重症护理评估量表课件.ppt
重症护理评估量表,重症护理评估量表重症护理评估量表重症护理评估量表评估量表的意义IU护理评估量表2判断疾病严重程度Glasgow昏迷评分疼痛级别评估预测疾病风险三、镇静评估推测疾病的预后四、谵妄评估五、压疮风险评估评价护理措施六、APACHE评分评测护理质量七、TISS评分八、UEX、坠床、PR评估表评估资源分配,重症护理评估量表,评估量表的意义IU护理评估量表2判断疾病严重程度Glasgow昏迷评分疼痛级别评估预测疾病风险三、镇静评估推测疾病的预后四、谵妄评估五、压疮风险评估评价护理措施六、APACHE评分评测护理质量七、TISS评分八、UEX、坠床、PR评估表评估资源分配,G8g0w管迷评分净眼反应分值话言反应分值运动反应分值正常睁眼4回答正确遵命动作呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1只有发声2肢体届曲3无反应1肢体过伸2无反应9-15分:嗜睡或清醒状态(轻度意识障碍)与。4-8分:朦胧或浅香迷状态(中度意识障碍GCS3分:深昏迷状态(重度意识障碍),GCS使用注意事项:手术病人麻醉作用尚未消失有各种睁眼障碍带气管插管分值不能准临床判定属于植物生存状态确反映意识障碍程度,疼痛级别评估法数字评分法(Numerical rating scale,NRS)描述性疼痛的程度分级法(Verbal rating scale,vRS)面部表情疼痛量表(Faces Pain Scale,FPS)疼痛行为列表(Behavioral Pain Scale,BPS)重症监护疼痛观察工具 Critical-Care Pain Observation Too,cPOT)对于不能言语交流的患者,疼痛的评估应结合主观的观察及客观的生命体征来综合评估另外还应观察在给予镇痛治疗后这些主客观资料的改变。,1数字评分法(Numerical rating scale,NRS)数字分级法用010的数字代表不同程度的疼痛,0为无痛,10为剧痛让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛中度重度程度分级标准为:0:无痛;13:轻度疼痛;46:中度疼痛:79:重度疼痛:10,2.描述性疼痛的程度分级法(Verbal rating scale,VRS)0级:无疼痛级(轻度):有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠无干扰级(中度):疼痛明显,不能忍受,要求服用止痛药,睡眠受干扰,I级(重度):疼痛剧烈,不能忍受,需用止痛剂,睡眠受严重干扰,可伴植物神经紊乱或被动体位。3面部表情疼痛量表分值(分)0无疼痛有一点疼痛有轻微的疼患者疼痛并疼痛难忍受,剧烈疼痛说明非常愉快痛,能忍受影响影响食欲尚能忍受影响睡眠,4疼痛行为列表(Behavioral Pain scale,BPS)分值面部表情1234面部部分绷紧(比如皱眉面部完全绷紧睑紧总分:3-12分上肢23分代表没有疼痛相关行为反应12分代表最强的疼痛行为反应呼吸机的耐受良好顺应性大多数时候耐受良好,偶有呛咳人机对抗,4重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool,CPOT)指标没有肌肉紧1面部表情张,放松的皱眉,面部肌肉紧张除以上表情外,双眼紧闭2身体运动卧,正常体位动作慢而小心,按摩疼痛部拉管道,企图坐起或下床,四肢活安静平躺/侧动剧烈,不听指令,攻击工作人员3四肢肌肉紧张度被动运动被动运动时阻力非常大时无阻力被动运动时有阻力,紧张僵硬无法完成肢体伸缩运动4a.人机同步呼吸机报警次呼吸机报警可自动停(针对气插/气切者)数少,易耐受止,虽咳嗽但可耐受报警频繁,人机对抗4b发声没有声音或说(针对无气插/气切者)话时音调正常叹气或呻吟哭泣或呜咽CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工具CPOT总分为08分,评分3分为判定疼痛的cuto值,敏感度754%,特异度64%Marie Kabes,Further Validation of the Nonverbal Pain Scale in Intensive Care Patientsal Care Nurse Feb 2009,三、镇静评估1.Ramsay评分2.Richmond镇静躁动评分(RAsS)3.Riker镇静、躁动评分(SAS)客观镇静评分系统,1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。非洲2、最困难的事情就是认识自己。希腊3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。黑塞4、与肝胆人共事，无字句处读书。周恩来5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。培根,
