重症患者侵袭性真菌感染来自病例的若干思考课件.ppt

重症患者侵袭性真菌感染-来自病例的若干思考,11、获得的成功越大，就越令人高兴。野心是使人勤奋的原因，节制使人枯萎。12、不问收获，只问耕耘。如同种树，先有根茎，再有枝叶，尔后花实，好好劳动，不要想太多，那样只会使人胆孝懒惰，因为不实践，甚至不接触社会，难道你是野人。(名言网)13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但常看常新。14、我在心里默默地为每一个人祝福。我爱自己，我用清洁与节制来珍惜我的身体，我用智慧和知识充实我的头脑。15、这世上的一切都借希望而完成。农夫不会播下一粒玉米，如果他不曾希望它长成种籽；单身汉不会娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手艺人不会工作，如果他不曾希望因此而有收益。-马钉路德。,重症患者侵袭性真菌感染-来自病例的若干思考重症患者侵袭性真菌感染-来自病例的若干思考11、获得的成功越大，就越令人高兴。野心是使人勤奋的原因，节制使人枯萎。12、不问收获，只问耕耘。如同种树，先有根茎，再有枝叶，尔后花实，好好劳动，不要想太多，那样只会使人胆孝懒惰，因为不实践，甚至不接触社会，难道你是野人。(名言网)13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但常看常新。14、我在心里默默地为每一个人祝福。我爱自己，我用清洁与节制来珍惜我的身体，我用智慧和知识充实我的头脑。15、这世上的一切都借希望而完成。农夫不会播下一粒玉米，如果他不曾希望它长成种籽；单身汉不会娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手艺人不会工作，如果他不曾希望因此而有收益。-马钉路德。侵袭性真菌感染来自重症患者的若干思考思考一：念珠菌ICU重要的病原体？,早在二千多年前，我国大教育家孔于就说过：“知之者不如好之者。好之者不如乐之者。”俄国教育家乌申斯基指出：“没有丝毫兴趣的强制性学习，将会扼杀学生探求真理的欲望。”教学实践证明：兴趣是最好的老师，是学生学习的不竭动力。如果学生对学习产生兴趣，其学习热情势必高涨，学习效率会显著提高，教学效果便不言而喻。然而，传统语文作业形式呆板，内容枯燥，不利于学生语文素养的提高。因此，对作为基础学科的语文而言，趣味性作业的设计尤为重要。基础教育课程改革纲要指出：“倡导学生主动参与、乐于探究、勤于动手，培养学生搜集赴理信息的能力、获取新知识的能力、分析和解决问题的能力以及交流合作的能力。”新课程理念下作业和设计应该是开放的，应努力实现澡内外联系、学科间融合，让作业成为培养和发展学生能力的一座桥梁，从而优化语文学习环境。因此，根据当前教育发展现状及青少年的求知特点，笔者认为，初中语文趣味性作业设计应着重做好以下三项工作：一、形式灵活多样，提高作业兴趣 传统语文作业大都以单一的书面表达方式，按教师指定的题目进行“回答式”或“抄写式”的训练，学生只是进行机械的、枯燥的“应付”，毫无兴趣可言。趣味性作业可提高学科的凝聚力，激发学生学习兴趣，变单一性作业为多样性作业。一是以新引趣。好奇是学生的心理特点之一，新颖的作业容易引起他们的注意，使其产生强烈的求知欲，进入最佳学习状态。如在教学鲁提辖拳打镇关西以后，学生对水浒故事大有兴趣，教师可在课堂上相机进行引导：鲁智深大闹野猪林、倒拔垂扬柳等，其性格特点是行侠仗义、粗中有细，又谈及黑旋风李逵的鲁莽、行者武松的胆气，学生兴趣倍增。教师再适时鼓励他们上网查阅相关资料，阅读水浒传全书，届时开读书交流会交流阅读心得，学生语文学习积极性高涨，无形中语文素养得到提高。二是竞赛引趣。争强好胜是学生的天性，训练中适当设计竞赛练习，可刺激学生的求知欲，激发他们的学习兴趣。如我在教完唐诗宋词后，就在班级内举办“诗词朗诵会”，还开展了一次“古诗词大王”竞赛活动，极大地调动了学生语文学习的积极性，形成了浓厚的语文学习氛围。二、联系生活实践，增强作业兴趣 新课程倡导学生积极探究，培养分析、解决问题的能力，并指出：“语文是实践性很强的课程，应着重培养学生的语文实践能力，而培养这种能力的主要途径也应是语文实践。”教师要充分利用现实生活中的语文教育资源，优化语文学习环境，拓宽语文学习内容，使学生在广阔的生活空间里学语文、用语文，丰富知识，提高能力。例如教完看云识天气后，老师可及时引导学生：根据课文介绍的有关知识，去观察天上的云和光，并推断出近日天气情况。让学生通过观察、记录、推测、交流、展示及验证等亲身活动，去体验课文知识的真实性。这不但加深了学生对课本知识的理解，掌握了有关天气的知识，还培养了学生的观察、判断及实践能力，收到了“一石三鸟”的教学效果。三、注重学生差异，激发作业兴趣 从教育心理学角度看，学生的身心发展由于先天禀赋及后天诸多因素的影响，个性之间存在着差异。新课程的实施，要求教师应尊重学生个性，让不同层次的学生都能在完成作业的过程中获得轻松、愉快、满足的成功的心理体验，这就要求教师在教学中针对学生差异，分层布置作业。一是作业量分层。对学习困难的学生适当“减负”，让他们体会到成功的喜悦，增强学习信心。如背诵练习，一般学生只要按教材要求背诵有关篇目，地学有余力的学生，可要求他们再选择一些精彩片段背诵。二是作业难度分层。一般来说，作业确定为“基础、发展、创造”三有目标，要求一般学生能实现基础目标，努力完成发展目标，基础较好的学生可以完成创造目标。这样，学生的语文学习能力都得到合理、有效的发展。三是完成作业时间分层。要求优生当堂背诵的文段，后进生可以课下背诵；要求优生当天就交的作业，后进生可以隔天完成。这样，就变传统语文教学中优生“吃不饱”，后进生“吃不了”的现象为大家都“吃得了、吃得好”，皆大欢喜，激发了学生的学习兴趣，鼓舞了他们的学习热情。总之，新课程理念下，教师设计作业的目的是希望学生通过练习，掌握并加深理解学生的课堂知识，并进一步拓宽学生视野，加强语文与生活的联系，提高学生语文素养，将那些传统意义上的作业加以优化改造，让学生兴味盎然地去完成作业，意犹未尽地期待着下一次作业。那么，我们语文教师便可以喜看“桃李满天下”的累累硕果了。【论文编号】1671-7384（2014）01-0024-02 初中信息化资源建设现状“十五”期间，从国家到各省市教育部门、教育科研单位和中小学校纷纷建起了各级各类基础教育资源中心。本文通过对“初中资源网”、“中国远程教育网”、“国家基础教育资源网”、“初中教学资源网”等48个具有代表性的初中资源网站或网站中“中学资源”频道进行调查，对其优势与存在的问题进行揭示，并提出相应的改进建议。1.资源建设主体单一，质量有待提高 调查发现，大部分资源是由国家及省级教育主管部门出资建设，学校免费使用的。经济实力较强的商业机构参与建设的普适性资源中真正贴合一线教学的资源很少。当前，我国利用率较高的信息化教学资源大多是由教师自主开发的校本资源，受技术能力的限制，加之这种“无偿劳动”耗时费力，导致资源质量普遍不高。另外，很多教育资源库徒有其表，看似内容丰富，实则真正适合教学和自主学习的系统化资源屈指可数。2.学科资源分配不合理、内容挖掘深度不够 初中信息化教学资源的建设与应用大部分是关于语文、数学、英语等传统教育中的“主科”，而音乐、美术、体育、思想品德等科目的资源较为匮乏。资源内容的挖掘深度也不够。例如，“初中学习网”的各类试题、课件、学案等达200万条之多，每天更新不少于2000条。然而也正是由于包含了各学科内容，内容面广，使得其内容深度挖掘不够，仅仅停留在各类资源形式的简单累积上，缺乏对资源的分类。3.资源分类不够有序，难以有效定位 由于信息化资源的无限可复制性，同样的资源在不同的时间和地域被大量上传，使得资源数量急剧膨胀，少数优质资源被埋没在互联网中。又由于初中信息化教学资源的存在形式较分散，所以很难找到一个适合资源共享的运营机制，造成无数个资源孤岛。此外，当前很少有专门为教育资源网提供的检索服务。例如，“K12教育资源云”可以与376278位教师分享95168份资源，可见资源数量之多。然而，由于这类网站所包含的学科和年级较多，导致搜索需要更高的技巧，但效率却不高。因此，亟待建立一个统一、规范的基础教育资源主题分类与检索体系，为散布于网络中的教育资源提供合理的存储方式。4.缺少与教学过程配套的资源 教学是围绕着某一主题或某一问题，按照一定的教学设计方法和教学程序展开的一系列教与学的活动。教育资源建设技术规范中定义的教育资源类型包括媒体素材、课件、网络课件、案例、文献资料、题库、网络课程、常见问题解答、资源目录索引9项内容1。虽然有些资源网站按照学科、年级等属性开发了与学科相关性较强的课件、案例、参考资料、试题库等，但资源建设者对资源能够解决的教学问题没有清楚的界定，大多数资源都是以知识点、主题或者教学单元的形式散存于数据库中，与教材完全匹配或基本匹配的不多。资源网站缺乏基于教材的系统化资源，不能直接用于教学，通常需要教师花费较多时间去修改、整合，并且多数教学资源库只提供资源管理、检索查询、资源下载等简单功能。衡量一个网络教学资源库的好坏，不应以数量而应以服务实际教学的效率为标准。完善的教学资源库更应该是利用先进技术开发的，集教学资源管理、优化、积累、检索、使用为一体的，为新课程的设计、实施和评价提供全面的信息支持的综合性系统。5.数据资源不标准、不规范 我国教育部信息化技术标准委员会已制定并颁布了一系列教育信息化方面的标准，但是实际上资源建设的随意性还是很强，教学资源库建设存在无序性，多数停留在低水平的自治共享上，相互间缺乏连通机制2，不同教学研究机构制作的教学资源在文件格式、分类标准、处理过程和信息交换等方面都存在差异，导致教学资源共享困难，很难产生各种资源的聚合附加值。初中信息化资源的改进与发展 1.统筹规划、分级建设、分级管理 教育资源建设是一项系统工程，既要整体规划，又要因地制宜、合理分工，发挥各方面的优势。首先，国家应根据教育需求以及地区间教育资源的互补性制定信息化教学资源的发展规划，形成长期、中期与近期的开发政策，组织企业、一线教师、学科教学顾问、教学设计专家精诚合作，有针对性、系统地完成资源建设。同时针对已建成资源，将国家教育资源库作为核心和归宿，将各县、市和省级教育资源库层层连接，形成一个金字塔形的资源库构架，通过统一的检索汇聚功能，将各级教学资源分类上传至国家教育资源库，并进行实时更新。其次，以教学资源与教学管理信息为主要内容，注重信息资源的兼容性、空间可扩展性，注重信息资源的模块化和结构化，努力建立一套易于管理、方便查询的学科资源库管理维护和更新机制3。2.资源建设标准化，方便定位与共享 3.围绕教材，服务教学 资源库的建设应以教育需求为前提，信息化资源只是辅助教学的工具，不能游离于教学实践之外，需要资源开发者基于教学设计理念以一种良构的方式整合资源，清晰地反映信息技术环境下学科教学的规律和方法。首先，必须把各科教学中的基本概念、基本原理和基本技能提炼出来，形成一个具有逻辑性、系统性的知识体系。其次，确定知识体系中需要的教学资源以及学生作业、练习需要的素材资源、样例资源等类型。再次，根据已经确定的资源范围和资源类型，在互联网、教育资源库中有目的地收集各类素材，包括对已有数字资源的质量优化、重新组合，将资源与教学过程进行高效整合。最后，完成资源的上传与共享。4.建立资源的评价模式 课程改革后，建设信息化教学资源库成为社会各界关注的焦点，然而在使用过程中缺少对资源的布局的合理性、用户满意度、资源共享程度与应用效果等的评价。所以需要在系统方法的指导下，依据严谨的评价原则和合理的评价程序，提出客观、准确、全面的评价指标，来对信息化教学资源的效益和效能做出客观、公正和准确的判断。例如，针对目前部分资源网站只有“注册用户”数量与“日访问量”等数据统计的现状，开发针对资源的统计分析功能，其中包括对资源容量的统计、资源使用统计、用户反馈信息统计和排行统计等，统计分析的结果以图表及数据的方式显示5，验证与促进资源建设和服务质量，提高资源利用率，实现资源质量的科学管理。基础教育是一个庞大而复杂的系统，信息化资源的建设进一步契合了基础教育课程改革的内在需求，初中教育阶段是基础教育的重要组成部分。随着对信息化教学资源需求度的不断攀升，初中信息化资源必须遵循系统的建设原则与标准，在广度和深度上不断拓展，在建设与管理上实现科学化与动态化，为师生的教学与学习提供一个集资源、交互、展示为一体的平台，更好地为实际教学系统服务。注：本文系山西省教育科学“十二五”规划2012年度课题信息化学习方式的变革及影响因素研究（课题编号：GH-12148）研究成果。,外科ICU常见感染的部位,Richards M,et al.Epidemiology,prevalence,and sites of infections in intensive care units.Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine.2003;24(1):3-22,心血管4%,眼耳鼻喉3%,肺炎33%,皮肤软组织3%,血流13%,尿路18%,胃肠道4%,手术切口15%,下呼吸道6%,ICU获得感染的主要病原菌(NNIS 1992-1998)：原发性血流感染(N=4394),Richards M,et al.Epidemiology,prevalence,and sites of infections in intensive care units.Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine.2003;24(1):3-22,占所有病原菌的%,革兰阳性菌,真菌,革兰阴性菌,NNIS=美国全国医院感染监测系统,ICU获得感染的主要病原菌(NNIS 1992-1998)：肺炎(N=9877),Richards M,et al.Epidemiology,prevalence,and sites of infections in intensive care units.Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine.2003;24(1):3-22,ICU获得感染的主要病原菌(NNIS1992-1998)：耳鼻喉感染(N=1175),ICU获得感染的主要病原菌(NNIS 1992-1998)：心血管感染(N=1651),占所有病原菌的%,革兰阳性菌,真菌,革兰阴性菌,ICU获得感染的主要病原菌(NNIS1992-1998)：手术切口感染(N=3315),ICU获得感染的主要病原菌(NNIS1992-1998)：尿路感染(N=7547),ICU（277株）,保13（243株）,ICU患者IFI的重要病原菌,病原菌主要包括念珠菌和曲霉仍以念珠菌为主，其中白念是最常见的病原菌(占40%60%)近年来非白念珠菌感染的比例在逐渐增加侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所有IFI的5.9%12%另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加,重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（2007).中华内科杂志,2007,46(11):960-966.,NEMIS研究证明在ICU非白念感染比例甚至已经超过白念,NEMIS调研了7家SICU，4276 病人 念珠菌血行感染比例调研结果:白念48，非白念52,Ref：Clinical Infectious Diseases 1999；29：2538,思考二：为什么ICU真菌感染以念珠菌为主？,思考三：肺部白色念珠菌感染可信吗？,结论：肺部白色念珠菌感染有争议,思考四：为什么选择卡泊芬净？,广谱覆盖念珠菌和曲霉菌，敏感性高,广谱覆盖念珠菌和曲霉菌，敏感性高,与唑类无交叉耐药性,中国感染与化疗杂志,2007,7(1):14-18,卡泊芬净对光滑念珠菌等耐药念珠菌仍保持较高敏感性(77%100%)。,疗效好，毒副作用小,卡泊芬净广谱覆盖侵袭性念珠菌和曲霉菌，疗效与AmB相近在各种经验性治疗药物中,卡泊芬净的各种毒副作用和停药率最低,目的：比较卡泊芬净与两性霉素B 在治疗侵袭性念珠菌病的有效性以及安全性/耐受性情况,侵袭性念珠菌病(卡泊芬净 VS 两性霉素B),摘自Mora-Duarte J et al N Engl J Med 2002;347(25):20202029.,试验设计,多中心、随机化、双盲、比较性试验依据中性粒细胞减少的程度将患者（年龄在18岁以上）进行分层,卡泊芬净:两性霉素B:114 位患者(其中90例患有念珠菌血症)125 位患者(其中91例患有念珠菌血症)50 mg/日 0.71.0 mg/kg/日(第一天给予70 mg负荷剂量)对于中性粒细胞减少的患者 0.60.7 mg/kg/日对于非中性粒细胞减少的患者,摘自Mora-Duarte J et al N Engl J Med 2002;347(25):20202029.,试验性治疗过程(包含至少10天的静脉给药试验性治疗;可能的话，在10天静脉给药试验性治疗之后改为口服氟康唑),摘自Kartsonis NA.Presented at the 12th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases,Milan,Italy,April 2427,2002.,开始静脉给药的试验性治疗,获得阳性培养结果,4 天,末次阳性培养结果,结束治疗过程,治疗后随访第2周,治疗后随访第6到8周,14 天,静脉给药治疗第10天,全部抗真菌治疗结束,静脉给药治疗结束,治疗后随访第2周,治疗后随访第6到8周,有效性获得的初级时间点,有效性获得的次级时间点,试验设计(接上一页),参考文献 1,p 21,有效性的评价:试验相关定义,有效的临床反应念珠菌病相关的症状和体征的完全缓解 有效的微生物学反应或者可能根治 后续菌培养中未见念珠菌生长,有效性终点,在静脉给药治疗结束时具有有效总反应（有效的临床以及微生物学反应）的病人的比例MITT 分析:初级评估接受了静脉给药试验性治疗1天的患者EP 分析:次级评估 符合MITT标准,接受了静脉试验性治疗5 天，试验的同时未接受其他抗真菌治疗，并且未曾违反试验方案的患者,MITT=修正的治疗目标人群;EP=可评价患者摘自Mora-Duarte J et al N Engl J Med 2002;347(25):20202029.,卡泊芬净80/109,两性霉素B 71/115,MITT(n=224)p=0.09,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,静脉给药治疗结束时具有有效总反应的病人比例(关于治疗效果的测试),同两性霉素B的有效性比较(MITT 分析-接受了静脉给药试验性治疗1天的患者),73.4%,61.7%,患者的百分比,MITT=修正的治疗目标人群;EP=可评价患者摘自Mora-Duarte J et al N Engl J Med 2002;347(25):20202029.,卡泊芬净71/88,两性霉素B63/97,*可评价患者分析 是一项次级分析。摘自Mora-Duarte J et al N Engl J Med 2002;347(25):20202029.,静脉给药治疗结束时具有有效总反应的病人比例(关于治疗效果的测试),同两性霉素B的有效性比较(接受了静脉试验性治疗5 天，试验的同时未接受其他抗真菌治疗，并且未曾违反试验方案的患者),可评价患者(n=185)p=0.03,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,80.7%,64.9%,患者的百分比,卡泊芬净(n=90),两性霉素B(n=91),0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,摘自Mora-Duarte J et al N Engl J Med 2002;347(25):20202029.,71.7%,62.8%,患者的百分比,在患有念珠菌血症患者中同两性霉素B的有效性比较(MITT),静脉给药治疗结束时具有有效总反应的病人比例(关于治疗效果的测试),患者的百分比,摘自Perfect J.Presented at the 12th European Congress of Clinical Microbiology 以及 Infectious Diseases,Milan,Italy,April 2427,2002;Mora-Duarte J et al N Engl J Med 2002;347(25):20202029.,试验持续天数,卡泊芬净 两性霉素B第4天 19.6%19.1%第7天12.0%8.5%第9天6.5%6.4%,卡泊芬净(n=92),两性霉素B(n=94),0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,初次阴性血培养结果到达时间,摘自Mora-Duarte J et al N Engl J Med 2002;347(25):20202029.,治疗失败(静脉给药试验性治疗结束时),0,10,20,30,40,26.6%,50,38.3%,6.4%,7.0%,2.8%,16.5%,复发(治疗结束后第六到八周),需要额外治疗的毒性反应p=0.03,卡泊芬净 70/50 mg(n=109)两性霉素B 0.61.0 mg/kg(n=115),治疗失败或复发率(MITT 分析),患者的百分比,粗死亡率*(p=0.53),0,10,20,30,40,50,归因死亡率*(p=0.57),死亡率评估,卡泊芬净70/50 mg两性霉素B 0.61.0 mg/kg,患者的百分比,*归因死亡率的定义为满足一下标准中的任何一条:死亡48小时内获得了阳性的念珠菌培养结果 尸检中发现了组织病理学上或者微生物学上念珠菌感染的证据 经过检查者鉴定确定念珠菌感染为死因之一*粗死亡率的定义为由全部原因所导致的死亡的比率摘自Mora-Duarte J et al N Engl J Med 2002;347(25):20202029.,4.4%,7.2%,34.2%,30.4%,所有p值均 0.03；卡泊芬净同两性霉素B相对危险性之比 95%CI 1CI=置信区间摘自Mora-Duarte J et al N Engl J Med 2002;347(25):20202029;Perfect J.Presented at the 12th European Congress of Clinical Microbiology 以及 Infectious Diseases,Milan,Italy,April 2427,2002.,全部的药物相关不良事件,药物注射相关的全身性不良事件,药物不良事件引起的用药中断,导致低钾血症需要补钾治疗,肾脏毒性,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,42.1%(48/114),75.2%(94/125),2.6%(3/114),23.2%(29/125),20.2%(23/114),48.8%(61/125),11.4%(13/114),26.4%(33/125),8.4%(8/95),24.8%(26/105),卡泊芬净同两性霉素B的安全谱比较图,患者的百分比,卡泊芬净70/50 mg(n=114)两性霉素B 0.61.0 mg/kg(n=125),侵袭性念珠菌病卡泊芬净与两性霉素B疗效相类似(初级MITT分析)卡泊芬净较两性霉素B更为优越(次级EP 分析)念珠菌血症:卡泊芬净与两性霉素B疗效相类似 总体安全性以及耐受性谱卡泊芬净具有更为有效的耐受谱,摘自Mora-Duarte J et al N Engl J Med 2002;347(25):20202029.,摘要和结论,56、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。库法耶夫57、生命不可能有两次，但许多人连一次也不善于度过。吕凯特58、问渠哪得清如许，为有源头活水来。朱熹59、我的努力求学没有得到别的好处，只不过是愈来愈发觉自己的无知。笛卡儿60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地走到底，决不回头。左拉,