针刀疗法在疼痛临床中应用课件.ppt

前,言,针刀疗法是治疗慢性软组织损伤疼痛,的有效方法，在疼痛临床中有广阔的应用,前景，其投资小、不需要大型设备的特点,使其很容易在各层次医院中开展，又因其,创伤小、见效快、花费少的特点很容易为,患者所接受，因而逐渐成为疼痛临床医生,战胜疼痛所不可或缺的,“武器”,之一。掌,握其基本理论、熟悉临床适应症及操作技,巧是达到治疗目的的前提和保障。,针刀的历史,从本质上讲，针刀疗法是中西医疗法的,结合，即针与刀相结合形成的一种闭合性微,创伤性手术疗法。我国古代的九针具有刺治,和割治之效，即兼具针和刀的功能，针刀疗,法正是由此发展而来。,20,世纪,60,年代黄荣发创立了小宽刀综合疗法,20,世纪,70,年代初任志远创立了针灸刀疗法,20,世纪,70,年代师怀堂创立了新九针疗法,1976,年朱汉章创立了小针刀疗法,1980,年吴达创立了针刀药物疗法,?,?,?,?,?,针刀医学的理论基础,慢软组织损伤,粘连,瘢痕挛缩,无菌性炎症,肌肉、韧带、筋膜、腱鞘、滑囊静态位置和运动时的方向以及范围发生变化,静态与动态平衡失调,卡压、牵拉血管、神经产生疼痛,针刀切割松解，,可解除压迫、松解紧张挛缩的,肌肉、恢复力学的动静态平衡、改善局部血液循环、,消除无菌性炎症。,对骨纤维管狭窄压迫管内容物的病例，,应用针,刀松解可解除对管内容物的压迫，,明显缓解相应,的症状和体征。,脊柱四肢关节微小移位可导致关节周围软组织,尤其是关节囊的损伤变性，,用针刀切割松解变性,软组织，有利于手法复位，,并能防止再移位。,针刀治疗的生物学效应,?,生物物理学效应：针刀治疗通过机械刺激，直,接将粘连、挛缩、瘢痕组织切开、松解、修复。,?,生物化学效应：针刀刺激使局部组织生物蛋白,分解、神经末梢介质分泌增多，产生神经、血,管活性物质，降低致痛物质，通过调节神经的,功能实现镇痛的目的。,针刀医学的基础理论研究,1.,腰椎间孔针刀松解后外周血单胺类物质,肾上腺素,(E),、去,甲肾上腺素,(NE),、多巴胺,(DA),、,5-,羟色胺,(5-HT),及,5-,羟,吲哚乙酸,(5-HIAA),含量均较治疗前含量降低。表明针刀,治疗可使神经根受压缓解，血清中,NE,明显下降，缩血管物,质减少，,5-HT,及,5-HIAA,含量趋于正常，减少了致痛物质，,发挥止痛作用。,熊涛，沈玉杰，瞿群威等，针刀松解配合胶原酶溶解对神经根型腰椎间盘突出症,外周血单胺类物质的影响,.,2.,腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解神经根型腰椎,间盘突出症患者治疗后,SOD,含量明显上升，且接,近常值水平，,L PO,含量明显下降，接近常值水平，,能明显提高超氧化物歧化酶活性，抑制血浆脂质,过氧化反应，具有显著改善自由基代谢紊乱的作,用。,梅小寒，熊涛，沈玉杰等，腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解对神经根型腰椎间盘突,出症患者血浆,SOD,、,LPO,含量的影响,3.,腰椎间孔针刀松解术结合胶原酶溶解神经根型腰,椎间盘突出症患者血浆,内啡肽含量明显上升接近,正常值水平，治疗后两组,P,物质,含量明显下降接,近正常值水平。通过调整血浆,EP,及,SP,含量水平,而达到治疗目的。,沈玉杰，熊涛，瞿群威等，腰椎间孔针刀松解术结合胶原酶溶解对神经根型腰椎间盘,突出症患者血浆,内啡肽与,P,物质的影响,4.,针刀治疗,L3,横突综合征兔能使,6-keto-,PGF1,、,TXB2/PGF1,比值呈良性改变，从而改善局部微,循环，促进炎症吸收，增强了组织修复再生能力。,乔晋琳，王健瑞，马广昊等，针刀疗法对,L3,横突综合征兔血浆血栓素,B2,及,6-,酮,-,前,列腺素水平的影响,5.,药物针刀疗法对骨关节炎家兔,NO,及软骨细胞,凋亡的影响发现,药物针刀疗法能减少关节液,NO,的含量，,抑制软骨细胞的凋亡。,龚权，程传国等，药物针刀疗法对兔膝骨性关节炎软骨细胞凋亡的影响,6.,针刀治疗后关节液中,IL-,1B,、,IL-,6,水平明显下,降，认为针刀疗法能通过对关节周围经络循行部,位上筋结的治疗、逐步恢复关节动力学的动态平,衡，,从而抑制关节液中,IL-,1B,、,IL-,6,和,TN F-,A,水平的异常升高，,达到治疗膝骨关节炎的作用。,俞杰，明顺培，张秀芬，针刀疗法对兔膝骨关节炎关节液中,IL-,1B,、,IL-,6,、,TN F-,A,水平的影响,7.,针刀治疗颈源性头痛后经颅多普勒测量颈、,颅动脉血流速度显著提高说明针刀治疗作,用讯速，能迅速解除对受压神经的刺激，,并能缓解颅内动脉及椎动脉的痉挛，减轻,血管的阻力，增加颅内的血流量。,刘启健，针刀治疗颈源性头痛前后观测经颅多普勒血流量的变化,手术方法,首先找准进针点，,弄清病变层次及局部组织解剖关系。适,宜的进针点有敏感的压痛点；,牵拉该处肌肉而引起的明,显痛点；,使该处肌肉完成某一特定动作而引发的痛点。,定向,:,使针刀的刃线与大血管、神经及肌纤维走向相平行，,若肌纤维走向与神经、血管方向不一致，,则应与神经、,血管方向平行进针刀。,加压分离,:,右手拇、食指捏住针柄，,其余三指托住针体，,稍加压力而不刺破皮肤，,使进针点处形成一个长形凹陷，,将刀口下的血管、神经分离到刀口两侧。,刺入,:,继续垂直加压，,有坚韧感时表明已接近骨质，,再稍,加压即可刺破皮肤至所需深度，,施行各种操作措施。,注,意,事,项,?,应熟悉操作部位的解剖层次针刀运行位置和,相应的骨性标志,?,严格无菌操作,?,针刀进入部位要恰到好处，过浅疗效不佳，,过深则容易伤及血管、神经及重要脏器。,适,?,应,证,躯干、四肢顽固性的痛点,:,痛性结节、条索，多是因为外,伤、病理性损伤引起的软组织粘连、挛缩及瘢痕组织等，,针刀松解可消除其疼痛。,骨刺,:,因为骨刺引起的临床症状，通过针刀对骨刺尖部的,松解及周围的病变软组织治疗，可以取得较好疗效。,神经、血管卡压性疾病,:,因软组织损伤后出现的挛缩、结,疤、炎症等压迫、牵拉、刺激神经、血管引起的症状，通,过针刀对病变软组织的切割、疏通、剥离，使神经、血管,的卡压得以解除而取得疗效。如腕管综合征，桡管综合征,等。,?,?,?,滑囊炎,:,滑囊受到急、慢性损伤后，导致滑囊肿胀、发炎，,刺激和压迫周围组织而出现症状。针刀切开增厚或发炎的,滑囊壁，使瘀积在里面的滑液得以疏导，起到消炎、止痛,的作用。,腱鞘炎,:,对急、慢性腱鞘炎都有较好的疗效，对狭窄性腱,鞘炎的治疗更有独特作用。,肌性关节强直,:,膝关节、肘关节、脊柱后关节，因为各种,损伤使周围肌肉、韧带、滑囊、关节囊等软组织挛缩、肥,厚、粘连等，影响关节活动，可以通过针刀对病变软组织,的松解，配合手法操作，以及夹板固定或持续牵引等方法，,使关节恢复正常状态。,?,?,?,骨干骨折畸形愈合,:,对骨干骨折畸形愈合症，针刀,可以完成定位闭合性截骨，从而使骨干骨折畸形,愈合的治疗简单化，损伤小、治愈率高。,非脑源性肌痉挛和肌紧张。,脊柱区带疾病，包括因脊柱关节错移，周围软组,织损伤引起的一系列脊柱疼痛、功能障碍和相对,应的内脏病变。,?,?,?,骨性无菌坏死。,禁,?,?,?,?,?,忌,证,?,?,?,严重内脏病发作期,施术部位有感染及肌肉坏死或深部有脓肿者,施术部位有重要的神经、血管或重要脏器难以避,开者,有出血倾向及凝血功能障碍者，如血友病、血小,板减少症,诊断不明确者,体质虚弱、高血压病患者、晚期肿瘤患者，应慎,用针刀治疗,严重的骨质疏松症患者。,骨结核病患者,常用针刀治疗方法,?,?,?,?,?,屈指肌腱狭窄性腱鞘炎针刀治疗,颈性头痛针刀治疗,肩周炎针刀治疗,骨性膝关节炎针刀治疗,椎管内软组织疼痛针刀治疗,椎间孔内外口松解术,椎间孔外口松解术,?,椎管外软组织疼痛针刀治疗,腰脊神经后支松解术,棘间韧带针刀治疗,腰,3,横突综合征的针刀治疗,屈指肌腱狭窄性腱鞘炎针刀治疗,?,正确定位，在患指掌侧掌骨头处触及到肌腱的梭形膨大。,嘱病人伸屈手指，可触及到肿大肌腱的移动，大多数可,有弹拨动作；,在最高点处腱鞘内注射,23ml,消炎镇痛液，纵行切开腱,鞘；,?,?,针刀进入不宜过深，避免关节囊的不必要损伤。治疗中，,行患指最大程度屈伸，当弹拨阻挡完全消失后，拔出针,刀，伤口不缝合，用棉团或纱布块覆盖。患指继续屈伸,活动。治疗当日，即恢复正常生活和工作，,24 h,内，保,持伤口清洁。,颈性头痛的针刀治疗,常规消毒铺巾，用,4,号针刀由外下方斜向内上方对,准枕骨上项线刺入，再由外上向外下方贴枕骨膜浅面,纵向分离松解，然后由外向内横行松解数刀出针，压,迫止血。压痛点比较弥散的需增加分离松解点，这些,点均散布在枕外隆突与乳突尖连线上或稍上方，颈深,筋膜与骨膜紧密相连移行处，针法宜采用贴骨面横行,切割松解法。在枕大神经卡压针刀松解减压疏导治疗,中，属于对皮神经和伴行血管的卡压分离松解，部位,表浅可避免伤及重要器官，深面又有枕骨保护，可放,心松解治疗。,针刀松解术的原则是“定位、定点、加压分离”。,?,定位,:,坐、卧两种体位。以下介绍卧式方法,:,患者俯卧位，,前胸垫以适宜厚枕，使颈椎前屈，下颌置于床缘外，头自,然下垂，显露颈后手术区，医师立于患者左侧。,定点,:,患侧乳突、枕骨、枕骨结节下缘、,C2,3,棘突和,C2,3,横突尖部可找到明显软组织压痛点，痛点用紫药水,作标记。,用,4,号小针刀,:,落点于枕骨、枕骨大孔上缘、,C2,3,横突,尖部、棘突、关节突关节、椎板缘及椎管外软组织病损处，,直刺骨面，横行和纵行剥离出针，一星期后，或再发作时,复诊，复诊时，在新的痛点再做上法治疗，一般,2,5,次,即愈。,?,?,肩周炎针刀治疗,痛点阻滞后，用,4,号小针刀进行松解，,包括方法是先行肩峰下滑囊、结节间沟、,肱二头肌长头腱止点、喙突及沿喙肱肌方,向松解，此时注意勿损伤臂丛神经。严重,者小针刀进行松解后全麻下手法复位。,骨性膝关节炎针刀治疗,选好膝周压痛点，用,2%,的利多卡因,5ml,分别,进行局麻。内外膝眼处针刀直达关节腔，勿伤,及关节面，且大幅左右上下摆动针体，其余两,点针刀达骨面，进行左右、上下切割，有时可,达髌面。,椎,管,内,外,软,组,织,疼,痛,的,鉴,别,1.,静息痛与运动痛,腰椎管外软组织损害表现为静息痛,，,由于肌,痉挛、肌挛缩变性、粘连等病理性改变，若人,体长期处于某种体位，尤其是静卧状态，势必,加重缺血性损害，最终导致疼痛加剧。这种情,况下，躯体只要进行适当的活动或行走，使腰,部软组织的血供获得改善，疼痛可以逐渐缓解。,而,腰椎管内,硬膜囊外和神经根鞘膜外脂肪结缔,组织的炎症反应，只有采取制动的卧姿下,(,脊柱,无纵向压力,),才能使炎症得到控制或消退。直立,或弯腰状态下的活动都能使神经鞘膜外软组织,无菌性炎症加剧，因为突出的间盘或增厚的黄,韧带都是硬膜囊和神经根的刺激物。,越是运动,越会加剧疼痛，有时表现为运动之后突发疼痛，,仅在静卧时才能缓解这种病理性刺激。,2.,腹压增高对疼痛的影响,椎管内病变,由于脑脊液压力的增高而对神经,根或硬脊膜产生直接加压作用，,当神经处于激,惹状态时,，用力排便、咳嗽、喷嚏等均,可加剧,疼痛,。此时如果佩戴腰围减轻腰脊柱的轴向压,力，则会抵消部分增高的腹压，从而缓解由此,引起的疼痛。而,椎管外软组织损害,所致的,疼痛,则少有受到腹压变化的影响。,3.,一日疼痛的变化,晨起腰腿痛明显,，甚至凌晨时刻因痛醒而不,能平卧，须起身活动后方能缓解疼痛，白昼一,般工作与活动无妨碍是,腰椎管外软组织损害性,疼痛,的特点。而,腰椎管内病变,患者晨起是腰腿,感觉最佳时刻，无痛或轻微疼痛，,下午或晚上,疼痛最为明显，坐位姿势也使疼痛更快加重,。,这与腰椎间盘承受轴向压力的变化密切相关。,4.,下肢疼痛的性质,下肢疼痛可由椎管内椎窦神经所支配的硬脊膜、,后纵韧带、黄韧带区域受刺激引起牵涉痛，还可,由神经根受累导致的放射痛，或椎管外肌肉、韧,带损害所致神经的刺激引起放射痛及其本身损害,区域引起牵涉痛。,但对其下肢放射痛而言，椎管,内病变出现的多为或仅为单节段，并且往往累及,下肢远端的神经感觉分布区域，痛麻并存的机率,极高。,而,椎管外软组织损害,出现的下肢放射痛虽,也多见，但下肢远端,(,足部,),的感觉缺失较为少见。,临床上牵涉痛出现的机会极多，而下肢痛的,部位,较模糊,，传导至足部不多见，,一般为腰部或臀部,向下肢后外侧放散至腘窝处。,5.,搬提或支撑重物的影响,由于腰椎管内静脉丛的静脉壁内神经末梢受到机,械性刺激所引起，而这种刺激来自静脉压升高。解,剖学研究认为脊柱静脉系统与胸腹、骨盆内静脉相,交通。当,腹压升高,，,尤其是在腰部持重时，胸腹部,肌肉作强力收缩，几乎可使椎体静脉丛内静脉压极,度升高，若腰椎管内硬膜外静脉椎窦枝或背根枝原,先已存在刺激性损害,(,如椎管内肿瘤、椎间盘突出、,椎体骨折移位,),，此时可以增加受累的硬脊膜与神,经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。相当多的病例,在主诉中均叙述因腰负重而使疼痛发作，而且不易,自行缓解。椎管外软组织损害虽然也难以持重，但,影响程度要小，一般经休息制动后疼痛可自然消失。,6.,病程演变特点,椎管外组织损害性疼痛可以突然发作，但一般,在短期内即可缓解，且间歇期长，自限性明显，,勿需特殊处理。椎管内病变引起腰腿痛突发频繁，,间歇期随发作次数增多而逐渐变短，发作期长,，,一般须,2,6,周经专门治疗方能缓解。如果腰腿痛,症状时轻时重，反复发作。甚至也无明显的诱因，,发作频度愈来愈高，间歇期缩短。,发作由开始自,行缓解转而不能缓解，应考虑腰椎管内外混合型,病变所致。,已知两类不同损害导致腰脊柱的稳定,性破坏，也是病情严重的一种表现。,7.,马尾神经损害是椎管内病变的特点,腰椎管狭窄症，椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤,均可导致马尾神经压迫性损害。发病初起为缺血,性局限性蛛网膜炎，导致功能性损害，临床表现,为非典型的下肢麻刺感或沉胀痛，几乎所有病人,出现间歇性跛行，一旦行走时间过长或刚下地行,走即有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平卧后疼,痛即刻缓解，如此症状循环出现。马尾损害严重,时，则表现患侧下肢或双侧下肢足下垂，迈台阶,或上下阶梯时出现扳足。膀胱直肠功能障碍，由,排尿无力、便秘，继而发展为大小便失禁，患者,会阴部与肛周的感觉减退或消失。,8.,椎管内的极端情况,腰痛或腰腿痛持续发展，进行性加重，,任何非手术治疗也无济于事，且出现下肢无,力、沉重或萎缩现象，则要高度怀疑椎管内,肿瘤的存在。病程中突发全身或下肢抽搐，,甚至意识丧失、颈强、腰背部剧痛等，则应,考虑腰椎管内蛛网膜下腔出血，这是腰腿痛,病中的一种危象，应进一步排除硬膜内髓外,血管肿瘤或变异。,9.,牵涉性腰背痛,原发性腹腔或盆腔脏器的病变，伴发腰背部或,腰骶部一处或几处浅表疼痛，同时又存在节段性,腰部反射性肌肉痉挛，故病人还能感到深在的疼,痛。内脏和皮区的伤害感受传系统可在脊髓后角,层内的交接细胞发生明显的会聚现象，即内脏,伤害感受产生疼痛可被觉察于皮区。妇科疾病,(,如,痛经、卵巢病变、子宫脱垂、宫颈癌等,),、上泌尿,道病变,(,如肾盂肾炎、肾结石等,),、后位阑尾炎、,前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骶尾痛。,椎管内软组织疼痛针刀治疗,椎间管内口松解术,患者取俯卧位，下腹部垫一薄枕，根据腰椎,X,线及,CT,片标定病变间隙、侧别及相应的腰椎小关,节内侧缘体表投影处。常规消毒后于小关节内侧缘,体表投影处稍内侧,1,2mm,垂直皮肤而平行身体纵,轴快速进针刀。穿透皮肤后，稍向外倾斜,5,10,继续缓慢进入针刀，遇到骨质即为关节突，再稍抬,针柄，使针刀紧贴上关节突前内缘滑进约,2mm,，,紧贴骨面，提插切割,1,2,下，手下有松动感时退,出。,椎间管外口松解术,患者取俯卧位，下腹部垫一薄枕，根据腰椎,X,线及,CT,片标定病变间隙、侧别及相应的下位腰椎横突上缘顶点的,体表投影处。常规消毒后于标定处垂直皮肤而平行身体纵,轴快速进入针刀，穿透皮肤后，,稍向内侧及足端倾斜,5,10,继续缓慢进入，遇到骨质即为横突，稍退针后压低针,尾沿横突上缘向内进针，遇骨质即为上关节突，刀刃平行,于上关节突前缘紧贴骨面切割松解,1,2,下，针刀原位旋,转,90,平行椎上切迹紧贴骨面切割松解,1,2,下。手下有,松动感后退出。,椎管外软组织疼痛针刀治疗,项韧带、棘间和棘上韧带、颈,2,横突、,腰,3,横突、肩胛提肌止点、梨状肌体表投影,处、腓骨头前下方、腓骨长肌、小腿三头,肌等处。病变部位多有硬结、条索及肌肉,变硬，可用针刀纵行或横行切割或以切割、,松解筋膜为主。,腰神经后支松解术,患者取俯卧位，,下腹部垫一薄枕，根据腰椎,X,线及,CT,片标定病变间隙、侧别及相应的下位腰椎上关节突外缘与,横突基底部上缘的交点体表投影处。常规消毒后于标定处,垂直皮肤而平行身体纵轴快速进针刀，,穿透皮肤后，,缓,慢进针，,遇到骨质即为横突基底部，,稍退针刀，,向头段,稍倾斜，,进针刀有自骨面滑下的感觉者为横突上缘，,再,稍退针刀，,压低针尾斜向内侧进针刀，,遇到骨质即为上,关节突外缘。将针刀自横突上缘沿上关节外缘上、下方向,切割剥离,2,3,下，,手下有松动感时退出。,第三腰椎横突针刀治疗,患者俯卧位，在第三腰椎横突尖部,使刀刃与身体纵轴平行垂直刺入，直达,第三腰椎横突骨面，于横突尖部先纵切,3,4,刀，再横向铲剥分离，感觉局部组,织已松弛，即可拔出针刀一次未愈，,1,周后可再重做一次治疗。,棘间韧带针刀治疗,常规消毒后于棘间垂直皮肤而平行,身体纵轴快速进针刀，,穿透皮肤后针,刀旋转,90,，垂直于棘间韧带纤维方,向，,切开松解。如有阻力感突然消失，,切勿继续深刺。,?,针刀可以通过纠正脊柱后关节及脊神经后,支的病理改变以解除疼痛,?,针刀可通过松解椎间孔外口纤维隔及神经,根纤维束的附着部减轻神经根的紧张度,?,针刀疗法可松解继发性神经卡压点以消除,疼痛,常见并发症的处理与预防,?,晕针,?,断针,?,出血,?,感染,?,神经损伤,?,韧带损伤,?,内脏损伤,新的治疗领域,?,?,小针刀在肛裂治疗中的应用,小针刀钩切治疗耻骨直肠肌综合征的临床,研究,?,针刀综合疗法治疗频发早搏,28,例心电图分,析,?,小针刀治疗乳房纤维腺瘤,100,例分析,?,小针刀治疗腋臭,?,小针刀治疗原发性三叉神经痛,展,望,针刀疗法不但在疼痛科发挥了重要的作,用，在相关学科也占据了一席之地，随着针,刀医学的不断发展和完善，其必将在疼痛临,床中发挥更为重要的作用，许多顽固性疼痛,性疾病可能会因此而治愈。让我们期待针刀,医学美好的明天早日到来！,谢,谢！,