针刺麻醉的过去现在和未来课件.pptx
针刺麻醉的过去现在和未来,韩济生北京大学 神科所,2011-11-19,2,针灸相关论文进展动向,3,针灸相关论文进展动向全世界,4,针灸相关论文进展动向各国,5,针灸相关论文进展动向各单位,第13届世界疼痛大会(2010 蒙特里尔),6000+人,Chinese Medical Journal 1973;3:151-157,Acupucture-Induced Analgesia(1965)A reproducable phenomena,Needle without movement,Needle manipulation,4,Decay of the Effect of Acupuncture AnalgesiaHalf life(T1/2)=16 minSuggesting the involvement of neurochemical mechanism,5,0,20,40,60,80,-20,0,20,40,60,80,100,120,(n=10),Acupuncture,Acupuncture at Heku point,Pain threshold change(%),Time in minutes,Procaine infiltration+Acupuncture,Procaine Infiltration Abolishes AA Effectsuggesting the involvement of neural mechanism,6,Frequency(2 Hz 100 Hz)50XIntensity(0.5 3.0 mA)6 XPulse width(0.1-0.6 ms)6 X,Moving from mechanical to electrical stm.-Parameters of Electrical Stimulation,7,1-2 Hz,15 Hz,100 Hz,EA:Frequency Specificity,Low,Medium,High,8,2Hz EA increases Enk release,Enkephalin-ir in spinal perfusate,Dynorphin-ir in spinal perfusate,Frequency-dependent release of neuropeptides Rat Experiment,100Hz EA increases Dyn release,9,0,500,1000,1500,2000,10,15,0,5,0,500,1000,1500,2000,0,5,10,15,fmol/ml CSF,Mek-Arg-Phe,Dynorphin A,MEK-Arg-Phe,Dynorphin A,A study in collaboration with Dr.Lars Terenius,Human Study,*,*,10,N=10,N=10,N=10,N=10,2 Hz,100 Hz,1997,EA Accelerates Endogenous Opioids Release,11,DYN AB,MEK AB,n=13 14 rats,100,50,0,2,4,8,16,32,64,128,Frequency of EA(Hz),Enk AB blocks low freq EAA,电针镇痛效应,EA Frequency,Hz,Intrathecal inj.control serum,EA Analgesia,Frequency Dependent Peptide Release,Low:Enkephalin,Dyn AB blocks high freq EAA,High：Dynorphin,12,Peptide released in CNS,2Hz,2Hz,100Hz,100Hz,3,0,6,9,12,15,Activation of both enkephalins and synorphinsSynergy Between Neuropeptides,Stimulation time(sec.),13,Morphine(),*,*,0,10,20,30,40,50,min,0,50,100,150,TFL,%change,MEK,MEK+M,Morphine in nmol,I.t.,2,4,8,16,32,MEK 100nmol or NS,i.t,19,Synergistic interaction between morphine and Enk,(),(+),5-HT NE,Silva,Silva,Prado,2 Hz,100 Hz,2 Hz,100 Hz,Sluka et al,14,Neurochemical Basis of Acupuncture Analgesia,15,Surgical procedure,Pre-emptive 30 min,Post-operative 30 min each,Intra-operative continuous stimulation,Reduction of anxiety,Anesthetic sparing,Reduction of Post-operative pain,nausea.vomit,Acup,Effect,0,-30 min,Acute Pain:Post-operative Pain,17,Blank control,Sham acupuncture,Verum acupuncture,Therapeutic effect,EA,TEAS vs MA,Clinical Studies:Sham vs Verum Acupuncture,Frequency,Intensity,Duration,Acupoint selection,Treatment Intervals,19,22,主要研究内容,针麻手术种类选择、针麻方法及规范化针麻选穴及穴位特异性针麻与单纯药物麻醉相比的优势,针麻镇痛机制调节脑区间痛信息回路阿片肽之外的镇痛物质针麻脏器保护机制,临床研究；有效?,基础研究；原理?,23,主要研究成果与创新点,针麻手术种类选择、针麻方法及其规范化针麻针药复合麻醉的比较优势全麻药用量减少卫生经济学针麻针药复合麻醉的机制针刺调节中枢痛信息回路与镇痛物质针麻的脏器保护及机制针麻的穴位特异性,24,制定针麻手术规范,针麻手术种类的选择针麻开颅手术针麻开胸心脏手术针麻肺叶切除手术针麻甲状腺切除手术针麻方法：针药复合麻醉（针+少量药物）以人为本针麻手术规范开颅手术：针麻全麻、针麻换醒（天坛/华山医院）针麻开胸心脏手术（上海仁济医院）针麻肺叶切除手术（上海曙光医院）针麻甲状腺切除手术（北京广安门医院）,25,主要研究成果与创新点,针麻手术种类选择、针麻方法规范化针麻针药复合麻醉的比较优势麻药用量减少卫生经济学针麻针药复合麻醉的机制针刺调节中枢痛信息回路与镇痛物质针麻的脏器保护及机制针麻的穴位特异性,2道,6道,12道,HANS-100A,HANS-200A,HANS-100B,HANS-100F,不同型号的韩氏仪,27,手术期间针刺的镇痛作用，表现在保持麻醉深度条件（BIS=40-50）下，显著减少麻醉、镇痛、镇静药品的用量,针药结合针刺麻醉临床研究总结,28,主要研究成果与创新点,针麻手术种类选择、针麻方法及其规范化针麻针药复合麻醉的比较优势全麻药用量减少卫生经济学针麻针药复合麻醉的机制针刺调节中枢痛信息回路与镇痛物质针麻的脏器保护及机制针麻的穴位特异性,29,针麻清醒开颅,针刺唤醒麻醉开颅组较唤醒麻醉组：术中疼痛评分减轻16.0%，术中唤醒时间缩短22.926%，术后苏醒时间缩短37.0%术中适宜清醒程度，配合神经功能测试在麻醉与清醒间平稳过渡呼吸抑制较轻微，便于控制气道，术后效果好,天坛医院，华山医院,-16%,-23%,-37%,30,针麻肺叶切除术后患者功能恢复及术后痛比较,患者术后24h及72h日常活动情况五组组间有统计学意义（P0.05），经穴2Hz组评分最高。（非参数检验的Kruskal-Wallis H检验分析）患者术后24h身体功能情况有统计学意义（P0.05），经穴2Hz组评分最高。患者术后72h精力恢复情况有统计学意义（P0.05），经穴2Hz组评分最高。患者术后24h Prince-Henry手术后疼痛评分法有统计学意义（P0.05），经穴2Hz组评分最低。,+24%,+16%,+44%,+27%,-28%,31,患者机械通气时间 减少 15%术后ICU时间 减少 18%总住院天数 减少 6%,针刺复合麻醉开胸心脏手术患者预后较好,*,*,*,32,主要研究成果与创新点,针麻手术种类选择、针麻方法及其规范化针麻针药复合麻醉的比较优势全麻药用量减少卫生经济学针麻针药复合麻醉的机制针刺调节中枢痛信息回路与镇痛物质针麻的脏器保护及机制针麻的穴位特异性,33,BOLD：与疼痛、奖赏、注意相关的脑区ACC和默认脑网络枢纽PCC之间联系增强,fMRI：30分钟TEAS引起各部份功能连接度增强,34,Amygdala杏仁核,dACC前扣带回,电针(TEAS,2Hz)使脑内阿片受体可用度增强（恒河猴脑PET研究）,35,电针抑制创伤急性痛大鼠应激反应（血清ACTH和Cort浓度升高）,36,针刺及针药结合的协同镇痛效应,针药结合提高镇痛效应模型：急性创伤痛等药物：芬太尼（阿片类），西乐葆（解热镇痛药），右美多米啶（2R激动剂）,37,主要研究成果与创新点,针麻手术种类选择、针麻方法及其规范化针麻针药复合麻醉的比较优势全麻药用量减少卫生经济学针麻针药复合麻醉的机制针刺调节中枢痛信息回路与镇痛物质针麻的脏器保护及机制针麻的穴位特异性,38,与单纯全麻组比较，*P0.05,0,10,20,30,40,50,60,70,单纯全麻组,60%MAP,50%MAP,40%MAP,控压水平,苏醒时间（min）,单纯全麻组,对照组,实验组,*,*,TEAS复合药物全麻控制性降压缩短苏醒时间,-17%,-27%,39,A：单纯全麻组B：60%对照组C：60%实验组D：50%对照组E：50%实验组F：40%对照组G：40%实验组H：30%对照组I：30%实验组,注：与单纯全麻组比较，*P0.05；与同水平组比较，#P0.05,TUNEL法40,针刺(TEAS)复合药物全麻行控制性降压减少肾小管上皮细胞凋亡,40,针刺(TEAS)复合药物全麻行控制性降压减少肝细胞凋亡,与单纯全麻组比较，*P0.05；与同水平组比较，#P0.05,A：单纯全麻组B：60%对照组C：60%实验组D：50%对照组E：50%实验组F：40%对照组G：40%实验组H：30%对照组I：30%实验组,TUNEL法 40,41,A：单纯全麻组B：60%对照组C：60%实验组D：50%对照组E：50%实验组F：40%对照组G：40%实验组H：30%对照组I：30%实验组,注：与单纯全麻组比较，*P0.05；与同水平组比较，#P0.05,TUNEL法 40,针刺(TEAS)复合药物全麻行控制性降压 减少胃黏膜细胞凋亡,42,临床：针麻的优势,术中节省麻醉药品，约9%-30%（20%）器官保护作用（心、肝、腎、胃）术后疼痛减轻，恶心呕吐减少，恢复快ICU停留时间缩短，住院日减少节约费用(卫生经济学)ICU和住院日期缩短抗生素应用减少(有的开胸术式免气管插管),43,镇痛不全：全部用针药结合，术中完全无痛结果难以重复：电针可精确定量，便于推广消耗医护力量大：穴位电刺激10分钟即可安装就绪心理作用：双盲设计(麻醉医师、外科医师和病人)麻醉药品更新换代：针药结合仍有效统计方法：严格应用多因素方差分析,临床：方法学克服以往不足之处,44,基础研究：针麻镇痛,针刺镇痛神经回路研究(形态学，电生理，脑影像)阐明结构基础，信息流向 神经化学研究（生化、受体、信号转导）阐明物质基础，分子基础基因表达研究（遗传，基因，个体差异）阐明个体差异,45,基础研究：器官保护作用（内环境稳定）,减轻创伤急性痛引起的神经免疫变化下丘脑CRF-ACTH-皮质激素小胶质细胞，炎性细胞因子对心肌缺血再灌注的保护作用 心肌肥大细胞脱颗粒-活性氧ROS-低氧诱导因子HIF-1高迁移速率蛋白HMGB1 控制血压下对内脏血流的优先供应改善肝、腎、胃、心等脏器的血液供应 增强术后抗自由基损伤能力；减少细胞凋亡,针麻前景,人体固有功能：不用白不用，不用太可惜纠正偏向和不良印象：过去宣传过了头；现在回归实际：仍有显著意义过去方法太费时；现在简化，5分钟即可就绪不仅看镇痛，还要看内脏保护不仅看术中优势，更要看术后优势（痛和呕吐）目标：常规应用,46,外科手术,术前 30 min,术后,手术中,焦虑,麻醉药用量,术后痛 恶心呕吐,电针,效果,0,-30 min,急性痛:手术后痛,17,-20%,-50%,手术后痛：（间隔120min，刺激30min）,48,HANS,HANS,Mock HANS,49,HANS,HANS,Mock HANS,手术后痛：（间隔120min，刺激30min）,:78-84,罗非，安建雄，张汉祥，康妹娟，张毅，程卫平，刘进，韩济生：PCA评价体表电刺激对心外科术后疼痛疗效的对照研究。中国疼痛医学杂志1997;3:78-84.,50,仪器性能,恒流输出（不是恒压输出）,可以用于电针（5mA），或经皮电刺激（50mA）疏密波（2/100Hz)输出，使镇痛效果最大化回病房后每2小时刺激30分钟，自动进行，使手术后痛及呕吐显著降低,0,10,20,30,40,50,60,0.5,6,24,术后痛测定时间(h),术后痛VAS,对照 5mA,TEAS 10mA,TEAS 防止术后痛,*,*,*,n=30,不足之处 有待改进,原来由各单位申请，最后加以合并一个单位负责一种手术由整个项目主持，同一手术组织项目内多中心临床试验增加病例数，决不受“每组30例”误导加强免疫功能测试使患者得到真实利益提炼理论成果，推进中西医结合进程,53,代价小 收益大 何乐而不为,TEAS 与电针同样有效,更安全，更方便不必聘用针灸师新型TEAS仪器具有自动开关功能。患者回到病房，仪器每隔1小时启动半小时，不必专门照顾手术期：器官保护效应手术后：降低术后痛及呕吐恢复期：加速术后恢复TEAS技术的应用，使针刺麻醉变得简便易行代价小，收益大，何乐而不为？今后有可能成为外科麻醉中一个组成部分,针刺疗法 与 神经调控,从中枢入手深部脑刺激（DBS）脊髓电刺激（SCS）从外周入手针型电极：穿透皮肤 包括电针皮肤电极：跨越皮肤 经皮神经电刺激（TENS)经皮穴位电刺激（TEAS）,56,挤干了水分，改进了方法显露出针麻优势：简、便、廉、验！,中国的原创成果，可能成为麻醉常规，应用于大部分手术，造福于世界！,谢谢！,57,
