瘢痕子宫妊娠参考幻灯片课件.ppt

瘢痕子宫妊娠分娩,瘢痕子宫妊娠分娩,C,o,m,p,a,n,y,L,o,g,o,?,随着剖宫产率的急剧上升,瘢痕子宫的妇女,越来越多,并由此带来一系列相关问题，产,科医生不可避免要面对，自食其恶果,?,目前我国成为全球剖宫产率最高的国家已,是不争的事实，国家生育二胎的政策有所,松动，对瘢痕子宫再孕分娩的研究和讨论,成为我国产科界又一重要课题。,3,2000,年,2009,年我国剖宫产率的变化,年份,2000,2001,2002,2003,2004,2005,2006,2007,2008,2009,文献数,31,33,41,43,48,41,36,25,9,2,分娩数,32258,32527,47061,57360,66359,61887,60274,44052,15371,6992,剖宫产数,10353,11408,17205,18374,24691,23504,23967,17813,7726,3674,剖宫产率（,%,）,32.1,35.1,36.6,32.0,37.2,37.9,39.8,40.4,50.3,52.5,C,o,m,p,a,n,y,L,o,g,o,4,中华围产医学杂志，,2012,15,（,2,）：,88,瘢痕子宫的常见临床类型,?,剖宫产术后,?,子宫下段横（纵）切口剖宫产,?,古典式剖宫产,?,子宫肌瘤剔除术后,浅肌层,深肌层、达宫腔,粘膜下,?,子宫畸形整形术后,C,o,m,p,a,n,y,L,o,g,o,?,子宫破裂史修补术后,?,角部妊娠破裂修补术后,?,子宫穿孔史,?,宫颈物理治疗或锥切术后,5,瘢痕形成（剖宫产为例）,?,术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含,有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。,?,术后,3,天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋,巴管形成。,?,术后,5,天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部,位的表面出现了子宫内膜腺体。,?,术后,12,天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。,?,另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，,仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，,平滑肌纤维变性。,?,术后,23,年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，,疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显,失去原器官结构。,6,C,o,m,p,a,n,y,L,o,g,o,瘢痕子宫妊娠的潜在风险,?,早孕期自发性流产、人工流产时发生致命性,大出血,（多见于剖宫产瘢痕处妊娠）,?,晚孕期自发性子宫破裂,?,前置胎盘的发生率明显升高,?,发生胎盘粘连、植入、穿透的几率提高,?,是产时发生子宫破裂的主要原因,C,o,m,p,a,n,y,L,o,g,o,7,分,类,剖宫产瘢痕妊娠,（,cesarean scar pregnancy,）,瘢痕子宫妊娠,Scarred Uterus Pregnancy,普通瘢痕妊娠,（,uterus,general scar pregnancy,）,子,宫,瘢,痕,妊,娠,正常部位妊娠,C,o,m,p,a,n,y,L,o,g,o,8,剖宫产瘢痕妊娠（,CSP),?,发病机制：,瘢痕处存在缺陷，底蜕膜发育不良，,绒毛植入肌层,?,发病率,:,1,?,18001,1:22162,随着剖宫产率的逐年上升，,CSP,的,发病率呈上升趋势。,?,危,害,：,发生致命性大出血或被迫性子宫切除,1.Ultrasound obstet gynecol.2003,21(3):220-227.,2.Ultrasound obstet gynecol.2004,23(3):247-253.,9,C,o,m,p,a,n,y,L,o,g,o,分型与结局,?,内生型,1,：,孕囊种植在疤痕上，向宫腔发展，可能继续妊娠,为活产,2,但也增加了植入部位,大出血危险,，个别,形成,低置或前置胎盘,。,?,外生型,1,：,孕囊种植在瘢痕部位，向宫壁发展,-,胎盘植入,，,早期即可导致,子宫破裂或大出血,。病情多变，即,便诊断明确，治疗相对棘手。,C,o,m,p,a,n,y,L,o,g,o,1.Ultracound Obstet Gynecol,，,2000,，,16,（,6,）：,592-593.,2.J Obstet Gynaecol,2007,27,（,6,）,:624-625.,10,剖宫产瘢痕妊娠,B,超诊断标准,?,1997,年,Godin,等提出以下,B,超声像诊断标准：,(1),宫腔内无妊娠囊；,(2),宫颈管内无妊娠囊；,(3),子宫峡部前壁（瘢痕）见孕囊生长发育；,(4),孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有缺陷（连,续性缺乏）。,C,o,m,p,a,n,y,L,o,g,o,首选，简单方便，观察局部血流，具有临床,早期诊断及随访价值。,11,C,o,m,p,a,n,y,L,o,g,o,12,剖宫产瘢痕妊娠,的,处理原则,?,及时终止妊娠（早孕期）；保障生命安全；,同时保留生育功能；防止严重并发症。,?,目前尚无统一治疗方案，根据,HCG,水平、,孕囊植入子宫壁的深浅及病灶大小、血,流情况及子宫瘢痕处肌层厚度综合评估,滋养细胞活性和子宫破裂的风险，选择,C,o,m,p,a,n,y,L,o,g,o,适合个体化的治疗方案。,13,瘢痕子宫的,妊娠指导,?,Esposito MA,等研究报道认为，剖宫产术后,12,个月内妊娠和分娩会增加,子宫破裂的风险,?,国内陈义松等研究则认为：有妊娠要求的疤痕子宫患者可考虑手术,6,个,月后开始妊娠，妊娠结局与术后时间延长者无差异,?,普遍的指导原则：剖宫产术后避孕,2-3,年。,C,o,m,p,a,n,y,L,o,g,o,1.Esposito MA,Menihan CA,MalleeMP,.Association of,interpregnancy interval with uterin scar failure in labor:a case-,control study.AM J Obstet Gynecol 2000;183:1180-1183.,2.,陈义松,华克勤,.,疤痕子宫短期内妊娠的安全性分析,J.,现代妇产科进,展,2009,18,（,9):648-651.,14,瘢痕子宫妊娠的孕期管理,?,首次产检：,?,必须仔细询问和了解子宫手术史,?,手术时间、地点,?,手术类型、方式,?,前次剖宫产的指征,?,剖宫产手术切口方式,?,术后恢复情况及再孕情况,?,B,超检查,了解子宫下段伤口愈合情况和孕囊,种植部位，及时发现和诊断,剖宫产瘢痕妊娠,C,o,m,p,a,n,y,L,o,g,o,15,瘢痕子宫妊娠的孕期管理,?,晚孕期产检：,?,做子宫下段触诊，了解子宫下段有无压痛,伴发有羊水过多、巨大儿、双胎妊娠及孕妇自感下腹胀痛,症状时更应高度重视,?,B,超检查测量子宫下段厚度及胎盘位置,?,大量研究表明，晚孕期,B,超测量子宫下段切口厚度菲薄的孕,妇发生疤痕破裂的风险明显增加；,?,目前子宫下段厚度相对危险的临界值标准尚未完全肯定，比,较公认推荐的是,3mm,，有待大样本临床验证。,?,剖宫产术后再次妊娠发生前置胎盘时应及时明确有无胎盘植,入的可能,C,o,m,p,a,n,y,L,o,g,o,?,孕期经过顺利者，于预产期前,12,周提前入院待产,16,C,o,m,p,a,n,y,L,o,g,o,胎盘植入三种类型,18,瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择历程,?,90,多年前,：,Edward Craigin,理论：即“一次剖宫产，永远剖宫产,”,的观,点,?,古典式剖宫产时代,：子宫破裂的几率大约为,3%5%,，且多为全层破裂,?,20,世纪,30-40,年代,：子宫下段横切口剖宫产逐渐普遍，发生子宫破裂的风,险降低,10,倍，部分妇女同志有勇气去尝试阴道分娩,?,20,世纪,70-80,年代,：大型病例研究报道，在合理的监护下子宫下段横切口,剖宫产术后阴道分娩是安全和合理的选择,?,结果,：子宫破裂并由此导致孕产妇及胎儿死亡的报道越来越多，对剖宫,产术后阴道分娩再次敲响警钟,-,何去何从？,?,C,o,m,p,a,n,y,L,o,g,o,?,医患关系紧张的当今：,受患者意愿及医疗纠纷等压力影响,-,一些,医院害怕担负责任，禁止剖宫产术后阴道分娩,。,19,?,美国,ACOG,发布剖宫产后阴道分娩指南,美国妇产科学会（）,2004,年发布了不同情况下进行剖宫产后阴道分娩（）的,临床治疗指南。,American College of Obstetricians and Gynecologists.Vaginal,birth after previous cesarean delivery.Practice bulletin NO.54.,Washington,DC:ACOG,2004.,?,加拿大,SOGC,发布剖宫产后阴道分娩指南,加拿大妇产科医师学会,(SOGC),于,2005,年发表了剖宫产术后再次妊娠阴道分娩,(VBAC),临床指南,第二版，指南评述了剖宫产术后阴道试产,(trial of labour,TOL),的禁忌证以及对孕妇和胎儿影响,并对,VBAC,的安全性进行了循证评估,Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada.Guidelines for Vaginal,C,o,m,p,a,n,y,L,o,g,o,birth after previous cesarean birth.Clinical Practice Guideline,NO155.Ottwa:SOGC,2005.,20,分娩方式的选择,?,经分析研究发现，大多数指南主要基于专家意见或,共识，缺乏大规模临床研究支持，因而其临床实践,指导的有效性难于评估。,?,最新的,Meta,分析认为：无论,VBAC,或,RCS,对母,亲的总体损伤都较小，两组母亲死亡率均较低，但,RCS,（,0.013%,）高于,VBAC,（,0.004%,），总子,宫破裂率,RCS,为,0.3%,略低于,VBAC(0.47%,）围产,儿死亡率,VBAC,（,0.13%,）高于,RCS,（,0.05%,）。,21,C,o,m,p,a,n,y,L,o,g,o,剖宫产术后再次妊娠分娩方式决定的影响因素,?,前次剖宫产术的指征,?,子宫切口的类型,?,古典式剖宫产手术切口,?,子宫下段纵切口剖宫产,?,撕裂的或倒,T,形子宫下段,横切口剖宫产,?,中孕期终止妊娠的剖宫取胎术,?,子宫肌瘤剔除术的切口（多个，单个瘤窝较深及手术方式）,?,前次妊娠发生任何类型的子宫疤痕破裂的,?,阴道分娩史,?,曾有阴道分娩史，再行剖宫产,?,曾有剖宫产史，后有足月妊娠的阴道分娩,C,o,m,p,a,n,y,L,o,g,o,?,子宫切口的缝合方式及有无感染发生,22,影响剖宫产术后再次妊娠分娩方式决定的因素,?,本次妊娠距离上次剖宫产术的间隔时间,?,剖宫产的次数,?,晚孕期子宫下段厚度的测量结果,?,医院的救治能力（技术水平、设备和人员）,C,o,m,p,a,n,y,L,o,g,o,23,瘢痕子宫妊娠的剖宫产指征,?,剖宫产术后再次妊娠的剖宫产指征：,?,前有两次及以上剖宫产史,?,本次妊娠存在产科指征,?,前次剖宫产为古典式或倒“,T”,字形切口；子宫下段愈,合不良或感染；,B,超测量子宫下段厚度,3mm,，或见,局部羊膜囊向外膨出。,?,剖宫产时间距本次妊娠分娩不足两年,?,有明显的内科、外科合并症,C,o,m,p,a,n,y,L,o,g,o,?,试产失败或出现先兆子宫破裂,?,不具备急症抢救的条件,24,瘢痕子宫妊娠的剖宫产指征,?,其它瘢痕子宫妊娠的剖宫产指征：,?,多个子宫肌瘤剔除或单个较大肌瘤剔除术，瘤窝较深,或达宫腔,开腹子宫肌瘤剔除术,后再次妊娠子宫破裂的报道较多，,Roopnarinesingh,等曾报道其发生率高达,5.3%,。与之相比，,腹腔镜子宫肌瘤剔除术,后再次妊娠子宫破裂发生率较低，,几个较大样本的研究都充分显示了这一点，,Dubuisson,等报,道腹腔镜肌瘤剔除术后病人,100,例中，有,3,例发生子宫破裂，,其中仅有,1,例为前次手术疤痕破裂,C,o,m,p,a,n,y,L,o,g,o,?,重度子宫畸形整形术，子宫壁破损严重,?,子宫破裂史修补术后,?,角部妊娠破裂修补术后,?,宫颈物理治疗或锥切术后后严重瘢痕,25,江西省妇幼保健院近,5,年剖宫产率变化及,RCS,所占比率,2007,2008,分娩总数,剖宫产率,(%),RCS,例数,RCS,所占比,率（,%,）,7672,44.07,374,11.06,9267,43.54,531,13.15,2009,10944,43.27,705,14.88,2010,11655,46.40,1143,21.14,2011,12116,47.85,1510,26.05,C,o,m,p,a,n,y,L,o,g,o,26,剖宫产术后阴道分娩（,VBAC),的选择标准,?,前次剖宫产术的指征不复存在，本次无新剖宫产指征存在,?,前次为子宫下段横切口剖宫产，子宫切口无撕裂，无感染，,切口愈合良好；入院后,B,超检查提示子宫下段厚度,3mm,，,各层次回声连续均匀,?,剖宫产术后曾有过顺利的足月阴道分娩史,?,剖宫产术后已达,2,年以上,?,胎死宫内或胎儿畸形,C,o,m,p,a,n,y,L,o,g,o,?,具备急诊抢救的条件和设备（人员、技术、血源）,?,患者及家属签署阴道试产意愿书，风险知情同意书,27,剖宫产术后阴道分娩（,VBAC),的禁忌症,?,前次剖宫产指征依然存在,?,前次剖宫产为古典式切口或,T,形切口,?,既往有子宫切开术或肌瘤挖出术穿破宫腔的,病史,?,曾有子宫破裂史,C,o,m,p,a,n,y,L,o,g,o,?,本次妊娠有确切的剖宫产指征,?,患者和家属拒绝,TOL,并要求,RCS,28,VBAC,阴道分娩的处理,?,规范的产前检查，孕晚期做好阴道分娩的条件及风,险评估,?,临产前（,38-39,）周入院待产,?,入院后全面体检，再次评估阴道分娩的指征和条件,?,充分的医患沟通，并签署风险知情同意书,?,做好备血准备，并有充足的血源储备,?,如宫颈条件不成熟，可给予促宫颈成熟治疗,C,o,m,p,a,n,y,L,o,g,o,29,VBAC,阴道分娩的处理,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,SOGC,剖宫产促宫颈成熟指南,（,2005,）,无,阴道分娩禁忌症,(,-2B),准备,VBAC,者，应有前次剖宫产及手术切口愈合状况记录,(,-2B),选择有条件的医院,(,-2A),有,30,分钟内子宫切除术条件（,-C),持续心电监护设备、子宫破裂后紧急处理团队,(,-2A),缩宫素、前列腺素有致子宫破裂风险，使用前应仔细评估,(,-2B),导尿管促宫颈成熟相对安全,(,-2A),剖宫产术后,18-24,个月，引产科增加子宫破裂风险,(,-2B),1,次以上剖宫产史者，促宫颈成熟时有增加子宫破裂风险，应更加,关注,(,-2B),C,o,m,p,a,n,y,L,o,g,o,30,VBAC,阴道分娩的处理,?,ACOG,引产诊治指南（,2009,）,指出：,VBAC,如宫颈,条件不成熟，可给予促宫颈成熟治疗，但应告知有,增加子宫破裂的风险,?,妊娠大于,28,周有剖宫产史者，宫颈放置,FoleyS,尿管,促宫颈成熟是安全的,(,-2A),；,?,妊娠小于,28,周有剖宫产史者，米索前列醇,400ug,引,产不增加子宫破裂等并发症。,31,C,o,m,p,a,n,y,L,o,g,o,?,妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南（草案）（,2008,）指出：,-,中华医学会妇产科学分会产科学组,?,绝对禁忌症：,VBAC,阴道分娩的处理,?,子宫手术史,?,古典式剖宫产,?,未知子宫切口的剖宫产,?,穿透子宫内膜的肌瘤剔除术,?,子宫破裂史等,?,相对禁忌症,：子宫下段剖宫产,C,o,m,p,a,n,y,L,o,g,o,?,禁用,前列腺素类,药物,32,VBAC,阴道分娩的处理,C,o,m,p,a,n,y,L,o,g,o,?,VBAC,是否能进行引产目前仍然是一个争议不定的问题,自然临产分娩显然是最理想的,引产必须有很强的引产指征,?,既往曾一次剖宫产史，本次妊娠距前次剖宫产时间间隔,2,年,?,前次为子宫下段横切口剖宫产，无切口裂开或感染,?,前次剖宫产指征不复存在,?,本次妊娠经,B,超检查证实，子宫瘢痕愈合良好，瘢痕处无,胎盘,?,本次妊娠顺利，无严重内、外科合并症,33,VBAC,阴道分娩的处理,?,如果宫颈条件成熟可选择人工破膜方法引产,-,不增加阴道,分娩的风险,?,如果人工破膜引产失败，需谨慎使用催产素引产,?,此外，米索前列醇，卡孕栓，普贝生等制剂均有可能导致宫,缩过强而使子宫破裂的风险增加（谨慎使用！）,C,o,m,p,a,n,y,L,o,g,o,34,引产注意事项,?,风险的预测、告知,?,充分的医患沟通,?,充分的术前准备,?,签署,手术知情同意书,?,人员、血源、设备，随时准备腹部手术。,C,o,m,p,a,n,y,L,o,g,o,35,VABC,的产程观察和处理,?,第一产程,：,观察内容,?,VBAC,属于阴道分娩的高危人群，产程观察应,格外仔细，认真,?,宫缩的观察（掌握临产开始的时间、宫缩强弱、,间隔、持续时间）,?,胎心音观察（最好胎儿监护仪连续监测胎心率）,?,母体生命体征的观察,?,产程进展情况,（宫口开大、先露高低）、胎,方位、羊水性状、尿色的观察,36,C,o,m,p,a,n,y,L,o,g,o,VABC,的产程观察和处理,发现目标,?,产程进展异常及可能原因,?,胎儿宫内窘迫,?,子宫破裂的先兆症状和体征,处理措施,?,一旦进入产程，应建立有效静脉通道,?,宫口开张后尽早行人工破膜,?,如产妇有需要，分娩镇痛不是禁忌症,?,产程进展异常时应认真分析原因，确因宫缩乏力时可,使用缩宫素（必须谨慎，权衡利弊，充分医患沟通的,前提下）；如果宫缩改善但产程进展仍不顺利，应果,断行剖宫产,?,产程中若出现宫缩过强，伴子宫下段持续性撕裂样疼,痛及血尿症状，应立即使用宫缩抑制剂并紧急剖宫产,37,C,o,m,p,a,n,y,L,o,g,o,VABC,的产程观察和处理,?,第二产程,：,?,母体生命体征的观察,?,胎儿宫内安全的监护,?,第二产程是子宫下段承受压力最大时期，应尽量缩短,?,如果出现第二产程延长，且先露位置较高，阴道助,产困难，应果断决定剖宫产,?,如果胎头位于盆底，可在会阴侧切下行胎吸或出口,产钳助产,C,o,m,p,a,n,y,L,o,g,o,?,第三产程,：,?,第三产程的处理没有特殊区别，,胎盘娩出后常规探,查子宫下段的完整性及连续性,，及时发现可能存在,的子宫破裂或不全子宫破裂。,38,结束语,?,VBAC,的选择和处理的精髓就在于避免极端，,盲目的宣传和鼓励,VBAC,，以及因为害怕医疗,风险而禁止,VBAC,都是不可取,的。,?,正确的做法是建立完善的,VBAC,处理流程，,当阴道分娩的安全性降低而子宫破裂的危险几,率增加时，我们应谨慎的做出判断，找到合适,的处理方案，结合孕妇自身的意愿，最后提供,一个合理的建议，即,VBAC,还是,RCS,。,39,C,o,m,p,a,n,y,L,o,g,o,