第三十六章妊娠滋养细胞疾病gestationaltrophoblasticdiseaseGTD课件.ppt
妇产科学,主讲教师：张佳,铜仁职业技术学院医学系,第十九章妊娠滋养细胞疾病,妊娠滋养细胞疾病(GTD)：是来源于胎盘绒毛滋养细 胞的一组疾病。主要包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌,教学目标,1、掌握葡萄胎的症状、体征及处理措施。2、掌握侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌的症状及处理措施。3、熟悉侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌的鉴别。,第一节 葡 萄 胎,定义-又称水泡状胎块,指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终未绒毛水肿变性，呈相连成串的水泡，状如葡萄。,葡萄胎特点：局限于宫腔，不侵入肌层,不发生原处转移。分为:完全性葡萄胎 部分性葡萄胎,【病因】不明1.年龄：显著相关因素 40岁 20岁 高发 易有受精缺陷,2.遗传学特点:完全性葡萄胎：滋养细胞染色体 核型为二倍体 系空卵受精 90%为46XX，极少数为46XY部分性葡萄胎：滋养细胞染色体核型三倍体 多为单卵与双精子受精 80%为 69XXY，其余 69XXX和69XYY。,【病理】1肉眼观：完全性葡萄胎：胎盘绒毛全部呈水泡状 无胎儿及胎儿附属物,葡萄胎肉眼观,部分性葡萄胎：胎盘绒毛部分水泡 胎儿多已死亡，可并发畸形,2组织学特点：滋养细胞异常增生；绒毛间质水肿；间质内血管减少或消失。,3.卵巢黄素化囊肿 即卵泡膜黄素化囊肿 由大量HCG刺激卵泡内膜细胞 发生黄素化而形成囊肿,【临床表现】,典型症状和体征：1.停经后阴道流血：平均停经12周出血，可伴有水泡组织流出2.子宫异常增大，变软 无胎心胎体查及,3.卵巢黄素化囊肿4.妊娠剧吐及妊高征5.甲状腺功能亢进6.腹痛(阵发性下腹隐痛,下腹胀痛,急腹痛),部分性葡萄胎：症状类似完全性葡萄胎 但程度较轻 子宫多小于停经月份 无黄素囊肿,【诊断】病史：停经后流血体征：子宫异常增大变软辅助检查,【辅助检查】,1.HCG测定：血清hCG100kIU/L，持续不下降,2.超声检查：B超:增大子宫内落雪征,无孕囊和胎儿结构 多普勒:无胎心，仅血流杂音 3.病理检查刮宫物病检确诊,【鉴别诊断】,流产：易误诊先兆流产 双胎：子宫大，HCG偏高 羊水过多：子宫增大迅速,【预后】,完全性葡萄胎排空后 15%侵犯子宫 4%发生转移 部分性葡萄胎 4%发展为持续性葡萄胎 一般不转移,【处理】,1.迅速清除宫腔内容物：8号大管吸宫 轻柔刮宫(在输液、输血下进行）子宫大于孕12周:吸刮宫2次（隔1周）刮出物送病检,2.预防性治疗：(1)子宫切除：年龄大于40岁无生育要求者。(2)预防性化疗：有恶变高危因素者。,预防性化疗指征：,年龄大于40岁；清宫前血HCG异常增高；清宫后HCG不呈进行性下降，持续不降或升高；子宫明显大于停经月份；黄素化囊肿直径6cm；滋养细胞不典型增生，或第二次清宫组织仍高度增生；可疑转移者；无条件随访者。,【随访】,1.血HCG测定：清宫后每周一次至正常；正常后：最初3个月，每周查一次；第二个3个月每2周查一次；以后每月一次持续半年；第二年改为每半年复查一次，共随访两年。,2.注意转移症状：阴道流血 咳嗽 喀血 阴道结节3.其他项目：妇检 胸片 盆腔B超4.严格避孕12年，宜用外用工具避孕,第二节 侵蚀性葡萄胎,定 义：葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫外，属恶性滋养细胞肿瘤。多在葡萄胎清宫后6个月内发生。,【病理】,1.大体观：子宫肌层内见水泡样组织及凝血块。2.镜检：病灶中可见绒毛结构或阴影，滋养细胞有不同程度的增生,具有过度的侵蚀能力。,3.组织学分型：根据滋养细胞增生程度分 型：肉眼见大量水泡,形似葡萄胎，出血少 型：肉眼见少量或中等量水泡,细胞中度增生，有坏死,部分分化不良 型：大部分出血坏死，少量水泡,细胞高度增生并分化不良,镜下绒毛少，形态似绒癌,侵蚀性葡萄胎肉眼观,【临床表现】,1葡萄胎排出后HCG不降，或一度降为正常，而后又升高。2原发灶表现：(1)阴道不规则出血：葡萄胎排出后，阴道不规则出血 子宫复旧延迟，黄素囊肿持续存在(2)子宫穿孔：腹痛、腹腔内出血。,3.转移灶表现：部位依次肺、阴道、宫旁、脑。肺：最常见的转移部位，咳嗽、咯血及胸片异常。阴道：紫兰色结节，溃破后大量出血。脑：头痛、呕吐、抽搐、偏瘫及昏迷，脑转移者死亡率极高。,4.体征：子宫增大，复旧延迟；黄素化囊肿持续存在；宫旁出现转移性肿块。,【诊断】,1.病史和临床表现2.葡萄胎清除后8周HCG持续未正常，或HCG正常后又升高，已排除葡萄胎残留、黄素囊肿或再妊。3.B超：子宫壁显示蜂窝状病灶,4.组织学诊断：侵入子宫肌层或宫外转移灶中 查及绒毛结构。5.子宫碘油造影：龛影、充盈缺损、造影剂溢入静脉6.X线片、CT、MRI：肺野外带单个或多个阴影。,【鉴别诊断】,残存葡萄胎、绒癌、再次妊娠等,【预后】,一般均能治愈，个别病例死于脑转移。型常发展为绒癌,【治疗】,一.治疗原则同绒毛膜癌处理化疗为主手术处理并发症,【随访】第1年每月1次 第23年 每3月1次 第45年 每年1次 此后 每2年1次,第三节 绒毛膜癌,高度恶性的滋养细胞肿瘤细胞失去绒毛或葡萄胎样结构，散在地侵蚀子宫肌层或通过血行转移至全身。,【病理】,病变主要发生在子宫,也有只发现转移灶而未见原发灶。大体观：单个或多个宫壁肿瘤 切面暗红色结节 质脆易出血 多伴出血 坏死 感染,镜下观：滋养细胞增生，排列紊乱 组织出血坏死，无绒毛结构，或仅见绒毛鬼影。,绒毛膜癌肉眼观,绒毛膜癌镜下观,【转移】,主要为血行转移，很少淋巴转移。转移部位：肺（80%）、阴道（30%）、脑（10%）、肝（10%）,【临床表现】,继发于葡萄胎、流产、足月产后，67.2%患者在一年内发病。1.不规则阴道流血：最主要症状。无原发灶可不出血。HCG作用可有闭经 2.腹痛：侵犯子宫壁致宫腔积血或子宫穿孔引起。,3.盆腔包块：增大的子宫、黄素化囊肿、阔韧带血肿等。,4转移症状：（1）肺转移：血痰 喀血 肺不张 胸痛 血胸 X线片肺棉球状结节，甚者团块状。（2）阴道转移：多位于下段前壁 阴道壁见紫兰色结节,破溃后引起大出血。,（3）脑转移：多继发于肺转移后，病程分为3期，早期瘤栓期：局部缺血，一过性失语、失明、神志不清、猝然跌倒。脑瘤期：头痛、呕吐、抽搐、偏瘫甚至昏迷。脑疝期：病人突然死亡。4）其它症状：继发贫血、感染、恶液质 肝转移黄疸，肝痛等,【诊断】,1.临床特点：先期妊娠后或葡萄胎1年后出现阴道不规则流血，或转移灶症状，并伴HCG升高葡萄胎刮宫后恶变：半年内为恶葡 半年至1年恶葡与绒癌均可能 1年后可考虑绒癌 确诊需组织学鉴别,2.血-HCG：诊断绒癌的最重要手段 HCG降至正常的时限：人流后30日 自然流产后19日 足月分娩后12日 异位妊娠终止后89日,3影像学检查：（1）B超：宫内/宫旁病灶（2）子宫碘油造影：（3）胸片：肺转移（4）CT、MRI：可发现早期转移灶。,4标本组织学诊断：大片滋养细胞分化不良 未见绒毛结构 可伴出血坏死,【治疗】原则以化疗为主，手术为辅。1化疗：全身用药 化疗副反应：造血系统功能障碍；消化道反应；肝功能异常；脱发常见。,停药指征：化疗至症状、体征消失；每周1次测HCG，3次正常，再巩固23个疗程。随访5年无复发为治愈。2.手术：指征：子宫穿孔、耐药病灶，术式：子宫次广泛切除术 或转移病灶切除。,3转移瘤处理：阴道转移：5-FU局部注射。宫旁转移：经阴道局部注射5-FU。肺转移：对耐药病灶可切除患叶。脑转移：除静滴外，鞘内注射MTX,随访时间。第一年每月1次；一年后3月1次，至3年；再每年1次，至5年；此后每2年1次至终生,
