溶血性贫血试验室检查二课件.ppt

同济医院血液科 梁爱斌,溶 血 性 贫 血,一、概 念 1、溶血(Hemolysis)2、溶血性疾病(Hemolytic disorders)3、溶血性贫血(Hemolytic anemia)4、溶血性黄疸(Hemolytic icterus),二、临床分类按发病机制分红细胞自身异常性溶血性贫血（一）红细胞膜异常性溶血性贫血遗传性红细胞膜缺陷获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）锚连膜蛋白异常（二）遗传性红细胞酶缺乏性溶血性贫血戊糖磷酸途径酶缺陷GPD缺乏无氧糖酵解途径酶缺陷（三）珠蛋白和血红素异常性溶血性贫血遗传性血红蛋白病，血红素异常,红细胞周围环境异常所致的溶血性贫血（一）免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血原发性和继发性同种免疫性溶血性贫血血型不符的输血反应新生儿HA等（二）血管性溶血性贫血血管壁的异常瓣膜病人工瓣血管炎微血管病性溶血性贫血TTP/HUSDIC败血症血管壁受到反复挤压行军性血红蛋白尿（三）生物因素蛇毒疟疾黑热病（四）理化因素大面积烧伤药物,按溶血发生的部位分类原位溶血：巨幼贫MDS特点：无脾大黄疸不明显网织红细胞指数0.1血管外溶血：遗传性球形红细胞增多症免疫性溶血特点：脾大黄疸胆石症网指3血管内溶血：PNH 血型不合输血 行军性血红蛋白尿特点：血红蛋白尿含铁血黄素尿破碎红细胞混合部位溶血：原位和血管外溶血珠蛋白生成障碍性溶血病血管内和血管外溶血G6PD缺乏症,发病机制,红细胞破坏细胞膜破坏支架缺陷脂蛋白缺如免疫介导锚连蛋白异常膜通透性改变HB结构异常酶活性异常机械作用,血红蛋白降解途径血管内溶血血管外溶血原位溶血,骨髓造血代偿增生粒红比倒置各期红细胞形成黄髓转化为红髓髓腔扩大皮质变薄髓外造血,三、临床表现,急性溶血 慢性溶血见于异型输血、AIHA、PNH AIHA海洋性贫血头痛、寒颤、高热、血红蛋白尿 贫血、黄疸、肝脾大黄疸 无周围循环衰竭可有周围循环衰竭 多无肾功能衰竭可有肾功能衰竭,四、实验室检查,溶血的依据（一）提示溶血的实验室检查（二）提示骨髓代偿性增生的实验室检查（三）提示红细胞有缺陷、寿命缩短的检查,高胆红素血症：以间接胆红素为主，胆红素高低与血红蛋白分解程度与肝清除胆红素能力有关。粪胆原排除增多：粪胆原排除量达400-1000mg（或更多）（正常40-280mg/日）尿胆原增多：急性溶血明显增加；慢性溶血尿胆原仅在肝功能不良时增多。,高血红蛋白血症：大量溶血时，高达1000mg/L,(正常1-10mg/L)血清结合珠蛋白：由肝脏产生的结合珠蛋白用于转运血红蛋白，肝实质细胞能迅速清除该结合体。血红蛋白尿：血红蛋白肾阈代表结合珠蛋白结合血红素能力与肾小管重吸收功能，当游离血红蛋白过多时（1300mg/L）可出现血红蛋白尿。含铁血黄素尿：多见于慢性溶血时，因肾曲小管分解血红蛋白为叶啉铁及珠蛋白，而过多铁以铁蛋白或含铁血黄素沉积上皮细胞内，细胞脱落，随尿排出。,红细胞破坏的实验室检查一,血管外溶血,血管内溶血,溶血性贫血实验室检查二,骨髓幼红细胞代偿增生,红细胞寿命缩短,网织幼红细胞增多周围血中出现幼红细胞，多为晚幼红细胞，严重时可见Howell-Jolly小体及幼粒细胞。骨髓幼红细胞增多,红细胞形态改变：畸形红细胞增多，如球形、靶形、镰形、椭圆形、口形、棘形吞噬红细胞现象及自身凝集反应。海因（Heinz）小体：系多分布红细胞膜上受损红细胞内的包涵体，为变性血红蛋白沉淀物（G6PD、变性血红蛋白病等）。红细胞脆性增加：渗透脆性为红细胞面积/红细胞体积，比例脆性球形红细胞脆性靶形、镰表红细胞寿命缩短,（一）确定溶血的检查,1.显示红细胞破坏增加的依据（1）RBC寿命测定（最佳）正常值：25-32天 51Cr同位素标记，半衰期15天，说明有溶血存在。,（2）红细胞形态改变,破碎红细胞、盔形红细胞等,左：盔形、三角形、棘形、碎片等 右：人工造成的皱缩红细胞（涂片太厚、天气湿热、玻片带碱性）,（3）血清乳酸脱氢酶活性（LD）测定（敏感）,正常值：80U-250U/L升高为RBC破坏指标（600U/L）,（4）血浆游离Hb测定（plasm free hemoglobin）正常值：40mg/L 意义：血管内溶血的指征,（5）血清结合珠蛋白（haptoglobin,Hp）测定,正常值：0.5-2.2g/L 溶血存在时，Hp减少。,（6）血浆高铁血红素白蛋白试验（methemalbumin test）,正常：阴性 严重血管内溶血时呈阳性,（7）Hb尿测定（hemoglobinuria）,血管内有大量红细胞破坏，血浆中的游离Hb量超过1000mg/L时出现 正常值：阴性 溶血时阳性,（8）尿含铁血黄素试验（Rous test),正常值：阴性 溶贫中阳性只占1020%,2、显示RBC代偿性增生的依据,血象 网织红细胞计数（无特异性）正常：0.5-1.5%,绝对值（20-85）109/L溶贫时达5-25%甚至75%以上。骨髓象,多色性红细胞,Howell-Jolly小体 Cabot环,嗜碱点彩红细胞,(二）确定溶血病因的检查,1.红细胞膜缺陷的检验(1)RBC渗透脆性试验(erythrocyte osmotic fragility test)检测红细胞在不同浓度低渗NaCl溶液中的抵抗力，即检测红细胞渗透脆性。RBC表面积/RBC容积比值与RBC脆性成反比。,正常值：开始溶血0.42%-0.46%(NaCl液)完全溶血0.28%-0.32%(NaCl液)膜缺陷性溶贫，RBC脆性增加脆性孵育试验(incubated osmotic fragility test)溶血率增加，中间脆性0.6%(NaCl液)轻型遗球：脆性正常，脆性孵育增加。,(2)自身溶血试验及其纠正试验（autohemolysis and correction test）,正常人红细胞经孵育48h后，溶血率很低4.0%，加葡萄糖或ATP后更低（0.6%）G6PD缺陷：ATP：可纠正 但不能纠至正常 G：同上,PK缺陷：ATP：可纠正 G：不纠正,（3）酸溶血试验（Ham test）（acid serum hemolysis test）,特异性高，是国内外公认的PNH确诊试验 利用补体在弱酸性环境中激活，并攻击RBC膜，致溶血。说明受检者RBC对补体敏感性很高。,（4）蔗糖溶血试验（sucrose lysis test）,特异性敏感性均不如Ham试验，仅做筛选。参考值：阴性,2.酶缺陷的检验,（1）自身溶血试验及其纠正试验,（2）变性珠蛋白小体生成试验,受检RBC乙酰苯肼作活体染色（甲基紫）371-2h 有变性珠蛋白小体，则膜上形成紫黑色颗粒结果：此类细胞5%即（），正常人30%意义：不稳定Hb也可出现，故仅作筛选,（3）高铁血红蛋白还原试验（methemoglobin reduction test）正常值：定性法（）半定量法 还原率75%G6PD缺陷定性（），半定量70%。G6PD 高铁血红蛋白还原酶 G6P NADP 还原型美兰 HbFe3+6PG NADPH 氧化型美兰 HbFe2+NaNO2,（4）氰化物-抗坏血酸试验（ascorbate cyanide test）,结果：正常血液几小时后变暗色意义：G6PD缺乏者血液变成棕色（巧克力色），纯合子在2h内即变色，杂合子要34h变化,（5）酶活性测定 G6PD活性测定（紫外分光光度法）,敏感性高，准确性高，确诊试验 正常值：2.8-7.3U/gHb.min 意义：G6PD缺陷，干细胞病时活性降低。,PK活性测定（紫外分光光度法）,确诊试验正常值：1020U/gHb.min意义：降低见于PK缺陷症，造血干细胞疾病,3.珠蛋白合成异常的检验,血红蛋白的结构 原卟啉 血红素Hb（四聚体）铁 2条链 珠蛋白：由4条多肽链组成 2条非链,正常血红蛋白的种类,类型 肽链 所占比例HbA 22 正常成人95%HbF 22 正常成人2%为胎儿期Hb主要成分HbA2 22 正常成人2%-3%,（1）细胞形态学检查,Wright染色：小细胞低色素性，靶形红细胞易见 见图,靶形红细胞（target cell）,HbF酸洗脱法测定 HbF抗酸能力较HbA强，在酸性缓冲液中保湿一定时间，只有含HbF的红细胞不被洗脱，再用伊红染色呈鲜红色 成人阳性小于1%，地中海贫血患者阳性红细胞增多,HbH包涵体生成试验（HbH inclusions）参考值05%意义：HbH病者阳性红细胞可达50%以上,（2）血红蛋白电泳分析,主要检查有无异常Hb区带在HbA前出现快速异常：HbH，J，K组在HbA后出现慢速异常：HbG，D，E组,HbA2定量测定正常值：1.53%5%为升高,（3）HbF定量测定（碱变性试验）,HbF具抗碱作用正常值：成人4%为升高，主要见于地中海贫血,（4）异丙醇沉淀试验,正常人Hb 40min后开始沉淀。有不稳定血红蛋白存在，10min内出现混浊沉淀。HbF、H、E、-地贫杂合子、G6PD缺陷，也可假阳性。,4.免疫性溶血的检验,抗人球蛋白试验（Coombs test）为检查温抗体（不完全抗体）敏感的试验主要用于诊断AIHA(autoimmune hemolytic anemia),直接抗人球蛋白试验（DAGT）,测RBC表面结合的抗体（更重要，价值高）受检者RBC悬液+等量抗人球蛋白试剂 低速离心后观察凝集否 37，15min,如病人RBC膜上有IgG型抗体或C3d抗体则出现凝集反应（+）抗人球蛋白试剂内有抗IgG抗体，抗C3d抗体（抗抗体）阳性反应条件：结合在RBC膜上自身抗体（100500分子数/RBC），分子数过少致假阴性。,间接法（IAGT）：,测游离特异的抗体（先使RBC致敏，再与抗人球蛋白血清结合）,将病人血清和正常RBC混合，再加入抗IgG试剂病人血清 RBC 抗IgG,（2）冷热溶血试验（Donath-Landsteiner test）,检测补体依赖性冷热溶血素存在D-L抗体，则（+）正常为（-）（+）见于阵发性冷性血红蛋白尿,一、诊断 临床表现+实验室检查二、鉴别诊断 1、Anemia、Ret失血、缺铁、巨幼贫恢复早期 2、Anemia、非胆红素尿性黄疸者无效性红细胞生成 3、非胆红素尿性黄疸无贫血家族性非溶血性黄疸 4、幼粒、幼红细胞贫血，成熟红细胞畸形，Ret轻度骨髓转移Ca,诊断和鉴别诊断,确定原因（1）Coombs test+免疫性（2）Coombs test-有畸形红细胞 球形Rbc红细胞脆性，自体溶血试验 椭圆形遗传性椭圆细胞 细胞碎片微血管病溶血 靶形RBC海洋性贫血（3）Coombs test-无畸形RBC 血红蛋白电泳（血红蛋白病）高铁血红蛋白还原试验（G-6PD）（4）血红蛋白尿者 Hamstest，Rous test（PNH）,治 疗 总 则 纠正病因，按发病机制治疗 一、去除病因 药物诱发者 二、药物治疗 皮质激素、免疫抑制剂 三、输血治疗 可加重AIHA或诱发PNH 长期输血去铁胺 四、脾切除术 球形红细胞增多症,阵发性睡眠性血红蛋白尿,Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria（PNH）是一种获得性造血干细胞基因突变引起的慢性血管内溶血，异常PNH细胞缺乏一种通过糖肌醇磷脂连接在细胞表面膜蛋白，导致细胞对激活补体异常敏感，临床表现以与睡眠有关的、间歇发作的血红蛋白尿为特征。,病因发病机制 造血干细胞发生基因突变，导致糖化磷脂酰肌醇（GPI）合成障碍,使异常造血干细胞分化而来的血细胞膜出现GPI连接蛋白缺陷,异常血细胞对补体敏感而破坏,导致溶血.PNH细胞可以是白细胞或红细胞。,20-40岁多发，男性女性 1、血红蛋白尿 以此首发者占1/4，酱油、葡萄酒样，乏力、胸骨后及腰腹部疼痛、发热，晨间重、下午轻，睡眠有关。睡眠呼吸中枢敏感性酸性物细胞溶血.2、贫血、感染、出血 3、血栓形成：肝、肠系膜、肢体末梢血管 RBC破坏促凝物Plt膜聚集 补体Plt膜聚集,临床表现：,实验室检查：1、血象：贫血明显Hb60g/L 小细胞低色素 WBCBPC 2、骨髓象：幼红细胞 3、溶血检查：血管内溶血表现（血清游离血 红蛋白增高、结合珠蛋白降低）4、尿液：发作期血红蛋白尿、尿隐血(+)Rous test(+)5.Hams test特异性高,诊断重要依据;蛇毒因子溶血试验,特异性高;蔗糖溶血试验,特异性低,初筛;热溶血试验,特异性低,初筛.6.CD55、CD59表达下降：流式细胞术,诊断：临床表现符合PNH、酸溶血、蔗糖溶血、蛇毒因子溶血、含铁血 黄素试验任何的二项阳性 或一项阳性但有确切的溶血试验证据。,鉴别诊断：,AIHA 阵发性冷性血红蛋白尿或冷凝集综合征 AA IDA,治 疗：对症支持避免感染诱因 一、输血 洗涤RBC 二、控制溶血发作 右旋糖酐（500-1000ml）5%碳酸氢钠 糖皮质激素 20-30mg/d 维持量2-3m 三、促使细胞生成 雄激素 刺激RBC生成，减少输血次数 铁剂 长期血红蛋白尿造成缺铁 四、血管栓塞防治 五、骨髓移植,自身免疫性溶血性贫血Autoimmue hemolytic anemia（AIHA）,免疫功能紊乱自身抗体吸附RBC表面溶血,分类 一、温抗体型AIHA 37最活跃 IgG为主 可分为特发性和继发性 继发性AIHA：1、造血系统肿瘤 CLL、Lymphoma，Mutiple Myeloma 2、结缔组织病 SLE 3、感染性疾病 Virus 4、免疫缺陷病 免疫缺陷综合征 5、胃肠疾病 溃疡性结肠炎 6、良性肿瘤 卵巢皮样囊肿,二、冷抗体型AIHA（20最活跃）IgM完全抗体 冷凝集素综合征 阵发性冷性血红蛋白尿,温抗体型AIHA 血管外溶血：IgG或C3吸附RBC上肝脾巨噬细胞吞噬,临床表现 1.临床表现多样化，贫血程度不一；严重者休克 2.三分之一患者出现黄疸，3.50%患者有脾大（轻中度），原发者1/3肝中度大。实验室检查 1.外周血：正细胞贫血，Ret，急性阶段WBC BPC（10-20%）Evans syndrome 血片：典型者可见球形红细胞；1/3患者可见幼红细胞 2.骨髓：增生性反应，幼红细胞 3.Coombs test（+）,诊 断：1.获得性溶贫患者直接Coombs test+（IgG或C3型）；近4月内无输血或可疑药物（奎尼丁、PG）服用史；冷凝集素效价在正常范围内 2.Coombs test-但临床较符合，脾切或激素有效，除外其他溶贫（特别是遗传性球形红细胞增多症）,治疗:1.病因治疗2.糖皮质激素治疗 1-1.5mg/kgd，3周无效换治疗，RBC恢复后维持1月 减量时注意：每周减10-15mg，减至30mg/d后，每1-2周 减少日服量2.5mg.小剂量（5-10mg）维持至少6个月 作用机制 1）抑制Ab产生 2）改变Ab与RBC亲和力 3）减少巨噬细胞上IgG或C3受体或抑制结合 3.脾切除疗效60%4.免疫抑制剂：常规治疗无效，脾切除禁忌和激素维持量15mg/d者；常用CTX，硫唑嘌呤，甲氨喋呤和环孢菌素等 5.其它：大剂量丙种球蛋白静脉注射 血浆置换术,谢谢！,