CB/TB,30%35%,尿胆红素,-,+,尿胆原,轻度 或缺如,ALT,正常,可,溶血性,肝细胞性,阻塞性,r-GT,正常,ALP,正常,PT,正常,延长,延长,vitK,反应,无,差,好,总胆固醇,正常,轻度或,血浆蛋白,正常,A、,G 正常,溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别,(,二,),黄疸：辅助检查,?,无创性检查,B,超：胆石、肿瘤、肝硬化、胆道扩张,CT,：肝、胆、胰占位病变、胆道扩张、结石,MRI,：鉴别良恶性肿瘤、胆石,MRCP,：无创性胆道系统成象，胆石、肿瘤、狭窄,X,线：腹平片，胆石,?,有创性检查,ERCP,：经内镜逆行胰胆管造影，胆石、肿瘤、狭窄,PTC,：经皮肝胆道造影，胆石、肿瘤,腹腔镜：疑难病例诊断,肝穿刺活检：疑难病例，胆汁淤积性黄疸慎用或禁用,逆行胰胆管造影（,ERCP,）,黄疸：伴随症状,?,发热：急性胆道感染、肝脓肿、急性肝炎、急性,溶血、全身性疾病,?,上腹痛：,剧痛：胆道结石、胆道蛔虫,持续性钝痛：肝脓肿、肝癌、肝炎,夏科,(Charcot),三联征,(,痛,/,热,/,黄,),：急性化脓性胆管炎,?,肝肿大：肝炎、肝癌、早期肝硬化、胆道阻塞,?,胆囊肿大：胆总管梗阻（胰头癌、结石）,Courvoisier,征：胰头癌、黄疸进行性加深、胆囊明显,肿大无压痛,?,脾肿大：肝炎、肝硬化、传染病、血液病,?,腹水：重症肝炎、晚期肝硬化、肝癌,黄疸：问诊要点,?,是否黄疸,?,黄疸过程,?,伴随症状,?,病因诱因,?,一般情况,医生：哪里不好？,病人：眼睛发黄。,医生：小便什么颜色？,病人：浓茶水样。,医生：多喝水后会清吗？,病人：不会。,医生：多久了？,病人：,1,个多月，越来越明显。,医生：还有什么不好？,病人：想吐，怕油，无力。,医生：原来有过什么病？,病人：乙肝。,医生：最近累吗？,病人：很忙，天天加班。,小结,这个病人是消化道出血吗,医生：哪里不好？,病人：解黑便，胃出血。,医生：什么颜色？,病人：墨黑的。,医生：发亮吧？,病人：没有注意。,医生：什么时候开始解？,病人：今天早上解了一次。,医生：多吧？,病人：有这么多。,医生：有个馒头样多吧？,病人：差不多。,医生：还有什么难过？,病人：没有。,医生：头晕吧？,病人：没有,医生：有劲吧？,病人：有哦。,医生：有其他病吧？,病人：没有，身体好得很。,医生：有胃病吧？,病人：从来没有。,医生：吃东西好吧？,病人：好。,医生：昨天吃了什么？,病人：就不一般的东西。,医生：吃了猪血吧？,病人：吃“毛血旺”。,课堂小测试,1.,胃出血患者的呕吐物都是咖啡渣样（,Y or N,）,2.,消化道出血只有量大才会头晕眼花（,Y or N,）,3.,解鲜血便表示结肠以下的部位出血（,Y or N,）,4.,腹腔器脏病变只会引起内脏性腹痛（,Y or N,）,5.,急性阑尾炎可表现为非右下腹疼痛（,Y or N,）,6.,腹痛表示腹腔脏器存在器质性病变（,Y or N,）,7.,巩膜黄染只会出现在有黄疸的病人（,Y or N,）,8.,黄疸示胆红素代谢某一环节出问题（,Y or N,）,9.,尿二胆检查比血胆红素检查更重要（,Y or N,）,10.,询问症状的特点需要有丰富的经验（,Y or N,）,学习症状的“金钥匙”,?,学会去伪存真：,首先确定是否存在症状,（,如是呕,血还是咯血或进食动物血液、是黄疸还是假性巩,膜黄染、腹痛是由腹腔脏器病变引起还是腹壁或,胸部疾病引起,）,?,掌握理论基础：,其次了解症状的特点,（,本身的特,点和伴随的症状以及临床意义,）,?,培养实践能力：,最后是如何通过问诊获取症状的,特点,（,问诊要点,）,复习思考题和作业,?,思考题,消化道出血为什么会有多种不同的表现？,为什么明确腹痛的部位、性质、程度、时间、,诱发与缓解因素等对诊断非常重要？,不同类型黄疸的病理生理基础和特点是什么？,准确而全面的获得症状的临床特点在诊断与鉴,别诊断的价值。,?,作业,同学配对就所学的三个症状相互模拟问诊。,THANKS!,
