眩晕的诊断与鉴别诊断选编课件.ppt
眩晕诊治最新进展,内科医生,头晕,眩晕,Diagnose?,颈椎病或颈性眩晕,椎基底动脉供血不足眩晕症,耳科医生,骨科医生,美尼尔（梅尼埃病）,中医医师,肾虚、阳虚、阴虚、气虚血虚都是虚！,内 容,一 头晕生理二 头晕分类三 头晕诊断四 头晕治疗五 常见病因六 疾病特点七 病例分析,内 容,一 头晕生理二 头晕分类三 头晕诊断四 头晕治疗五 常见病因六 疾病特点七 病例分析,二、眩晕的相关解剖和生理,（一）平衡四联系统（二）前庭神经解剖概述（三）前庭感受器的解剖和生理（四）前庭神经传导通路解剖,（一）平衡四联系统,生理状况：人体在空间中的自身定向和平衡，主要通过视觉系统、肌腱关节本体感觉系统、前庭感觉系统和小脑系统等功能上的合作，并在大脑皮层的统一协调下共同完成（见后图）。病理状况：上述四者中的任一系统或/和大脑皮层感觉中枢发生病变时，将导致四者的神经冲动不能在大脑协调一致，从而导致眩晕和头晕。,（一）平衡四联系统,前庭系统,小脑系统,视觉系统,本体感觉系统,大脑,（一）平衡四联系统,单纯视觉系统、本体感觉系统、小脑系统（绒球小结叶除外）病变患者，很少以眩晕，而多为头晕为主诉就诊。前庭系统病变所致眩晕最常见、最显著和最重要。是本课件讨论重点。,前庭性眩晕,前庭神经通路,（二）前庭神经的解剖概述,前庭神经起自内耳前庭神经节的双极细胞（一级神经元），其周围突分布于三个半规管的壶腹、椭圆囊和球囊，感受身体和头部的空间移动。中枢突组成前庭神经，和蜗神经一起经内耳孔入颅腔，终止于脑桥和延髓的前庭神经核群（二级神经元）。发出的纤维一小部分经过小脑下脚止于小脑的绒球及小结。由前庭外侧核发出的纤维构成前庭脊髓束，止于同侧前角细胞，调节躯体平衡。来自其他前庭神经核的纤维加入内侧纵束，与眼球运动神经核和上部颈髓建立联系，调节眼球和颈肌反射性活动。,前庭神经节的双极细胞,三个半规管壶腹嵴和椭圆囊、球囊囊斑（前庭神经末梢感受器）,前庭神经核群,小脑绒球及小结,前庭脊髓束前庭红核小脑脊髓束前庭网状脊髓束前庭迷走神经束,内侧纵束（调节眼球和颈肌反射性活动）,颞上回前庭投射区,调节身体平衡,植物神经症状,前庭神经及投射通路,（三）前庭感受器的解剖和生理,处于后方的三个半规管 处于中间的前庭（椭圆囊和球囊）处于前方的耳蜗,外耳,中耳,半规管,前庭,耳蜗,内耳,右耳解剖,内耳解剖,前庭感受器,（三）前庭感受器的解剖和生理,椭圆囊和球囊囊斑 三个半规管壶腹嵴,（三）前庭感受器的解剖和生理,半规管的解剖三个相互垂直半环状结构。据所在空间位置分为：外（水平）半规管、上（垂直）半规管和后（垂直）半规管。每个半规管的一端膨大部分为壶腹，内含壶腹嵴,为前庭感受器。,三个半规管,前庭神经纤维,壶腹,（三）前庭感受器的解剖和生理,半规管的解剖,三个半规管空间相互垂直,30,半规管空间位置与颞骨岩部关系,（三）前庭感受器的解剖和生理,半规管壶腹嵴细微解剖每个壶腹内有一个嵴状隔横跨其中，即壶腹嵴。壶腹嵴由含支柱细胞和感觉细胞的神经上皮组成，毛细胞的纤毛较长并突入嵴帽内。嵴帽是一种胶质膜。,壶腹嵴放大图,半规管-壶腹嵴-毛细胞-前庭神经纤维,胶质的嵴帽,毛细胞,（三）前庭感受器的解剖和生理,半规管壶腹嵴生理功能三个半规管相互垂直，头或身体做前后、左右、上下的成角运动时半规管内内淋巴液发生流动，刺激壶腹嵴内毛细胞，通过前庭神经传入通路使大脑感知三维空间的运动。三个半规管司理人体的成角运动及加、减速度运动中的平衡功能。,毛细胞刺激-动作电位产生-前庭神经传导,成角运动-内淋巴流动-刺激壶腹嵴,（三）前庭感受器的解剖和生理,椭圆囊、球囊的囊斑是人体重力和直线运动平衡的主要末梢感受器。,椭圆囊,球囊,囊斑,囊斑（耳石器）的解剖和生理,（三）前庭感受器的解剖和生理,（石灰质颗粒）,（耳石膜）,（毛细胞）,（前庭神经末梢）,神经上皮（支持细胞+毛细胞）,囊斑（耳石器）微细解剖,（三）前庭感受器的解剖和生理,球囊囊斑角部,椭圆囊囊斑,球囊囊斑体部,右耳囊斑位置示意图,外侧,前侧,背侧,（三）前庭感受器的解剖和生理,凡头和身体姿势的任何改变，如前后、上下和左右的直线运动和重力作用均可牵拉/压迫刺激囊斑（耳石器），经前庭神经传入中枢，使大脑感知人体三维空间的运动。,头前后直线运动,体位改变耳石膜压迫毛细胞,头部静止,头前倾后仰,头位变化耳石膜牵拉毛细胞,（三）前庭感受器的解剖和生理,（四）前庭神经传导通路解剖,前庭神经节解剖位于内听道内，为双极神经细胞（一级神经元）。其周围突分布于三个半规管的壶腹嵴、椭圆囊和球囊的囊斑，中枢突组成前庭神经。,周围突,前庭神经节(双极细胞),中枢突(前庭神经),前庭神经节及前庭神经,（四）前庭神经传导通路解剖,前庭神经内听道段解剖前庭神经和蜗神经组成位听神经(第对颅神经),经内耳孔入颅腔.,位听神经穿过内听道,内听道内前庭神经与其他颅神经关系,内听道,（四）前庭神经传导通路解剖,脑干前庭神经核前庭神经终止于脑桥和延髓的前庭神经核群（二级神经元）。前庭神经核群发出上、下行纤维到达小脑、脊髓等结构。,前庭神经上核,前庭神经内侧核,前庭神经外侧核,前庭神经下核,（四）前庭神经传导通路解剖,同侧前庭神经核纤维小脑下脚绒球小结叶皮质。绒球小结叶皮质小脑下脚投射到同侧的前庭神经核前庭脊髓束和内侧纵束。,绒球,小结,绒球小结叶（前庭小脑）,（四）前庭神经传导通路解剖,内侧纵束：起于前庭神经核，止于运动眼肌的核团、副神经核、颈髓前角细胞。功能：转头、转眼的协同运动和 眼肌的前庭反射（如眼球震颤）。前庭脊髓束、前庭红核小脑脊髓、前庭网状脊髓束、前庭迷走神经束功能为调节身体平衡。,内侧纵束和前庭脊髓束,（四）前庭神经传导通路解剖,颞上回前庭投射区,前庭感觉皮层投射区,（四）前庭神经传导通路解剖,前庭神经系统功能总结 凡人体头位和姿势的改变均可刺激相互垂直的三个半规管壶腹嵴和三个囊斑耳石器,毛细胞受刺激产生的神经冲动经前庭神经传入脑干、小脑、大脑、脊髓等神经结构，通过一系列的神经反射，引起反射性的眼球、颈部、躯干和肢体肌张力变化以维持平衡和视力清晰。保证人体在任一动态、静态瞬间新的平衡和任一体位中的视力清晰。,内 容,一 头晕生理二 头晕分类三 常见病因四 疾病特点五 头晕诊断六 头晕治疗七 病例分析,头昏脑胀、昏沉沉,眩晕前庭系统疾病失衡神经系统疾病（深感觉、小脑变性、双侧前庭病）晕厥前循环系统疾病头晕（头重脚轻）内科疾病或精神疾病 当病人主诉脑子漂浮感、脑子一片空白、头部憋胀、感觉血往上涌、脑子不清楚时，常常代表精神性问题居多,内 容,一 头晕生理二 头晕分类三 常见病因四 疾病特点五 头晕诊断六 头晕治疗七 病例分析,眩晕的常见病因（掌握7个病）,梅尼埃病（Meniere disease,M）偏头痛性眩晕(前庭性偏头痛)(Migraine,M)良性发作性位置性眩晕（耳石征）(Benign Paroxysmal Positional Vertigo,BPPV,B)精神性眩晕:焦虑抑郁状态、惊恐发作等(Psychogenic,P)前庭阵发症(Vestibular paroxysm,V)后循环缺血（posterior circulation ischemia,P）前庭神经(元)炎(Vestibular neuronitis,V),m m b p v-pv,妹妹别骗我!骗我？！,怎么没有大家熟悉的头晕的三个常见“疾病”？,“椎基底动脉供血不足”？诊断已成垃圾桶国外已无此诊断名称，国内很多专家也反对“眩晕症”根本就没有这个诊断！“颈性眩晕”？证据不足，属于头晕的罕见原因，故不要轻易诊断故也没有理由将颈椎片作为头晕的必要检查中年以上均有不同程度颈椎增生学习眩晕从忘记颈性眩晕开始,梅尼埃病-m病因:膜迷路积水表现：四主症(眩晕、耳鸣、耳聋、耳胀)眩晕（反复发作（2次），每次20分钟-24小时）耳鸣耳聋(随发作次数而明显)耳闷胀感辅助检查温度试验：半规管功能低下纯音电测听：低频受损,偏头痛相关性眩晕（MRV）-m(Neuhauser 2008诊断标准)肯定性：A眩晕 至少5次中度以上眩晕，持续时间5分钟至72小时。B偏头痛 既往或现在有符合ICHD-2的偏头痛发作。C相关性 在至少一半的前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现：偏头痛样头痛（伴有至少2项以下特性：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状）；畏光；畏声；视觉先兆。,(Neuhauser 2008诊断标准)很可能：A 中度以上眩晕。B 下列4点中至少一项：有偏头痛发作史 某一次眩晕发作时出现偏头痛样的头痛；偏头痛特异性诱发因素诱发如：特定食物（奶酪）、睡眠不规则、激素水平（月经期前后头晕）改变；头晕发作时偏头痛预防药物（如曲坦类）有效。,良性发作性位置性眩晕-b头位变化时出现眩晕（躺下、坐起、翻身）发作时间特点:不超过一分钟无听力障碍、耳鸣及不稳感听力检查及温度试验正常注意诱发与加重的区别,精神性眩晕或头晕-p“眩晕”时间可长,呈持续性无变化，也可短暂伴随症候多(躯体化症状)受外界及情绪变化影响大患者愿意找到客观病因:颈椎病或供血不足愿意穷尽检查和药物治疗应行精神状态评估,Sloane PD,Coeytaux RR,Beck RS,et al.Dizziness:state of the science.Ann Intern Med,2001,134:823-832.,前庭阵发症v眩晕反复发作体位改变可诱发或加重（但非固定的体位）时间较短：数秒或数分钟可伴耳鸣耳聋等听力异常头MRI可见到小脑前下动脉与前庭蜗神经交叉压迫（但非诊断所必须）过度换气试验可诱发眩晕发作最常见的检测BAEP（脑干听觉诱发电位）病侧1波与3波的潜伏期明显延长治疗首选卡马西平,后循环缺血p中老年患者，急性起病有高血压、糖尿病、冠心病等脑血管病危险因素眩晕首次发作多伴呛咳、复视、无力等神经系统症状、体征头MRI可见到小脑或脑干病灶后循环缺血指小脑或脑干的TIA或梗塞，而不是指椎基底动脉供血不足,前庭神经(元)炎v发作前约1/3-1/2有上呼吸道感染史（可无感染史）首次突然发作眩晕超过24小时无耳聋及耳鸣眩晕多在12周减弱，34周缓解可有自发眼震温度试验：半规管麻痹或轻瘫,内 容,一 头晕生理二 头晕分类三 常见病因四 疾病特点五 头晕诊断六 头晕治疗七 病例分析,重要的体格检查-眼震的检查,眼睛是心灵的窗户眼睛也是眩晕诊断的窗户自发性眼震-外周和中枢性病变均可出现凝视性眼震-多位中枢，部分可见于急性前庭周围性病变甩头试验-外周位置性眼震-眼球运动（平滑跟踪实验、扫视、VOR（眼前庭反射）抑制）-异常时提示中枢性,重要的体格检查-姿势步态的检查,Romberg征直线及转身行走原地踏步走,内 容,一 头晕生理二 头晕分类三 常见病因四 疾病特点五 头晕诊断六 头晕治疗七 病例分析,VN（前庭神经元炎）治疗,治疗：皮质激素：2种方法1 强的松20mgtid,5天后20mg，3天后10mg3天2 甲强100mg/天，每4天减20mg3 敏使朗2片tid（6mg/片）,内 容,一 头晕生理二 头晕分类三 常见病因四 疾病特点五 头晕诊断六 头晕治疗七 病例分析,病历 1,52岁男患，主因“突发眩晕6小时”晨起向左翻身出现眩晕，数秒钟好转。一年前有类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足。查体正常。查头CT、心电图未见异常。诊断？,病例2,65岁女患，主因“发作性眩晕、恶心、呕吐三年”三年前无诱因发作性眩晕、恶心、呕吐，发作时畏光、畏声，喜静，有时伴眼前视物模糊。不伴头痛，眩晕与头位置变化关系不大，每次发作2-3小时，休息后可缓解。长期被诊断为椎基底动脉供血不足。查体正常。头核磁：腔梗。如何诊断?,病历 3,72岁男患，主因“心慌、胸闷1天，头晕半天”。1天前无诱因出现心慌、胸闷，伴双侧肩背闷痛不适，夜间可平卧休息，十分钟后症状减轻，次日上午行ECG检查时，突然发作性眩晕，体位变化时明显，持续数分钟自行缓解。查体：可见水平眼震，双手指鼻欠稳准，余正常。诊断？,CT检查结果正常。如何诊断？,立即给予手法复位，但症状无明显好转。次日，患者感周身大汗，头晕、恶心症状加重，行走不稳；且出现嗜睡表现。请问该如何考虑？进行什么检查？,病例4,64岁男患主因“发作性头晕5年”头晕持续1天缓解，到第5天出现耳闷，好像自己堵着耳朵说话，约1天后缓解。既往曾有类似发作。头MRI及腰穿均正常。诊断？,患者女性,60岁,反复头晕一年半.头晕开始,一周数次,以后逐渐加重,每日都晕。头晕与位置也有关,有时觉眩晕,有时觉头晕,有时也伴有心慌发作。外院诊断:颈椎病伴颈性头晕,椎基底动脉供血不足诊断？,病例5（海军总医院病例）,自述无明显抑郁及焦虑。精神状态评价:无抑郁,中度焦虑最后诊断:歇斯底里状态,病例6,58岁男患，反复头晕三周。三周来每天行走200米左右或骑摩托车一段时间就头晕，约十分钟好转。无头痛及耳鸣，头晕与体位无关。诊断？,男性，55岁，自发性反复眩晕，持续1-5秒，每天发作10次，近3年常伴右耳鸣。诊断？,病例7,病例 8,女患，53岁主诉：眩晕5天现病史：5天前无诱因突感眩晕，呈持续性，无肢体活动障碍、无呛咳及复视，无耳鸣、无头痛，当地医院诊断脑梗塞、眩晕症既往：健康查体：未见异常头MRI：未见异常（发病3天后所做）诊断？,怎么回事？,1.医生要有自己的临床诊断！2.辅助检查永远是辅助的！,小结,椎基底动脉供血不足、颈性眩晕不要轻易诊断掌握7种常见眩晕疾病的特点：mmbpvpv头晕诊断详细的病史询问最重要，其中最重要的是发作次数和持续时间查体请关注眼震和姿势反射掌握常见眩晕的治疗,THANKS!,人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。,
