静脉全身麻醉新进展终稿课件.ppt

静脉全身麻醉,新进展,更好的麻醉：静脉全麻,or,吸入全麻,有效性,无害性,可控性,吸入全麻因,可控性,好似乎比静脉全麻更具优势,静脉全麻可控性差的原因,缺乏理想的静脉麻醉药,缺乏合理的给药方法,从这两个方面寻求突破使静脉麻醉药的可控,性大大增加，以及吸入麻醉药的毒性和大,气污染，凸显出静脉全麻的发展优势,静脉全麻药物进展,理想静脉麻醉药,超短效的静脉麻醉药,丙泊酚（得普利麻）,超短效麻醉性镇痛药,雷米芬太尼（瑞芬）,速效肌肉松驰药,罗库溴铵（爱可松,）,理想静脉麻醉药,-,异丙酚,其作用是让病人的意识丧失,以前，为了达到无痛手术，只有在大剂量,使用麻醉药情况下才能使病人完全进入深,睡眠及肌肉松弛状态,现在，随镇痛药及肌松药的发展，丙泊酚,的临床使用剂量得以大幅减少，这更有助,于病人的术后恢复,理想静脉麻醉药,-,瑞芬太尼,独特的代谢机制,被非特异性的水解酶持,续水解，因此其恢复几乎不受持续输入时间,的影响,长时间输注后持续输注后半衰期始终不变，,镇痛效能不减，术后无呼吸抑制之虑,理想静脉麻醉药,-,罗库溴铵,注射,1,分钟内就可进行气管插管，是目前唯,一被认可替代琥珀胆碱用作急性快速诱导,的肌松药,起效快捷、恢复迅速，也用在重症监护病,房与剖腹产手术,心血管稳定（心率或血压几乎无或微小改,变），没有组胺的释放或其他的副作用,常用静脉麻醉药比较,咽喉反射抑制,交感系统抑制,患者意识消失,气道肌肉松弛,异丙酚咪达唑仑依托咪酯,高血压,异丙酚咪达唑仑依托咪酯,低血压,依托咪酯异丙酚咪达唑仑,饱胃者,异丙酚咪达唑仑依托咪酯,哮喘者,脓毒性休克,异丙酚,咪达唑仑,氯胺酮,依托咪酯,效果确实,效果不定,效果确实,效果确实,循环不稳,循环尚稳,循环稳定,副作用多,循环稳定,皮质抑制,静脉全麻给药方式进展,静脉麻醉给药方法,?,单次静脉注射,?,重复静脉注射,?,持续静脉输注,按一定量和速度以微量泵静脉持续输入,靶浓度控制静脉输注（,TCI,）,静脉给药方法,-,单次和重复静脉注射,14,血浆浓度,效应室浓度,浓,度,(,u,g,/,m,l,),12,10,8,6,4,2,0,0,20,40,60,80,100,120,140,时间,(min),治疗窗（,Therapeutic Window,）,不能维持麻醉药的有效浓度；重复给药血药浓度波动大；,药物的血浆浓度与效应室浓度不能达到满意的平衡状态,静脉给药方法,-,持续静脉注射,单次,+,持续静脉给药,10,8,6,4,2,0,0,20,40,60,80,100,120,140,时间,(min),浓,度,（,u,g,/,m,l,）,治疗窗,(Therapeutic Window),持续静脉给药,达稳态血浆浓度需,4 5,个半衰期，芬太尼等药物需,15 h,以上,达稳态，不能满足临床麻醉诱导和维持。随输注时间延长，,清除速率减慢，血药浓度逐渐升高产生蓄积作用，难以根据,病人反应和手术刺激强度随时调节血药浓度,静脉给药方法,-,靶控输注（,TCI,）,14,12,1.,维持恒定的血浆浓度,2.,随意调节,3.,保持血浆浓度和效应室浓度的平衡,治疗窗,浓,度,(,u,g,/,m,l,),10,8,6,4,2,0,0,20,40,60,80,100,时间(min),120,140,160,180,TCI,的特点,TCI,可以迅速达到并稳定于靶浓度，诱导时,血流动力学平稳、麻醉深度易于控制、麻,醉过程平稳,TCI,可以预测病人苏醒和恢复时间，使用简,便、精确、可控性好,由于药代学模型的误差、个体变异性的影,响、输注泵的精确度以及药效学的相互作,用也会影响靶控输注的麻醉效果,TCI,给静脉全麻带来生机,静脉全麻前景光明！,TCI,相关药理,-,半衰期,有作者通过计算机模拟实验比较芬太尼、,舒芬太尼和阿芬太尼长时间持续静注显示,输注,8h,以上，恢复阿芬舒芬芬太尼,输注,8h,以内，恢复舒芬阿芬芬太尼,提示：短效的阿片类药物术后恢复并不一,定比“长效”的快,说明：半衰期并不预示静注后作用部位药,物浓度下降的相应速率，故认为简单地比,较半衰期选择用药并非是合理的方法,TCI,相关药理,-,房室模型,房室模型是将体内药物转运和分布特性相似的部,分抽象看成一个房室，用药代学参数来反映药物,分布及代谢特性的方法,中央室代表血流丰富的药物迅速混合的部分（血,浆或肺循环）,外周室则代表内脏或肌肉及脂肪组织,效应室是用来指药物作用的靶部位，受体、离子,通道或酶等，是反映药物临床效果的部位,药物首先进入中央室，并在中央室和其他周各室,之间进行药物的分布和转运,Conc=C,1,.e,-,a,.t,+C,2,.e,-,b,.t,+C,3,.e,-,p,.t,Effector Site,ke0,k21,C2,k31,C1,k12,k10,C3,k13,TCI,相关药理,-,ke0,与,t1/2ke0,ke0,反映药物从效应室转运至中央室（血浆）,的速率常数,t1/2k e0,是血浆与效应室之间平衡发生一半,的时间，其意义是可以决定起效快慢,药物的,ke0,越大，其,t1/2ke0,越小，说明该药,物峰值效应出现快,TCI,相关药理,时,-,量相关半衰期,持续输注后半衰期，时,-,量相关半衰期,(context-sensitive half time,，,T1/2cs),T1/2cs,指持续恒速给药一段时间后，停止输,注，血浆药物浓度下降,50,所需要的时间,T1/2cs,对作用部位药物的清除速率和麻醉恢,复时间具有决定性意义,采用这两个参数根据需要迅速调节麻醉深度，,真正体现出,TCI,的特点,常用药物的达峰时间和时量半衰期,达到高峰,（,min,）,异丙酚,芬太尼,瑞芬太尼,万可松,1,5,1,3,输注,3 h,半降时间,（,min,）,20,90,10,30,临床使用,TCI,的麻醉药物,鉴于靶控输注的给药模式，起效时间和消退时间,均很短的药物最适合用于靶控输注,瑞芬太尼和异丙酚的药代动力学最为适合,TCI,其他药物如咪唑安定、依托咪酯、苏芬太尼、阿,芬太尼、芬太尼也可以用于靶控输注，但是其效,果不如前两种最佳药物,至于肌肉松弛药由于其药效与血浆浓度关系并不,密切，而且药代动力学并非典型的三室模型，因,此目前不主张使用靶控输注模式，而以肌松监测,反馈调控输注模式为最佳,TCI,适用的手术种类,靶控输注的特点是起效快、维持平稳且可,控性好、恢复迅速彻底,因此适用于时间短而刺激强度大且变化迅,速的手术，例如支撑喉镜下手术、眼科手,术、口腔科手术、腹腔镜检查及手术、气,管镜检查及手术、胃镜检查、肠镜检查、,胆道镜手术、门诊日间手术等,这样既消除了患者的痛苦，又不需要等待,过长的恢复时间，真正做到了安全、有效,TCI,的实施方法,根据不同的手术及患者情况,可以采用血浆靶控输注也可以效应室靶控输注,可以采用开放环路也可以闭合环路来调节靶控,输注,可以控制呼吸也可以保留自主呼吸,可以进行气管内插管也可以放置喉罩,可以使患者入睡也可以让患者清醒进行自控镇,静镇痛,可以使用单一药物也可以几种药物联合使用,TCI,的实施方法,-,血浆靶控输注,是以药物的血浆浓度为靶控目标的输注方,法，开始给予一定的负荷量，当血浆计算,浓度达到预定的靶浓度时即维持在这一浓,度。效应室浓度随之逐渐升高，将迟滞一,定时间后最终与血浆浓度平衡一致,适合于,T1/2keo,小的药物，这样平衡时间较,短；同时也适合于年老体弱的患者，因其,负荷量较小，循环波动较小,TCI,的实施方法,-,效应室靶控输注,是以药物的效应室浓度为靶控目标的输注方,法，给予负荷量后暂时停止输注，当血浆浓,度与效应室浓度达到平衡一致时再开始维持,输注,与血浆靶控相比，使用同一药物时平衡时间,短、诱导快，负荷量较大而使循环波动较大,适合于,T1/2keo,大的药物以及年轻体健的患,者,TCI,的实施方法,-,开放环路,开放环路,(open-loop),靶控是无反馈,装置的靶控，仅由麻醉医师根据临,床需要和患者生命体征的变化来设,定和调节靶浓度,TCI,的实施方法,-,闭合环路,闭合环路,(closed-loop),则通过一定反馈系统,自动调节靶控装置，根据反馈指标的变化,自动调整输注剂量和速度,例如通过脑电监测使用,BIS,指标来反馈调控,得普利麻的靶控输注，是目前比较成熟和,成功的方法之一,实施,TCI,必需的设备,专用微量注射泵。,麻醉深度监测仪,(BIS,或,AEP,、,HRVI),、肌松,监测仪。,Graseby 3500,泵,ALARIS IVAC TIVA TCI,泵,Graseby 3500,的面板设置,液晶显示,计算的血药浓度,靶血药浓度,TCI,模式提示,TCI,模式提示,输入得普利麻的总量,微调,微调,信息键,(,效应部位浓度、达到靶浓度,的时间,),Consult Instruction Manual for details of display and operation,ALARIS IVAC TIVA TCI,的面板显示,计算的血药浓度,泵工作状态,得普利麻输注量,效应部位浓度,预计的清醒,时间,靶血药浓度,调节键,计算浓度的趋势图,Consult Directions for Use for details of display and operation,选择适合的病例、手术以及药物,选择适合的靶控模式（血浆或效应室靶控）,正确设定病人的性别、年龄、体重,正确设定药物的输注模式（尤其是儿童或成人,模式）和配置浓度,选择适当的靶控浓度,开始靶控输注,麻醉过程中根据具体情况随时调节靶控浓度,手术结束前选择适当的时机停止靶控输注,TCI,的具体实施步骤,TCI,的原则及注意事项,一定要选择适合的病人和手术,尽量选择,T1/2keo,和,T1/2cs,小的药物，其它药物并非,TCI,首选,药物,要结合病人的具体情况选择,TCI,模式（血浆靶控或效应室靶控）,手术过程中不要以单一靶浓度维持，而应根据手术刺激强度和,病人的反应来及时调节靶控浓度,一定要从麻醉开始就使用靶控输注，而不要中途加用靶控输注,（由于靶控输注有负荷量）,靶控装置具有自动补偿功能（即换药后可以自动补充换药期间,的药量），不需要手动追加或增大靶浓度,手术结束前根据手术进程和药物的,T1/2cs,选择停止输注的时机，,不宜过早,注意静脉通路的通畅和注射泵的工作状态，一旦静脉阻塞或注,射泵有故障，病人会发生术中知晓,TCI,展望,TCI,的临床效,-,价比可能是临床医生广泛应用,TCI,需要考虑的重要问题,从根据经验性的临床用药转换到,TCI,的临床,用药，需要临床医生观念的转换,这种观念的转换类似于过去麻醉医师应用,高科技的监护设备来替代血压计袖带和用,手触摸脉搏,闭环调节输注,仪器反馈系统,吸入麻醉将引领未来！,吸入麻醉将引领未来！,谢谢大家！,