肿瘤患者营养评估PG-SGA详细解读课件.pptx
,全国规范化肿瘤营养治疗培训课程-目标营养疗法（GNT）肿瘤患者营养评估PG-SGA中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会,2023/3/28,学习目的了解PG-SGA的背景熟练掌握PG-SGA操作方法熟悉PG-SGA评价结果,2023/3/28,概述,患者主观整体评估（Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）是在主观整体评估（Subjective Global Assessment，SGA）的基础上发展起来的。最先由美国Ottery FD于1994年提出，是专门为肿瘤患者设计的营养状况评估方法。PG-SGA由患者自我评估部分及医务人员评估部分两部分组成，具体内容包括体重、摄食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要、体格检查等7个方面，前4个方面由患者自己评估，后3个方面由医务人员评估，总体评估结果包括定性评估及定量评估两种。,Ottery FD.Rethinking nutritional support of the cancer patient:the new field of nutritional oncology.Semin Oncol.1994;21(6):770-8.,2023/3/28,临床研究提示，PG-SGA是一种有效的肿瘤患者特异性营养状况评估工具，因而得到美国营养师协会（ADA，American Dietetic Association）等单位的广泛推广与应用。是ADA推荐用于肿瘤患者营养评估的首选方法，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐使用。美国AND（Academy of Nutrition and Dietetics，营养与膳食学院）录制了PG-SGA操作DVD，就PG-SGA的实际操作统一了标准。,2023/3/28,操作方法与标准,2023/3/28,表1 患者自评表,（一）患者自评表（A评分）患者自我评估内容包括体重、摄食情况、症状、活动和身体功能四个方面，将上述四个方面的结果相加即为A评分。见表1,2023/3/28,1、体重 目前我的体重约为 kg；1个月前体重约为 kg；6个月前体重约为 kg在过去的2周，我的体重 减轻(1)没变化(0)增加(0),工作表1 体重评分,2023/3/28,目前我的体重为实测体重，病人卧床不能自行测量的可采取抱起患者一起测量再测抱的人重量。1个月前的体重和6个月前的体重患者可能记不清，可采取在目前体重的基础上逐渐加量询问，比如目前体重50公斤，询问患者1个月前大约有51、52、53、54、55公斤，取近似值填写。体重下降指下降体重占原体重的百分率。比如1个月前体重50kg，目前体重46kg，1个月内下降4kg，则下降率为（50-46）/50=8%。工作表1以1月内的体重变化情况评分，没有1月体重变化资料，则以6月体重变化情况评分。2周内体重下降需另记1分，无下降为0分。两者相加为体重总分。无法准确了解具体体重可根据体重下降无轻中重程度极重的程度自我评估得分01234分。,2023/3/28,2、进食情况 在过去1个月里，我的进食情况与平时相比：没变化(0)比以往多(0)比以往少(1)我目前进食 正常饮食(0)正常饮食，但比正常情况少(1)少量固体食物(2)只能进食流食(3)只能口服营养制剂(3)几乎吃不下什么(4)只能通过管饲进食或静脉营养(0),在过去1个月里，患者进食情况与平时相比的变化：取与调查最接近情况作为选项。本项记分为取最高分计算。,2023/3/28,3、症状 近2周来，我有以下问题，影响我的进食：吃饭没有问题(0)没有食欲，不想吃(3)恶心(1)呕吐(3)口腔溃疡(2)便秘(1)腹泻(3)口干(1)食品没味(1)食品气味不好(1)吞咽困难(2)一会儿就饱了(1)疼痛_(部位)(3)其他_(如抑郁，经济，牙齿)(1)本项症状为近2周内经常出现的症状，偶尔一次出现的症状不能作为选择，本项为多选，累计记分。如没有食欲，记3分；恶心，记1分；呕吐，记3分；口腔溃疡，记1分；腹泻，记3分；该项最后得分为3+1+3+1+311分。,2023/3/28,4、活动和身体功能在过去的1个月我的活动 正常,无限制(0)不像往常,但还能起床进行轻微的活动(1)多数时候不想起床活动,但卧床或坐椅时间不超过半天(2)几乎干不了什么,一天大多数时候都卧床或在椅子上(3)几乎完全卧床，无法起床(3)取最符合的一项，本项记分为取最高分计算。,A评分1体重评分+2进食情况评分+3症状评分+4活动和身体功能评分,2023/3/28,（二）医务人员评估表（B、C、D评分）医务人员评估内容包括疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要、体格检查三个方面，分别为B、C、D评分，见表2,5 疾病与营养需求的关系（工作表2）相关诊断（特定）_ 原发疾病的分期 I II III IV；其它 年龄_岁本项记分6 代谢方面的需求（工作表3）无应激 低度应激 中度应激 高度应激本项记分7 体格检查（工作表4）本项记分,表2 医务人员评估表,2023/3/28,5、疾病（B评分）相关诊断(特定)_ 年龄_岁原发疾病的分期 I II III IV;其它；见工作表2,工作表2 疾病评分,按工作表2做单项或多项选择，本项记分为累计积分。如果患者存在工作表中没有所列出来的疾病，不予记分。,2023/3/28,6、应激状态（C评分）见工作表3目前体温_ 如果为发热，发热持续时间_小时；是否用糖皮质激素 是 药名_最大总剂量/天(mg)_ 否,工作表3 应激评分,2023/3/28,患者体温为评估当时实测体温。这里的“发热”定义为本次调查时刻的体温升高，而不是病历体温单记录的体温升高。如果调查时体温升高，需了解此刻前3天的体温及激素使用情况。如果调查时刻体温不升高，即记录为无发热。发热持续时间为本次发热已经持续的时间。激素使用是指因为本次发热而使用的激素，如果连续多日使用不同剂量的激素，取其平均值作为激素剂量。其它原因如结缔组织病使用的激素，不作评估。工作表3为累计评分。如患者体温37.5，记1分；持续发热已经4天，记3分；每天使用20mg强的松，记2分。总积分为6分。,2023/3/28,7、体格检查（D评分）体格检查包括脂肪储存、肌肉情况、水肿情况三个方面。检查顺序是从上到下，从头到脚。先看眼眶脂肪垫、眉弓、颞肌，再往下到锁骨部位（胸部三角肌）、肩部（三角肌）、肩胛部（背阔肌、斜方肌、三角肌），然后看下肋脂肪厚度；再先后检查上臂三头肌皮褶厚度、手背骨间肌肉（尤其是虎口处）；然后检查腹部有无腹水、骶尾部有无水肿；最后依次检查大腿（四头肌）、小腿（腓肠肌）及踝水肿。见工作表4,2023/3/28,工作表4 体格检查,2023/3/28,表3 脂肪丢失情况评价,2023/3/28,表4 肌肉丢失情况评价,2023/3/28,表5 水肿情况评价,2023/3/28,患者脂肪、肌肉及液体情况的评价为主观性评价，没有一个客观标准。脂肪、肌肉及水肿情况大致标准分别见表3、4、5。在检查患者前，希望调查人员多多调查健康成年人的脂肪、肌肉及水肿情况，并与自己本人的情况做比较，再检查患者。体格检查脂肪、肌肉及液体分项目记分按多数部位情况确定患者脂肪、肌肉及液体分项目得分，如多数部位脂肪为轻度减少，脂肪丢失的最终得分即为轻度，记1分；如多数部位肌肉为中度消耗，则肌肉消耗的最终得分为2分。体格检查总得分（D评分）:在体格检查的肌肉、脂肪及体液三个方面，肌肉权重最大，因此，以肌肉丢失得分为体格检查项目的最终得分，即D评分。而不是将肌肉、脂肪及体液三个方面的得分相加。,2023/3/28,图1 眼眶脂肪垫,说明：检查眼眶脂肪时，应观察眼眶有无凹陷、眉弓是否突出。正常人眼眶无凹陷，眉弓不突出。眼眶轻度凹陷，眉弓轻度突出记1分；眼窝凹陷明显，皮肤松弛，眉弓明显突出记3分；介于二者之间，记2分。,2023/3/28,图2 三头肌皮褶厚度,说明：检查三头肌皮褶厚度时，前臂内收90o弯曲，拇指与示指对捏皮肤，不要捏起肌肉。健康人有大量脂肪组织；感觉与正常人相差无几，略少，记1分；两指间空隙很少，甚至紧贴，记3分；介于二者之间，记2分。,2023/3/28,图3 下肋脂肪厚度,说明：检查下肋脂肪厚度时，先捏自己肋缘下脂肪，再与患者比较。观察背部下肋骨轮廓。健康人拇指与示指两指间很厚，看不到肋骨；感觉与正常人相差无几，可以看到肋骨轮廓，记1分；两指间空隙很少，甚至紧贴，下肋骨明显突出，记3分；介于二者之间，记2分。,2023/3/28,肌肉丢失观察部位及次序,2023/3/28,说明：检查颞部（颞肌）时，让患者头转向对侧，直接观察颞部（太阳穴）有无凹陷。健康人看不到明显的凹陷；轻度凹陷，记1分；凹陷，记2分；显著凹陷，记3分。,图4 颞肌,2023/3/28,图6 骨间肌肉,说明：检查骨间肌时，主要观察手背，拇指和示指对捏，观察虎口处是否凹陷，健康男性拇指和示指对捏时肌肉凸出，女性可平坦。拇指和示指对捏时，虎口平坦，记1分；平坦和凹陷，记2分；明显凹陷，记3分。,2023/3/28,图7 肩胛部肌肉,说明：检查肩胛骨（背阔肌、斜方肌、三角肌）时，患者双手向前平伸，看肩胛骨是否凸出。健康人肩胛骨不凸出，肩胛骨内侧不凹陷。肩胛骨轻度凸出，肋、肩胛、肩、脊柱间轻度凹陷，记1分；肩胛骨凸出，肋、肩胛、肩、脊柱间凹陷，记2分；肩胛骨明显凸出，肋、肩胛、肩、脊柱间显著凹陷，记3分。,2023/3/28,图8 股四头肌,说明：大腿（股四头肌）不如上肢敏感。健康人大腿圆润，张力明显。大腿轻度消瘦，肌力较弱，记1分；大腿明显消瘦，几乎无肌张力，记3分。介于二者之间，记2分。,2023/3/28,图9 腓肠肌,说明：检查小腿（腓肠肌）时，主要观察小腿有无消瘦，有无肌肉轮廓，肌力如何。健康人，肌肉发达。小腿消瘦，有肌肉轮廓，记1分；小腿消瘦,，肌肉轮廓模，记2分；小腿明显消瘦,无肌肉轮廓，肌肉松垮无力，记3分。,2023/3/28,足部水肿观察部位,2023/3/28,图10 踝水肿,说明：检查踝水肿时，患者仰卧，按压足背踝部5秒。健康人，无凹陷。轻微的凹陷，记1分；凹陷非常明显，不能回弹，记3分；介于二者之间，记2分。,2023/3/28,（三）综合评价1、定量评价将患者自我评价（A评分）及医务人员评价（B、C、D评分）相加即得该患者PG-SGA最终得分，公式如下：患者PG-SGA最终得分=A评分+B评分+C评分+D评分通过PG-SGA定量评价，根据患者PG-SGA得分将患者分为如下四类：临床实际工作中，以PG-SGA4分作为诊断营养不良的切点值。,2023/3/28,工作表5 PG-SGA定性评价,2、定性评价按多数项目得分确定患者PG-SGA的最终定性评价，定性评价将患者分为营养良好（A）、可疑或中度营养不良（B）、重度营养不良（C）三类。见工作表5,2023/3/28,3.定性评价与定量评价的关系PG-SGA定性评价与定量评价的关系密切，见表6,表6 PG-SGA定性评价与定量评价的关系,临床实际工作中，定性评价与定量评价二者相比，定性评价比定量评价更加困难，其难点在于定性评价本身，检查人员常常感觉到难以判定患者属于A、B、C那一类。定量评价判定更加容易，患者营养状况分类更加明晰，临床操作性更强，治疗指导意义也更大。,2023/3/28,（一）定量评价的临床指导意义如前所述，根据PG-SGA得分将患者分为如下四类：0-1分，2-3分，4-8分，9分。根据得分不同，对患者进行分类指导治疗，见表7,临床应用,表7 PG-SGA定量评价的临床指导意义,2023/3/28,（二）基于PG-SGA定量评价的肿瘤患者营养治疗临床路径肿瘤患者入院后应该常规进行营养评估，以了解患者的营养状况，从而确立营养诊断。一个完整的肿瘤患者的入院诊断应该常规包括肿瘤诊断及营养诊断两个方面。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐的肿瘤患者营养疗法临床径路如下：肿瘤患者入院后应该常规进行营养评估，根据PG-SGA得分多少将患者分为无营养不良（0-1分）、可疑营养不良（2-3分）、中度营养不良（4-8分）及重度营养不良（9分）四类。无营养不良者，无需不需要营养干预，直接进行抗肿瘤治疗（包括手术、放疗、化疗等,下同）；可疑营养不良者，在营养教育的同时，实施抗肿瘤治疗；中度营养不良者，在人工营养（EN、PN）的同时，实施抗肿瘤治疗；重度营养不良者，应该先进行人工营养（EN、PN）1-2周，然后在继续营养治疗的同时，进行抗肿瘤治疗。无论有无营养不良，所有患者在完成一个疗程的抗肿瘤治疗后，应该重新进行营养评估。,2023/3/28,抗肿瘤治疗泛指手术、化疗、放疗、免疫治疗等，人工营养指EN（含ONS及管饲）及PN，营养教育包括饮食指导、饮食调整与饮食咨询。,2023/3/28,（三）PG-SGA的临床评价Bauer J 等比较了PG-SGA及SGA在肿瘤患者的应用，发现PG-SGA对SGA的敏感性为92%、特异性为82%，作者认为PG-SGA是发现、预测住院肿瘤患者营养不良的一种快速而且有效的评价工具。随后的很多研究发现：PG-SGA不仅适用于住院肿瘤患者，而且适用于门诊肿瘤患者；不仅适用于实体肿瘤患者，而且适用于血液肿瘤患者；不仅适用于非治疗肿瘤患者，而且适用于接受抗肿瘤治疗如手术、放疗、化疗、骨髓移植的患者。,Bauer J,Capra S,Ferguson M.Use of the scored Patient-Generated Subjective Global Assessment(PG-SGA)as a nutrition assessment tool in patients with cancer.Eur J Clin Nutr 2002;56(8):779-85.,2023/3/28,Persson C等报告了他们将PG-SGA应用于消化道肿瘤及泌尿系统肿瘤的评价结果，发现：消化道肿瘤患者比泌尿系统肿瘤患者有更高的PG-SGA积分，消化道肿瘤患者有更多的PG-SGA B级及C级，不同PG-SGA分级患者血白蛋白、前白蛋白水平有显著差异，多因素回归分析提示6个月内的体重下降、摄食量、进食问题、体力活动及肌肉消耗是独立的预测因素，PG-SGA A级患者的生存率显著长于PG-SGA B级及C级患者，p0.001；他们还发现患者自我评估无困难。因此，他们认为PG-SGA可以提供准确的肿瘤预测信息。其它的研究则观察了PG-SGA对肿瘤患者生活质量、再次入院率、住院时间、放化疗毒副反应、并发症、恶液质、肿瘤转移与复发的预测作用，发现PG-SGA具有良好的预测性。,Persson C,Sjdn PO,Glimelius B.The Swedish version of the patient-generated subjective global assessment of nutritional status:gastrointestinal vs urological cancers.Clin Nutr 1999;18(2):71-7.,2023/3/28,（四）PG-SGA在其他领域的应用大量的临床研究显示，PG-SGA是一种有效的肿瘤患者特异性营养状况评估工具，但是临床上它的应用不仅仅局限于肿瘤患者。Desbrow B等报告了PG-SGA在肾透析患者的应用，发现PG-SGA得分与血浆白蛋白、体重下降百分率密切相关。Martineau J等报告了PG-SGA在急性脑中风患者的应用，发现PG-SGA得分更高的患者，其体重更低、住院时间更长、并发症更多、吞咽困难更重、临床预后更差。其它方面的使用包括淀粉样变、慢性肾功能衰竭、HIV及临终关怀患者。,Desbrow B,Bauer J,Blum C,Kandasamy A,McDonald A,Montgomery K.Assessment of nutritional status in hemodialysis patients using patient-generated subjective global assessment.J Ren Nutr 2005;15(2):211-6.10.Martineau J,Bauer JD,Isenring E,Cohen S.Malnutrition determined by the patient-generated subjective global assessment is associated with poor outcomes in acute stroke patients.Clin Nutr 2005;24(6):1073-7.,2023/3/28,患者女，36岁，极度消瘦，因反复呕吐入院。患者意识清楚，但是不愿意讲话。患者体重下降明显，在过去的4天内未进食。一年前患者体重为56kg，她的丈夫不清楚患者现在的体重，但他说最近几个月，患者吃的很少。她的衣服都太大了，不合身。患者胃肠消化功能没有太大的变化，常常感到饥饿，但是进食后感觉腹胀，呕吐明显，以至于不能正常进食，只能进食少量流质。患者自觉口干舌燥。患者活动明显不如平常，卧床4天。体格检查发现患者非常衰弱，几乎触不到体脂和肌肉。患者口唇异常红润，头发干枯易脱落。皮肤干燥。因病情限制没称体重，但看起来不到40Kg。胃镜提示胃癌并幽门梗阻。用PG-SGA评估患者的营养状态。,病例报告,2023/3/28,病人自我评价（A评分）1.体重过去6个月体重的变化：（16）kg，降低的百分比（29%）；过去2周体重的变化：（X）降低。本项得分5分（累积记分）2.进食情况 进食情况与平时相比：比以往少(1)目前进食：比正常情况少(1)，只能进食流食(3)，几乎吃不下什么(4)本项得分4分（取最高得分）3.症状 有以下问题，影响进食：呕吐(3)，口干(1)，一会儿就饱了(1)本项得分5分（累积记分）4.活动和身体功能完全卧床，无法起床(3)本项得分3分（单项记分）,2023/3/28,医务人员评估5.疾病（B评分）患者为胃癌本项得分1分6.应激状态（C评分）患者无发热，应激状态：无（X）。本项得分0分7体格检查（对每一项检查0代表正常，1+代表轻度，2+代表中度，3+代表重度）皮下脂肪的丢失（肱三头肌，胸壁）（3）；肌肉消耗（股四头肌，三角肌）（3）踝部水肿（O），骶部水肿（O），腹水（O）。本项得分3分（肌肉丢失情况权重最大，所以，以肌肉丢失得分为体格检查的最终评分）,2023/3/28,PG-SGA综合评价1.定量评价PG-SGA得分 A+B+C+D=A(5+4+5+3)+B(1)+C(0)+(3)=212.定性评价重度营养不良：C(X),2023/3/28,谢 谢,2023/3/28,
