糖尿病急性并发症医学课件.ppt

糖尿病急性并发症,1,高血糖,酮症酸中毒,高糖高渗性昏迷,乳酸性酸中毒,急性并发症,糖尿病急性并发症,2,目录,糖尿病酮症酸中毒（DKA）糖尿病高血糖高渗状态（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）,3,目录,糖尿病酮症酸中毒（DKA）糖尿病高血糖高渗状态（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）,4,流行病学,在美国，DKA在住院的糖尿病病人中的发病率是4-9%HHS的发病率没有明确的统计数据，通常比DKA少，在初诊的糖尿病患者中1%DKA在专业中心的死亡率5%；HHS死亡率约15%左右2,1.Kitabchi AE,et al.Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes.Diabetes Care.2001 Jan;24(1):131-532.ADA.Hyperglycemic Crises in Diabetes.Diabetes Care.2004,27(Sup1):S94-102,5,发病机制,相对,绝对,胰岛素作用降低,周围组织,脂肪组织,氨基酸,游离脂肪酸,肝脏,肝糖分解糖原合成,酮体生成,高血糖,高酮血症,渗透性利尿,缓冲碱减少,Chiasson JL et al.Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state.CMAJ.2003 Apr 1;168(7):859-66(P860),脱水,酸中毒,6,胰岛素绝对缺乏,胰岛素相对缺乏,胰高血糖素,脂肪分解,进入肝脏的游离脂肪酸,酮体生成,酮症酸中毒,甘油三酯,高脂血症,无或微量酮体生成,蛋白分解,蛋白合成,糖原合成底物,葡萄糖利用,糖原合成,肝糖分解,高糖血症,糖尿(渗透性利尿),水和电解质丢失,脱水,液体摄入减少,血浆渗透压升高,肾功能受损,儿茶酚胺,皮质醇,生长激素,碱储存,HHS,DKA,DKA和HHS的病理生理机制,Kitabchi AE,et al.Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes.Diabetes Care.2001 Jan;24(1):131-53(P137),7,葡萄糖,羟丁酸,丙酮,三羧酸循环,乙酰乙酸,酮体产生的机理,酮体,丙酮酸,草酰乙酸,脂肪酸,乙酰CoA,2,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1390，图38-3,8,糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis，DKA）,糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒DKA是常见的一种糖尿病急性并发症,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1388,9,糖尿病酮症酸中毒的诱因,各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤等感染为最常见。不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、药物抗药性的产生等饮食失调应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等。并发或合并严重疾病,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1388,10,糖尿病高血糖高渗状态（Hyperosmolar Hyperglycemic State，HHS）,本症特征为严重高血糖、脱水和血浆渗透压增高而无明显的酮症酸中毒；患者常有意识障碍或昏迷HHS意识障碍与血浆渗透压增高明显相关,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1400,11,糖尿病高血糖高渗状态的诱因,应激和感染：外伤、手术等应激；感染主要是上呼吸道和泌尿道感染最常见。摄水不足：老年人口渴中枢敏感性下降，幼儿不能主动摄水。失水过多和脱水：严重呕吐、腹泻，大面积烧伤，透析治疗。高糖摄入和输入：摄入大量含糖饮料、高糖食物，诊断不明时或漏诊时静脉输入大量葡萄糖液。药物：大量使用糖皮质激素、利尿药等。其他：急慢性肾功衰竭。,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1400,12,DKA和HHS的诊断,诊断要点病史和体格检查实验室检查,13,糖尿病酮症酸中毒的诊断要点,糖尿病的类型，如T1DM发病急骤者；T2DM合并急性感染或出于应激状态者有酮症酸中毒的症状及临床表现者血糖中度升高，血渗透压正常或稍高尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高酸中毒,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1394,14,HHS诊断要点,中、老年人有进行性意识障碍和严重脱水而无明显Kussmaul呼吸有中枢神经系统症状和体征血糖及血浆渗透压明显升高无酸中毒尿糖强阳性，尿酮体弱阳性或阴性,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1404,15,DKA和HHS的诊断,诊断要点病史和体格检查实验室检查,16,病程24hT1DM多见烦渴、多食、多尿、体重下降、恶心、呕吐、脱水、疲乏无力心动过速，低血压精神混乱以及嗜睡,昏迷腹痛酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸),常持续数天老年人肥胖的T2DM患者多见烦渴、多食、多尿、体重下降、恶心、呕吐、脱水（更严重）、疲乏无力心动过速，低血压精神混乱以及嗜睡,昏迷（更多见）,DKA HHS,Joslin 糖尿病学，P924,17,DKA和HHS的诊断,诊断要点病史和体格检查实验室检查,18,实验室诊断DKA和HHS的标准,参数 正常值 DKA HHS血浆葡萄糖水平(mmol/L)4.2-6.4 14 34 动脉PH 7.35-7.45 7.30 7.30血清CO2水平(mmol/L)22-28 15 15有效血清渗透压(mmol/kg)275-295 320 320阴离子间隙(mmol/L)12 12 变化血酮 阴性 中到高 无或微量尿酮 阴性 中到高 无或微量,Chiasson JL et al.Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state.CMAJ.2003 Apr 1;168(7):859-66(P862),19,与DKA和HHS相关的其他异常生化指标,钠(mmol/L)136-145 134(1.0)149(3.2)钾(mmol/L)3.5-5.0 4.5(0.13)3.9(0.2)血尿素氮(mmol/L)2.8-7.9 11.4(1.1)21.8(3.9)肌酐(mol/L)38-110 97.2(8.8)123.8(8.8)游离脂肪酸(mmol/L)0.4-0.7 1.6(0.16)1.5(0.19)-羟丁酸(mol/L)300 9100(850)1000(200)乳酸(mmol/L)0.56-2.2 2.4 3.9胰岛素(pmol/L)35-145 90(10)270(50)C-肽(nmol/L)0.26-1.32 0.25(0.05)1.75(0.23)胰高血糖素(ng/L)50-100 580(147)689(215)生长激素(g/L)5 7.9 1.1皮质醇(nmol/L)140-690 1609(345)1539(490)儿茶酚胺(ng/mL)0.15-0.75 1.78(0.4)0.28(0.09),参数 正常范围 DKA(MSD)HHS(MSD),Chiasson JL et al.Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state.CMAJ.2003 Apr 1;168(7):859-66(P863),20,DKA和HHS的治疗,成人DKA的治疗成人HHS的治疗20岁患者DKA和HHS的治疗,21,DKA和HHS患者入院时病情初步评估,糖尿病病史糖尿病并发症的病史治疗情况个人史（包括饮酒史）呕吐情况，能否喝水了解血糖恶化的诱因（怀孕、感染、停用胰岛素、心梗、脑血管意外）评估血液动力学状态检查感染情况评估容量情况和脱水程度评估是否有酮症酸中毒以及酸碱平衡紊乱,Joslin 糖尿病学，P924(表53.3),22,完成起始评估，开始静脉输液：以0.9%的Nacl 1.0L/h起始(15-20ml/kg/h),静脉输液,胰岛素,钾,判断是否需要碳酸氢盐,低血容量休克,轻度低血压,心源性休克,判断脱水情况,给予0.9%的Nacl(1.0L/h)和/或血浆扩容液,监测血浆动力学指标,评估纠正的血清钠浓度,Na高,Na正常,Na低,0.45%的Nacl(4-14ml/kg/h),0.9%的Nacl(4-14ml/kg/h),血浆葡萄糖达到250mg/dl,换为5%右旋糖液0.45%NaCl足量胰岛素(0.05-0.1u/kg/h静脉输注或每2h皮下注射5-10U)以150-250ml/h的速度输注，保持血糖为150-200 mg/dl直到代谢控制,每2-4h检测电解质、肌酐、尿素氮，血糖直至病情平稳。DKA处理后，若患者禁食，继续静注胰岛素并根据需要皮下补充常规胰岛素。当患者可以进食，开始多次胰岛素疗法并根据需要调整。皮下注射胰岛素后继续静注胰岛素1-2h以保证足够血浆胰岛素水平。继续寻找诱因。,静脉通路,皮下/肌注通路,常规胰岛素0.15U/kg团注法静推,常规胰岛素0.4U/kg，1/2团注法静推,1/2 SC/IM,0.1U/kg静脉输注,0.1U/kg常规胰岛素SC或IM,若血糖水平不能在最初1小时下降50-70mg/dl,每小时胰岛素输注量加倍，直到血糖下降50-70mg/dl,每小时团注法胰岛素静推(10U)直到血糖下降50-70mg/dl,若起始K3.3mEq/L，则维持胰岛素并予K 40 mEq/h（2/3KCl,1/3KPO4)，直至K3.3mEq/L,若起始K5.0mEq/L，则不需给K，但每2h检测一次K,若起始3.3K5.0mEq/L，则每升静注液中加20-30mEq K，使血清K4-5mEq/L,PH6.9,PH6.9-7.0,PH7.0,100mmol NaHCO3溶于400mlH2O中200ml/h静脉输注,50mmolNaHCO3溶于200mlH2O中200ml/h静脉输注,不需加用NaHCO3,每2h重复使用一次NaHCO3，直到PH7.0。监测血清K,成人DKA的治疗,Kitabchi AE,et al.Hyperglycemic crises in diabetes.Diabetes Care.2004 Jan;27 Suppl 1:S94-102(P96),23,完成起始评估，开始静脉输液：以0.9%的Nacl 1.0L/h起始,静脉输液,胰岛素,钾,低血容量休克,轻度低血压,心源性休克,判断脱水情况,给予0.9%的Nacl(1.0L/h)和/或血浆扩容液,监测血浆动力学指标,评估纠正血清钠浓度,Na高,Na正常,Na低,0.45%的Nacl(4-14ml/kg/h),0.9%的Nacl(4-14ml/kg/h),血浆葡萄糖达到300mg/dl,换用5%右旋糖液和0.45%的Nacl，并降低胰岛素剂量到0.05-0.1u/kg/h，使血糖保持在250-300mg/dl，直到患者神志清醒，血浆渗透压315mOsm/kg,每2-4h检测电解质、肌酐、尿素氮，血糖直至病情平稳。HHA处理后，若患者禁食，继续静注胰岛素并根据需要皮下补充常规胰岛素。当患者可以进食，开始皮下注射胰岛素或以前的治疗方案，并判定代谢控制情况。继续寻找诱因。,常规胰岛素0.15U/kg团注法静推,0.1U/kg/h静脉输注,每小时检测血糖水平，若血糖水平不能在头1小时内下降50mg/dl，则加倍每小时的胰岛素剂量，直到血糖每小时平稳下降50-70mg/dl,若起始K3.3mEq/L，则继续给胰岛素并予K 40 mEq/h，直至K3.3mEq/L,若起始K5.0mEq/L，则不需给K，但每2h检测一次K,若起始3.3K5.0mEq/L，则每升静注液中加20-30mEq K，使血浆K4-5mEq/L,成人HHS的治疗,Kitabchi AE,et al.Hyperglycemic crises in diabetes.Diabetes Care.2004 Jan;27 Suppl 1:S94-102(P97),24,完成起始评估，开始静脉输液：第1h以0.9%的Nacl 10-20ml/kg起始治疗,静脉输液,胰岛素,钾,判断是否需要碳酸氢盐,低血容量休克,轻度低血压,判断脱水情况,给予0.9%的Nacl(20ml/kg/h)和/或血浆扩容液,直至休克纠正,血清葡萄糖达到250mg/dl,换用5%右旋糖液和0.45-0.75%的Nacl，48h内补足液量，保持血糖为150-250 mg/dl(可能需要10%的右旋糖液和电解质),每2-4h检测血糖和电解质，直至病情平稳。继续寻找诱因。急症处理后，皮下注射胰岛素(0.5-1.0U/kg/d,早上2/3，晚上1/3)或对于新患者可在最初的24h根据需要以每6-8h给予0.1-0.25U/kg常规胰岛素皮下注射。,静脉通路,肌注通路(若无法采用静脉通路),常规胰岛素0.1U/kg/h静脉输注,常规胰岛素0.1U/kg团注法静推,随后0.1U/kg/h 皮下注射或肌注,持续治疗至酮症消失(pH7.3,HCO315),降低胰岛素剂量至0.05U/kg/h，直到开始以皮下注射代替,PH7.0,PH7.0,不需加用NaHCO3,20岁的患者DKA或HHS的治疗,最初1h给予0.9%的Nacl(10ml/kg/h),0.45-0.9%Nacl均匀的在48h内输注，以纠正脱水,K2.5mEq/L,K2.5-3.5mEq/L,K3.5-5.5mEq/L,K5.0mEq/L,首次液体团注后重测PH,经头1h的补液后PH是否7.0？,经过1h后，将NaHCO3(2mEq/kg)加入Nacl中配成溶液，每小时Na不超过155mEq/L,K40-60 mEq/L加入静脉溶液，直至K3.5mEq/L。监测每小时K,静脉给予1mEq/kg KCL，1h以上。停用胰岛素直到K2.5,察看每小时的K监测结果,继续上述治疗,K30-40 mEq/L加入静脉溶液中，保持血清K为3.5-5mEq/L。,不予静脉补K，每小时监测其浓度，直至K5.0mEq/L,K3.5,K2.5,K2.5-3.5,是,否,Kitabchi AE,et al.Hyperglycemic crises in diabetes.Diabetes Care.2004 Jan;27 Suppl 1:S94-102(P98),25,DKA和HHS推荐补液量,补充生理盐水维持血液动力学稳定，然后根据以下原则：前4小时输生理盐水之后可适当输入0.45%氯化钠若血糖13.9mmol/L，可换成含5%葡萄糖、0.45%氯化钠的注射液。,小时 容量开始30分钟到1小时 1L第2小时 1L第3小时 500ml-1L第4小时 500ml-1L第5小时 500ml-1L前5小时共计 3.5-5L第6-12小时 250-500ml/h,Joslin 糖尿病学，P927(表53.7),老年、充血性心衰、肾功能不全酌情调整补液速度及种类,26,DKA和HHS胰岛素治疗建议,常规胰岛素10U立即静推（成年患者）或0.15U/kg立即静推以胰岛素0.1U/(kgh)或5U/h静滴如血糖下降小于10%或酸碱平衡紊乱未好转，每12小时可增加胰岛素1U当血糖13.9mmol/L或临床情况逐步好转且血糖每小时下降4.2mmol/L，每小时胰岛素用量减1-2U(0.050.1U/(kgh)胰岛素不能减少到1U/h维持血糖在7.8-10mmol/L如血糖下降到4.4mmol/L以下，暂停胰岛素不能超过1小时，需重新开始输注如血糖持续 5.6mmol/L，改为静滴10%葡萄糖，使血糖维持在7.8-10mmol/L一旦患者可以进食，改为皮下注射胰岛素：皮下注射短效胰岛素后，静脉胰岛素仍需继续维持1-2小时入院前使用胰岛素治疗的患者可恢复之前的胰岛素用量新诊断的糖尿病患者，可依据0.6U/(kgd)的量开始皮下注射胰岛素,Joslin 糖尿病学，P927(表53.8),27,DKA和HHS补钾治疗建议,如血钾5.5mmol/L或患者无尿，则不予补钾一般补充氯化钾，如患者有严重的低磷血症且不能口服补磷，可合并补充磷酸钾如无禁忌，静脉补液每升液体需加钾量,血钾（mmol/L）补钾量3.5 40mmol/L3.5-4.5 20mmol/L4.5-5.5 10mmol/L5.5 停止补钾,Joslin 糖尿病学，P928(表53.9),28,DKA和HHS补碱治疗建议,临床上判断是否需要补碱如pH7.0，予100ml NaHCO345分钟内输完30分钟后复查血气分析，如pH仍7.0，再次补充NaHCO3,Joslin 糖尿病学，P928(表53.10),29,低血糖和低血钾症 建议小剂量胰岛素治疗可显著减少二者的发生；补液时加入钾，并监测血钾水平脑水肿 建议治疗的最初4h等张液体输入量应50ml/kg成人呼吸窘迫综合症 体检时动脉氧梯度增加或肺部罗音者风险显著增加。建议此类患者应限制液体摄入量，并加入胶体输入高血氯代谢性酸中毒 减少氯用量并调整输注的液体可自行好转,DKA和HHS治疗中的并发症,Kitabchi AE,et al.Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes.Diabetes Care.2001 Jan;24(1):131-53,30,提高对糖尿病患者的教育不能随意停、减胰岛素治疗糖尿病患者应准确监测并记录血糖、尿酮体、胰岛素用量、生命体征及体重老年人保证足够饮水积极控制感染,DKA及HHS的预防,Kitabchi AE,et al.Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes.Diabetes Care.2001 Jan;24(1):131-53,31,目录,糖尿病酮症酸中毒（DKA）糖尿病高血糖高渗状态（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）,32,乳酸性酸中毒,各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒称为乳酸性酸中毒在糖尿病的基础上所发生的乳酸性酸中毒被称为糖尿病乳酸性酸中毒,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1409,33,流行病学,在2型糖尿病患者中的发病率约为9/（10万人年）1 二甲双胍治疗者发病率约9.7-16.9/（10万人年）2，约为苯乙双胍的1/503二甲双胍所致死亡率约50%，而其他原因所致则高达70%以上3,发病率、诊断率低，但死亡率极高,1.Holstein A,et al.Traditional contraindications to the use of metformin-more armful than beneficial?Dtsch Med Wochenschr.2006 Jan 20;131(3):105-10 2.Brown JB,et al.Lactic acidosis rates in type 2 diabetes.Diabetes Care.1998 Oct;21(10):1659-63(P1661)3.胡绍文，实用糖尿病学，人民军医出版社：P245-246,34,乳酸性酸中毒分型,按是否与组织缺氧有关A型与组织缺氧有关常见于休克、心功能不全、严重贫血、窒息等B型由糖尿病、恶性肿瘤等急、慢性疾病、药物等引起,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1409,35,乳酸性酸中毒的诱发因素,不适当的使用双胍类降糖药物，尤其是降糖灵（苯已双胍）糖尿病的病情控制不良其他糖尿病急性并发症其他重要脏器的疾病其他：如酗酒、一氧化碳中毒、水杨酸盐类、儿茶酚胺、乳糖过量等,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1410,36,糖代谢与乳酸生成,生糖氨基酸葡萄糖甘油,丙酮酸,乳酸,三羧酸循环,乙酰辅酶A,2H,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1410,乳酸脱氢酶,37,糖尿病易发生乳酸性酸中毒的机理,糖代谢障碍糖尿病患者发生急性并发症时，可造成乳 酸堆积，诱发酸中毒糖尿病患者存在慢性并发症时，造成组织 器官缺氧，可引起乳酸生成增加;此外，肝肾功能障碍又可影响乳酸的代谢、转化和排泄，进而导致乳酸性酸中毒,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1410,38,乳酸性酸中毒的诊断要点,糖尿病患者多数血糖不甚高，没有显著的酮症酸中毒酸中毒的证据pH7.35HCO3-20mmol/L阴离子间隙18mmol/L血乳酸水平显著升高，多5mmol/L,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1411,39,糖尿病急性并发症的鉴别诊断（1）,HG DKA HHS DLA病史+/-+/-+起病 急 慢(23日)慢(数日)较急症状体征 呼吸 正常 深大(有酮味)正常 深大 皮肤 多汗 干燥 干燥 可失水 反射 亢进 迟钝 亢进或消失 迟钝,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1395,饥饿、多汗、心悸、乏力、手抖,恶心、呕吐、口渴、多尿、神经症状、昏睡,神志障碍、躁动、抽搐、瘫痪、昏迷,恶心、气短、乏力、昏睡、眩晕,40,糖尿病急性并发症的鉴别诊断（2）,化验 HG DKA HHS DLA 尿糖(+)(+)(+)(+)(+)(+)尿酮(+)(+)(+)(+)血糖 低下 升高 升高 正常或升高 血Na+正常 降低或正常 正常或升高 降低或正常 血pH 正常 降低 正常或降低 降低 渗透压 正常 正常或稍高 升高 正常 乳酸 正常 稍高 正常 升高,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1395,41,酮症和阴离子间隙性酸中毒的鉴别诊断,饥饿性酮症,妊娠期酮症,糖尿病酮症酸中毒,酒精性酮症酸中毒,乳酸酸中毒,尿毒症酸中毒,水杨酸中毒,服入甲醇或乙醇,Joslin 糖尿病学，P926(表53.6),42,糖尿病昏迷的鉴别诊断,胡绍文，实用糖尿病学，人民军医出版社：P247,43,补液扩容可用生理盐水、胶体液、5%葡萄糖液，必要时可用血浆或全血补碱纠酸 当血PH7.0，应积极充分补碱，直至pH达到7.2。补碱制剂：碳酸氢钠；二氯醋酸；三羟甲氨基甲烷；美蓝制剂补充胰岛素 应予小剂量0.1U/(kgh)常规胰岛素静注,乳酸酸中毒的治疗（1）,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1411-12,44,透析治疗 血透或腹透可有效清除过多的氢离子，乳酸、并且清除血液中的苯乙双胍或者二甲双胍其他 吸氧、监测血PH、乳酸和电解质等去除诱因 控制感染、给氧、纠正休克、停用可能引起乳酸中毒的药物,乳酸酸中毒的治疗（2）,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1411-12,45,严格掌握双胍类药物的适应症，尤其是苯乙双胍 长期使用双胍者要定期检查肝、肾功能、心肺功能，如有不适宜者应及时停药积极治疗各种可诱发乳酸酸中毒的疾病糖尿病患者应戒酒,乳酸酸中毒的预防,胡绍文主编,实用糖尿病学（第二版）,人民军医出版社.P250,46,谢谢大家,47,