硕士论文我国实施DRGs的政策环境与技术条件研究.doc

分 类 号 学号615130200674647 学校代码 10487 密级 硕士学位论文我国实施DRGs的政策环境与技术条件研究学位申请人：章 翩 学科专业：流行病与卫生统计学指导教师：熊光练 副教授 答辩日期：2008年5月 A Dissertation Submitted in Partial Fulfillment of the Requirements for the Degree of MasterStudy the policy environment and technology conditions of DRGs in ChinaCandidate : Zhang PianMajor : Epidemiology and Health StatisticsSupervisor : Prof. Xiong GuanglianDepartment of Epidemiology and Health StatisticsSchool of Public HealthHuazhong University of Science & TechnologyWuhan 430030, P. R. China May, 2008独创性声明本人郑重声明，本学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果的总结。尽我所知，除文中已经标明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本人将承担本声明引起的一切法律后果。学位论文作者签名：日期： 年 月 日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权华中科技大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。保密 ，在_年解密后适用本授权书。本论文属于不保密。（请在以上方框内打“” ）学位论文作者签名： 指导教师签名： 日期： 年 月 日 日期： 年 月目 录摘要.1Abstract3前言.61.背景.62.概述.73.目的.10研究方法.12研究结果.131.国外DRGs建立及实施情况.132.我国DRGs现状.173.影响DRGs的因素19研究结论.27讨论.28对策.30参考文献.35综述.40附录.62致谢.63摘要目的 在付费方式的探索过程中，DRGs发挥着关键的作用。本文借鉴国际上DRGs实施的有益经验，探讨了我国实施DRGs的政策环境和技术条件，分析了在我国实施DRGs的可行性，从而促进有效地利用有限的卫生资源，提高医疗服务质量，控制不合理医疗费用的增长。方法 广泛查阅国际上各个国家实施DRGs的相关文献，按国家和年份将文献进行分类整理，分析国外DRGs的发展和应用情况以及实施成效和不足之处，并结合我国医疗保险的现状及运行特点，提出在我国现阶段研究和实施结合我国国情的DRGs需要考虑的各种因素。DRGs预付体系是一种复杂而庞大的系统，采用系统分析的方法对国内外DRGs实施的情况进行综合分析，并结合专家小组讨论的方法，分析DRGs建立及实施过程中存在的一些不足之处，并提出合理的政策建议。结果 DRGs作为一种专门用于医疗保险预付制度的分类编码标准，有效地控制了医疗费用的增长。同时DRGs的实施也受到政策环境与技术条件等因素的影响，政策环境方面的影响因素有医疗卫生体制、医师职业制度、医疗服务价格、医疗服务争议及医疗保险政策等；技术条件方面的影响因素包括信息系统、技术人才、技术标准以及技术组织等。我国DRGs还存在一些不足，要建立符合我国国情的DRGs，还需要完善医疗卫生体制及保障制度、规范医师制度、统一完善的信息系统、度量疾病严重程度及制定合理的支付标准等。统一完善的信息系统是顺利研究和实施DRGs的基础，我们应当不断加强医院信息系统的标准化、规范化建设，修订适合我国临床实际需要的统一的疾病诊断编码和手术操作编码，建立严格的信息质量控制体系。我国研究和实施DRGs时，用病人住院医疗费用来度量医疗资源的消耗是相对合理和可行的。对疾病严重程度的判定，是DRGs分组是否合理和可行的关键。对医院资源消耗的合理补偿是DRGs能否顺利实施的关键因素。适宜的支付标准应当既能使医疗消耗得到合理补偿，又能有效控制医疗费用的不合理增长。结论 DRGs是一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法。我国的DRGs 研究目前尚处于小规模的部分病例实验性尝试阶段，对于我国的DRGs 研究与应用，还存在以下一些主要困难和问题: 我国各级医疗机构尚未建立健全一个完整、充分可靠的住院病人电子信息系统，包括个人信息、疾病信息、治疗信息、住院时间和费用等。需要在大量标准病例数据统计的基础上设计适宜的费用标准，明确的临床诊疗常规及标准尚待建立等。有些医院的病历书写与疾病编码还未按ICD-9-CM系统完全统一，医院费用管理制度不健全。因此，我国目前尚不具备建立DRGs的条件，还需要进行更加深入的研究。关键词 医疗保险 DRGs 卫生体制 政策法律 实施方 相关方 成本核算AbstractObjective In the process of exploring the way of payment, DRGs plays a key role. This article drawed on the helpful and international experience of the implementation of DRGs, and explored the policy environment and technology conditions of Chinas diagnosis related group system and provided a feasible proposal for its establishment. To promote the effective use of limited health resources, improve the quality of medical services, control unreasonable medical expenses increase.Method Look up the relative documents of the implementation of DRGs in many countries extensively, sort and arrange them by country and time, analysis the effect and inadequate of the implementation of DRGs, and combined with the current status and characteristics of DRGs in China, raise various factors for the study and implementation of DRGs which according with the national conditions of our country. DRGs system is large and complex, this article use the method of systematic analysis, to analyse the implementation of DRGs comprehensively, and with the expert panel discussion to analyse the deficiency of DRGs and made reasonable policy recommendations.Result As a special classification code standards used for medical insurance prepayment system, DRGs commanded the growth of medical costs effectively. At the same time, it was affected by the policy environment and technological conditions. The policy environmental factors includes health system, physicians career system, prices of medical services and controversy of medical services and medical insurance policy and so on. Technical conditions factors includes information systems, technical personnel, technical standards and technical organizations. DRGs in China also has some shortcomings, if we want to establish DRGs according with China's actual conditions, we need to improve the health care system and medical insurance system, and regulate physician system, improve the reunification of the information system, measure the extent of the disease and develop a reasonable pay standards. Complete reunification of the information system is the basis of the study and implementation of DRGs smoothly. We should constantly strengthen the standardization of hospital information system and standardize the construction, revise integrae code of disease diagnosis and operation manipulation, establish rigid quality command of information system. When studying and implementing DRGs in China, it is relatively reasonable and workable to to measure the consumption of medical resources using medical expenses of hospitalized patients. To determine the severity of the disease is key to the grouping of DRGs, the reasonable compensation of hospital resource consumption is the key factor for the smooth implementation of DRGs. Appropriate payment standards can make medical consumption to obtain reasonable compensation, and also can control unreasonable medical expenses increase effectively.Conclusion DRGs is a relatively reasonable management method of medical costs and quality evaluation. The study of DRGs in China is now at at a small-scale experimental stage, and there are still a number of major difficulties and problems, such as our medical institutions at all levels has no inpatients electronic information systems which is complete and fully reliable, this system includes personal information, disease information, treatment, hospitalization, and other costs. We need to design suitable cost standards on the basis of data statistics of a number of standard cases. Some of the hospitals case writing and disease codes have not been united according to ICD-9-CM system., and the adminsister system of hospital expenditure is not perfect. So the conditions to implement DRGs in China are still lacking, and we need more intensive study of it.Key word medical insurance, diagnosis related group system, health system, policy and low, implementation party, relative party, cost accounting.我国实施DRGs的政策环境与技术条件研究 研究生：章 翩导 师：熊光练 副教授 1 前言1.1 背景20世纪60年代，在肯尼迪总统的倡导下，美国开始向部分国民提供健康保健补贴，即老年医疗保险基金(Medicare)和面向穷人的医疗救助基金(Medicaid) , 这是美国社会福利事业的一次重要改革。自制度实行到1983年的20多年间，美国老年医疗保险组织都是采取实报实销的方式，也就是说不管医疗机构提供的服务是否合理都向其支付医疗费用。随着社会对医疗服务需求的快速增加，医疗费用也急速增长，并且大大超出了美国GDP的增长速度。如19651980年间美国的卫生总费用由139亿美元激增至996亿美元，医疗卫生费用占GDP的比例从2.0%增加到3.8%1。如果不采取有效措施对医院不合理收费加以限制，老年医疗保险基金预计到1998年将全部耗尽。当时预计1990年全国卫生总费用将达到3550亿美元，其中，54%的医疗费用要由联邦政府负担。医疗费用的剧增给美国政府带来了严重的财政威胁，因此，政府下决心进行付费制度的改革。从20世纪70年代起，卫生资源的紧缺以及医疗费用的高速增长日益成为全球性问题，许多国家都在寻求控制卫生费用过快增长的方法。美国政府组织大量的人力、物力，经过长期努力，于1976年建立了一种新型的病例组成(casemix)分类方案诊断相关分类系统DRGs2(Diagnosis Related Groups System)。这一重大改革及其展现出的显著效益，使许多有医疗费用膨胀通病的国家也纷纷相继效仿。我国的医疗制度虽然与美国有很大不同，且我国医院管理包括成本核算距发达国家的发展水平也有一定的距离。但控制卫生费用过快增长，合理利用医疗资源，有效地进行适宜服务的某些思路对我国正在进行的医疗卫生体制改革有一定的借鉴作用。1.2 概述DRGs直译为按诊断相关分类定额预付款制度，意译就是用于医疗保险预付制度的DRGs应用系统。其概念是医疗保险机构就病种付费标准与医院达成协议，医院收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构按该病种的预付费标准向医院支付费用，超支由医院承担2。其定义包含以下3部分内容： DRGs是一种病人分类的方案，作为一种病例组合方法，DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。 DRGs分类的基础是依据对病人的诊断，在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响3。 DRGs把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来。从而为付费标准的制定，尤其是预付费的实施打下了基础。它是一种应用统计控制理论的原理将住院病人归类的新方法，它把一些相互联系但又有区别的病人的各方面特征归类分组，这些特征包括病人病情、疾病预后、治疗难度、治疗必要性以及医疗资源消耗强度5个方面4。目前DRGs作为医疗费用预付制度，不仅在世界各国构成了为医疗保健所采用的支付医院费用的基础和为预付制度的实施提供了条件，而且为医院实现有序和有效的质量管理和优质服务提供了可以借鉴的宝贵经验和指导方法。美国采用这种预付制度有效地控制了医疗费用的增长，二十世纪末，一些国家面对不断增长的医疗费用，相继仿效采用DRGs方法进行医疗费用的管理。有的欧洲国家干脆直接引用美国DRGs方案在本国使用，如挪威、瑞典、葡萄牙等国。但更多的国家是引进DRGs的病例组合技术，再根据本国情况制定自己的病例组合方案5-7，如加拿大、澳大利亚、法国和匈牙利等国。DRGs是当前国际上认为利多于弊的一种支付方式。虽然我国是社会主义制度，经济状况、医疗保险组织、医疗保险制度、医疗服务的提供以及医疗价格的核算等与国外不同，但是，DRGs是根据病人不同的病种、不同的病情、不同的医疗需求、不同的治疗等确定不同的医疗产出量，它能反应出病种诊断和病情以及医疗服务中所投入的医疗资源和医疗技术。90年代初，北京就开始引进了DRGs方案，研究适合本地区的DRGs医疗费用标准。天津在DRGs的基础上，进行“病种DRGs”研究，均取得了一定的经验。医疗保险中DRGs的作用有以下几点：(1)有利于节约有限的卫生资源。我国的人均卫生资源是十分有限的，而医疗保险经费更是有限，远不能满足客观的需要。由于多种原因，我国卫生资源的浪费是相当严重的。改革开放以前，我国实行的是公费医疗和劳保医疗制度，医院是作为国家的福利事业单位，医院的资金来源大部分靠政府拨款。改革开放后，政府对医院的拨款减少了，很多医院采用“医疗费用转嫁”的方法获取经济利益，如开大处方、多做特殊检查、提供过度服务、诱导不适当的医疗要求等。如果按DRGs方法作为医疗保险机构对医院预付费用的依据，那么医院就可以预先知道对应病种卫生资源消耗的最高限额，并有效地在该病种DRGs支付标准以内进行控制，一定能避免这些卫生资源浪费现象的发生。因为DRGs支付标准是该病种盈亏的临界点，超过支付标准，医院就要亏损。(2)有利于提高医疗质量。医院想在改革的浪潮中和社会主义市场经济条件下求生存、求发展，除了提高医务人员的素质、塑造好医院的形象外，还必须通过提高服务质量、降低医疗费用来赢得市场。因此，医院定会努力实现诊断迅速、正确、全面，治疗及时、合理、有效，尽力降低医疗费用，缩短病人的平均住院日，绝不会出现“急病慢治”、“小病大治”、“轻病久治”的现象，从而能有效地提高医疗质量和工作效率。(3)有利于减轻医疗保险费用的负担。“病种DRGs”的支付标准是以病种诊断为主导因素，按病种病例分型诊疗技术方案测算“计划医疗费用”与该病种出院的病例实际支付费用的监测数据相结合而成，它具有组别划分明确，医疗费用偿付标准更明确的特点。因此，医疗保险机构是根据“病种DRGs”来支付医疗费用的8，从而减轻了医疗保险费用的负担，能有效地抑制医疗费用急速增长的势头。(4)有利于巩固、完善医疗保险制度。以往的医疗保险费用支付中，存在着许多不尽人意之处。这是由于现行的保险支付制度不够完善所致。实行DRGs预付费制度，医疗保险机构按“病种DRGs”付费，既能做到“心中有数”又能保证投保人的基本医疗需求，从而吸引更多的人参加医疗保险，有利于巩固、完善医疗保险制度。长期以来，我国医疗机构一直采取按医疗服务项目付费的方式。这种提供什么项目服务就收取该项费用的单项收费办法比较直观，在计划经济时期发挥了一定作用。然而，在市场经济条件下，这种付费方式与控制医药费用增长不相适应，与规范医院和医生的医疗行为不相协调，尤其是按项目付费是形成“看病贵”社会热点问题的直接原因。为实现广大人民群众“看得上病、看得起病、看得好病”的新时期卫生工作服务宗旨，必须对付费方式实行改革，由原来的按项目付费，逐渐过渡到按病种付费9。按病种付费的优越性有以下几点：(1)从机制上杜绝医院和医生自立医疗项目，扩大服务内容，增加服务数量频次的倾向。单项付费方式在客观条件上给医生乱收费开了“绿灯”。因为出于利益驱动，多开展一个服务项目就多一项收费，上一个服务项目，多计算一次服务量，也会增加一次收费的机会。目前，医院出现的自立收费项目或者自定标准收费；分解收费项目、重复收费；扩大收费范围等方式变相提高收费标准；强制或变相强制服务并收费；不按规定提供服务而收取费用等价格违法行为，都与单项付费方式存在的缺憾相关联。实行按病种付费就会彻底打消医生挖空心思在项目多少、服务次数高低做手脚的念头，对于遏制乱收费起到不可替代的作用。(2)从收费结构上防止设备升级检查和减少进口药品的使用。医院检查收人比重越来越高，尤其是大型医疗设备收入已占检查收入总量的47.8%，除科学的进步和临床技术发展外，大型医疗设备的升级检查是不可忽视的重要原因10。按项目付费助长了设备检查和药品使用的浪费，实行按病种付费，情况就会发生截然不同的变化。因为再升级使用大型设备检查和过度使用进口药品，其超额费用不是加在病人身上11，而是由医院承担，显然，医生不会再干这种得不偿失的蠢事。(3)从医院经营策略上促进医院降低成本，减少消耗。在收费固定情况下，为追求利润的最大化，医院的唯一出路是减少消耗，降低成本。医院的经济工作重心发生转移，不是在收人上拼命争夺“蛋糕”，而是在支出上精打细算。(4)从医疗服务质量上缩短平均住院日。出院者平均住院日是在时间上表示的医疗质量指标12。一个医院医疗技术水平越高，出院者平均住院日越少，反之出院者平均住院日越多。我国城市医院出院者平均住院日较高，除医疗技术水平外，更主要的是医德医风的损害。因为决定住院病人医药费的高低，不是在术后而是在术前，术前的各种检查和用药几乎占住院费用的1/ 2以上，除危重急救病人外，医生总是以观察和需要各种检验为名托延手术时间，一般没有五六天时间是不会进行手术的。改为按病种付费后，这种现象会自然消失，医院和医生会妥善安排手术程序，达到缩短平均住院日，节省住院费的目的。(5)从价值实现上能够增加医务人员技术劳务价值。据测算，现在一个平均住院日中，医务人员劳务价值仅占18.0%左右，绝大部分是药品费，设备折旧费和材料费，真正支撑医疗服务的医生及技术人员的劳动价值由于药品、卫生材料消耗过多被极大的贬低。按病种付费取代按项目付费后，在单病种收费标准固定的情况下，减少药品费用13，降低卫生材料消耗，自然增加了医护人员的技术劳务价值。(6)从医德医风上能够减少收受“红包”和临床药品促销费回扣不正之风的发生。(7)从工作环节上简化收费程序，提高工作效率。原来出院结算单要列出十几项收费项目明细，将来被一项病种所代替。人们一向认为比较麻烦的住院费用“一日清单”将完成它的历史使命，退出历史舞台。价格公示制的内容更加简化，所以医疗服务实行“打包”收费，不但节省费用，也提高了工作效率。1.3 目的我国是一个发展中国家，卫生资源缺乏，医疗体制也不同于西方发达国家，但我国同样面临对医院的产出进行客观评估及如何控制医疗费用日益上涨的问题。我国在20世纪80年代末开始了对DRGs的研究和探索，至90年代中期后，有关单病种及其费用的研究逐渐集中到探讨建立适合我国国情的诊断相关分组及研究制定各组病症的基本诊疗收费标准、成本核算等方面14。本文借鉴国际上建立及实施DRGs的经验，探讨在我国建立DRGs的可行性。从卫生体制层面来看，国际上目前主要有两种医疗卫生体制模式。一种是市场主导型，另一种是政府主导型。美国是市场主导型的代表，美国的卫生体制体现了其市场经济的自由色彩,医疗体制以私立为主,医疗消费以个人为主,政府提供部分医疗保障机制和资金,确保老年、病残、穷困或失业人口的就医。市场的好处是高效率和能创造无穷尽的、能最大限度满足人们需求的服务项目，但是在医疗服务越来越好的同时，医疗费用也越来越高。由于政府在穷人和老年人医疗保险的负担过重，政府在控制医疗费用方面采取了各种措施来控制医疗费用的上涨，如1983年美国实行了按病种付费（DRGs）制度，即按照疾病种类确定固定的费用，医院根据病人的病症依此标准收费；无论患者住院时间多长，医生都是按照固定费用收费。相对于按服务项目付费，此方法对控制医疗费用有一定的效果。由政府主导的以英国、加拿大等国家为代表。英国的医疗作为社会福利是由政府提供的，政府承担费用，医疗设施多为公立。医院运营与医生从业的模式以民间为主，但以行业组织进行管理，政府将医疗服务作为确保项目提供给全体居民，医疗费用大部分由政府承担。然而在公有制下，浪费流行，效率低下，缺乏激励机制，医疗服务质量难以令人满意。我国的卫生体制在计划经济时期是以政府为主导的福利型模式，改革开放后，医疗卫生领域逐步引入市场机制。完全依赖政府机制会导致效率低下，而完全依赖市场机制则会引发公平性问题，政府要由医疗机构的直接兴办者、投资者转变为医疗事业发展的推动者、服务者和监管者。这样既体现作为公权机关的职能，又促进医疗保健行业健康地市场化。因此在我国建立DRGs预付体系不能照搬美国或英国的经验，而应该结合我国国情来实施。从医疗保险政策层面来看，整个国际社会有代表性的医疗保险制度主要有四种：国家医疗保险制度、社会医疗保险制度、市场主导型医疗保险和储蓄型医疗保险。国家医疗保险模式以英国为代表，商业医疗保险制度以美国为代表。社会医疗保险以德国为代表，储蓄型医疗保险制度则以新加坡为代表，都出现了出现了医疗费用增长过快的问题。我国通过近十几年的努力，初步在非常有限的人群中实行社会医疗保险制度，并且在农村实行了保障水平很低的新型农村合作医疗制度，但我国医疗保险覆盖面太窄、公平性差，政府投入严重不足，卫生资源配置与布局不合理，医疗服务效率不高。针对这些问题，建立和完善相关医疗保险政策，同时，推进配套卫生改革，以控制不合理的医疗支出。当前现实与有效的办法是改变对医院的费用支付方式。在对医院实行收入总量控制的基础上，逐步推行按以DRGs为基础的病种付费方式15-17，从而减少医生通过提供不必要服务和过度提供服务而过度逐利的维度和空间。由于推行病种付费需要一定的时间，目前可采用增加费用透明度，如向社会公布各医院病种费用信息等过渡方法。同时必须加强对医疗机构的监管，以约束他们的不规范行为。从技术层面来看，我国目前尚缺乏统一药品代码、诊疗项目代码，医疗机构之间，以及与经办机构之间的信息传输标准不统一。我国医院也没有实施临床诊疗规范，要建立适合我国的DRGs，需要制定科学的符合医院实际的成本核算指标18-19，建立严密的成本监控网络体系，完善相关的技术标准，提高DRGs专业人才的培养力度。同时针对DRGs存在的一些不足之处，提出合理的政策建议，证明DRGs机制对促进我国医疗保险制度的改革，充分合理地利用现有卫生资源具有一定的理论价值和实用价值，DRGs的实施对提高医院基础质量管理具有深远意义。结合实际情况建立符合我国国情的DRGs，并及时对现有DRGs系统中不合理的方面进行修改，同时及时地根据国际上的疾病分类系统的变化进行更新。从而直接为我国城乡医疗保障制度改革服务，与世界医疗保险改革接轨。提高对DRGs在医疗保险制度改革方面重要意义的认识。促进有效利用有限的卫生资源，提高医疗服务质量，控制不合理医疗费用的增长，加强医院经营能力及管理效率，为提高我国公民的健康水平服务。2 研究方法2.1 文献查阅法 广泛查阅国际上各个国家实施DRGs的相关文献，按国家和年份将文献进行分类整理。分析国外实施DRGs的经验，对我国建立DRGs的可行性提供建议。2.2 专家讨论法 通过专家小组讨论的方法，分析DRGs建立及实施过程中存在的一些不足之处，并提出合理的政策建议，以期对建立结合我国国情的DRGs提供有益的借鉴。2.3 系统分析法 DRGs预付体系是一种复杂而庞大的系统，采用系统分析的方法对国内外DRGs实施的情况进行综合分析，系统介绍了DRGs建立及发展的过程，以及各种影响因素。深入地对DRGs进行探讨和改进，研究我国DRGs实施的政策环境和技术条件。3 研究结果3.1 国外DRGs建立及实施情况3.1.1 美国 随着社会对医疗服务需求的不合理增加，医疗费用急剧上涨给美国政府带来了严重的财政威胁，于是在1983年美国国家卫生筹资管理局采用了按疾病诊断相关组（DRGs）预付款制度付费方式，其发展及建立的过程主要有以下几个阶段：第一代DRGs(Medicare-DRGs):由耶鲁大学研究人员于1976年完成，通过对三个州的近70万份出院病例的病例总结20，首次根据共同的解剖学和病理生理特点或临床特点而将所有的病例划成83个主要诊断类目，再按第一诊断、第二诊断的应用，主要手术操作、年龄等因素进行划分，最后将疾病分成492个单病种，每个病种的病例都具有相同的临床特点和统一的住院天数5。第二代DRGs(Refined-DRGs):1985年完成Refined-DRGs的研制，第二代DRGs导入了依据疾病诊断与收费标准的支付方式21，采用了ICD-9-CM分类编码，在第一代基础上扩充了许多相关资料，如增加了入院方式、转归等，使第二代DRGs组内的病例具有相同的临床特点、相同的住院天数及资源消耗。第三代DRGs(All-Patient DRGs):1987年针对之前DRGs提出修改，疾病诊断分组增加到785个，并停止使用其中部分分组，最终共有641个单病种分组22。第四代DRGs(Severity DRGs):1993年美国国家卫生筹资管理局再一次对应用到DRGs的并发症和合并症目录进行修改，共计652个病种分组。第五代DRGs(All-Patient Refined DRGs):是以第三代DRGs为基础研制出来的，第五代DRGs将新生儿排除在外，取消了第三代DRGs原有的年龄、并发症和合并症分组，取而代之的是两个系列的四个次级分组。一个系列阐述患者疾病的严重程度，另一个系列阐述患者的死亡危险度，两个系列各分为轻微、中度、严重、非常严重四个次级分组。第六代DRGs(International-Refined DRGs):美国3M卫生信息系统研制出新的DRGs国际化的单病种分组系统，允许各国应用自己的诊断和操作代码。然后，应用疾病严重程度调节系统，对各国的诊断代码进行调节，达到适应每个患者的疾病特点和经济承受能力的需要。3.1.2 德国 德国政府对DRG制度最早的研究始1984年，从确定适合德国DRG系统至实施只有几年的时间，但从最早的研究至试点经历了近20年的时间。德国建立DRGs系统的经历如下：选择适合德国应用的G-DRG系统：2000年开始，德国政府对美国和澳大利亚的DRG系统做了深入的研究，最后决定采用澳大利亚的AR-DRG系统，通过编码转换以及制定特殊编码规则，于2000年11月研究开发了适合德国应用的G-DRG系统。在全国范围内推行统一的DRG编码：DRG编码是DRG系统的核心。健康保险改革法案明确规定在全国范围内推行统一的DRG编码。成立DRG研究中心：德国自从2000年通过实行DRG付费制度的法案后，即建立了由法定医疗保险协会、商业医疗保险协会和德国医院协会共同建立的“医院赔付系统研究中心”，简称DRG研究中心。该中心的主要工作除建立一套确定DRG疾病组别的规则及相关编码的规则外，主要是通过疾病和费用数据库的建立，测算DRG的付费标准。数据采集和成本测算：2001-2002年进行书记采集，开发了德国DRG的费用支出权重分析系统。2002年，成本测算工作基本完成23。试点和过渡阶段：2003年，德国政府推出了德国G-DRG 1.0版付费系统，为使医院能够建立适应新的医疗架构的运行体系，规定2003年-2007年为试点和过渡阶段。3.1.3 澳大利亚 澳大利亚从1984年2月开始实施一种称为“国家医疗照顾制”的全民医疗保险计划。根据这一医疗保险计划，所有的澳大利亚居民都可以免费享受医院医疗服务，病人在公立医院的费用都不需要自己支付，公立医院的绝大部分经费来源于州政府的拨款，从而加重了国家负担。于是，作为一项重大改革，澳大利亚于1988年开始引进DRGs用于医院内部及院际间评估24-25