门诊手术病人麻醉课件.ppt

非,住,院,病,人,的,麻,醉,Outpatient anesthesia,泸州医学院麻醉系,王晓斌,前,言,门诊全面开展中小型手术已是现代综合,医院发展的一项新动向。近年欧美各国正在,大力开展此方面工作，建立了昼间手术门诊,（,Day surgery/Same day surgery,）。,英国哥伦比压省,1977,年门诊手术已高达,51.1%,美国,1985,年，门诊手术仅占所有择期,手术的,34%,，现在，门诊手术占所有择期手术,的,60%,以上，预计很快会升至,70%,以上,。,为什么要大力开展门诊手术,其主要的优,点或目的是什么,?,从国家的角度讲,:,(1),可节省大量医疗费用,(2),可缓解医院床位的,紧张,(3),国家可降低新建医院的投资,(4),解决老,百姓看病贵,看病难问题。,从病人的角度讲：,(1),可显著缓解病人等手术的时间,(2),解除病人,住院必须卧床休息的戒律,(3),避免病人与亲属分,离,(4),降低交叉性医院性感染的机会,也与麻醉、手术医师观念的改变、更理想麻,醉药的出现以及外科无创技术的开展密切相关。,综上所述，积极发展昼间手术门诊或入院,当天手术（,morning admission surgery,）业务，,既有利于病人尽早手术和减轻医疗费用负担，还,有显著的社会和经济效益。,门诊麻醉对象,选择非住院病人麻醉手术的条件主要是什,么？有没有不能行门诊手术的患者？,病人的选择,手术的选择,一、病人的选择,主要是通过,询问病史,了解病人的健康,状态及信息。,Please,answer,the,following,questions:,(NO,Yes),1,，,Have,you,had,anything,to,eat,or,drink,in,the,last,4,hrs?,2,，,Have,you,had,any,previous,operations?,3,，,Will,you,go,home,alone?,4,，,Have,you,or,anybody,in,your,family,ever,had,any,problems,with,general,anesthetics?,5,，,Do,you,have,a,cough,or,a,cold?,6,，,Have,you,had,any,serious,illnesses,in,the,past?,7,，,Do,you,suffer,with,heart,disease,or,high,blood,pressure?,8,，,Do,you,ankles,swell?,9,，,Do you get breathless or have chest pain on exercise,or at night,10,，,Do,you,have,asthma,or,bronchitis?,11,，,Do,you,smoke?,12,，,Do,you,have,epilepsy?,13,，,Do,you,have,diabetes?,14,，,Do,you,suffer,from,anaemia,bruise,bleed,excessively?,15,，,Do you drink excessive amounts of alcohol?,easily,or,16,，,Have,you,ever,had,liver,disease,or,been,jaundiced?,17,，,Are,you,allergic,to,anything?,18,，,Are,you,taking,any,drugs,or,medication?,19,，,Do,you,have,any,loose,or,false,teeth?,20,，,Do,you,usually,wear,contact,lenses?,If female,are you pregnant?,一般讲不适合行门诊手术的病人,1,，儿童,（,1,）小于,55,60,周的新生早产儿或小于,44,周的足月新生儿,（全麻后,12,48h,致命性术后呼吸暂停和心动过缓）,（,2,）患呼吸系统疾患的患儿,（,3,）伴心血管系统疾病的患儿,(4),明显上呼吸道感染的患儿,2,，,成人,（,1,）,ASA,III-IV,级病人,术后需较长时间监护和治疗,（,2,）伴有明显呼吸系统疾患的病人,(,肥胖,),（,3,）复杂手术术后需行镇痛者,（,4,）伴有明显发热、喘息、鼻腔充血以及咳嗽的病人,麻醉相对禁忌症,孕妇及哺乳期妇女；,ECG,严重异常；,严重阻塞性肺部疾患；,鼾症、过度肥胖；,休克；,年龄,70,岁,二、手术选择,1,、不超过,2h,的择期手术,2,、术后并发症低,3,、术后早期活动,门诊手术麻醉的条件,（,1,）有资格的麻醉科医师,（,2,）,仪器设备齐全,（,3,）手术医师手术操作熟练,（,4,）有家属陪同,（,5,）交通电讯方便,麻醉机,监护仪,供氧系统,负压吸引器,气管插管器械,各种急救药品,术后恢复室,术前检查,当拟定行门诊手术时，如何对患者进行麻醉方面的检查？,理想的情况,-,患者与麻醉医师会面,（手术,前一天）,-,-,-,沟通、建立信任、了解病史、必要检查及,会诊,电话会诊替代当面会诊,（避免患者及家属的奔,波）,-,-,-,手术当天立即进行必要的检查,手术医生负责相关检查和病情评估,按照指南选择性进行一些必要的检查,术前访视,-,放松、悠闲和关怀,术前准备,(1),禁食,与住院患者接受麻醉时的要求相同,(2),术前用药,麻醉前是否应该使用药物促进胃排空或改变胃液酸度及胃容量？,对于不存在特殊风险的患者，目前不推荐常规使用这些药物。,特殊风险的患者,1,、糖尿病患者伴有自主神经功能紊乱或胃无力症,2,、食管裂孔疝,3,、胃食管反流史,4,、妊娠,5,、显著肥胖,6,、急腹症,7,、当前正在使用或滥用阿片类药,预防性使用,H,2,受体阻断剂（术前,1-2h,给予）或术日晨使用甲氧氯普胺,门诊手术前是否可以使用抗焦虑药？哪些药物合适？,门诊手术麻醉的目标,-,是让患者早期离院回家，所,以应考虑所给的短效抗焦虑药和镇痛药可能会延长麻醉恢,复时间和在,PACU,观察时间,术前,1-2h,口服,5,10mg,安定或术前建立静脉通道后静,脉给予,1,2mg,咪哒唑仑,在最后时刻取消或推迟手术的原因是什么？,病变消失,已进食,没有发现的异常检查结果,新出现的症状或之前没有问出的病史,没有可以负责的护送人员陪伴回家而取消,麻醉选择与麻醉管理,的特殊性,门诊手术的理想麻醉药是什么？,门诊手术麻醉特点是要求患者术后早期离开。,因此理想的麻醉药应该是：,1,、起效迅速,2,、能快速恢复到术前清醒、安静的水平,3,、对心血管和呼吸功能无有害影响,4,、能提供术中遗忘、镇痛、肌松，并且有抗恶心、呕吐的特征,到现在仍然没有一种如此神奇的药物存在,为了避免全麻带来的不愉快的不良反应，局部麻,醉技术包括区域阻滞、静脉区域麻醉、各种入路的背,丛阻滞、踝部阻滞以及腰麻和硬膜外阻滞等，都可用,来替代全麻。,在门诊条件下有无实施全麻的相对或绝对禁忌症？,如果可能，应尽量避免给予全麻药。,例如有一个严重的、控制较差的哮喘患者或,一个有明确资料证明为大泡性肺气肿患者，这种,情况下主要不是考虑硬膜外穿刺后头疼的问题，,更需要考虑的是全麻中或全麻后的管理问题。当,然最终的选择权应该留给患者。,对于门诊患者，实施区域麻醉的优缺点有哪些？,术后无嗜睡感；术中保持清醒,PDPH,?,对于门诊患者，选择神经阻滞技术的优缺点有哪些？,优点,-,-,-,提供持续、良好的术后镇痛,缺点,-,-,-,准备和操作时间长；存在一定的失败率；,部分患者不能忍受任何感觉,实施门诊手术的患者需要进行气管插管吗？,1,、对既往健康、行择期手术的患者，考虑其发生误吸及并发严,重肺功能紊乱的发生率低，故不要求对每个患者常规进行气,管插管。,2,、对并存食管反流或饱胃等公认风险因素的患者，应该进行气,管插管。,3,、如果手术需要与外科医师共用气道或使用口烟通气道,/,鼻咽通,气道不能保证气道安全时,也需要进行气管插管,.,喉罩在门诊手术病人全身麻醉中的应用,喉以上气道的管理工具,-,LMA,无需工具，方便置入,无需肌松，避免术后残余肌松,较浅的麻醉状态下就能够耐受,术中可保留自主呼吸,阿片药物的使用剂量视呼吸频率而定,困难气道时更显优势,LMA,在日间手术的应用,LMA+,局部麻醉,LMA+,硬膜外麻醉,替代气管插管行全身麻醉,术中管理（呼吸）：,可保留自主呼吸，也可机械通气，具体实施,办法视情况而定。,主要监测项目：,HR,，呼末二氧化碳分压，呼吸,幅度、频率,RR,和,SPO2,。根据,ETCO2,进行适当,辅助通气，维持,ETCO2,在,40mmHg,以下。,49,术后管理,疼痛,术后恶心呕吐,出院标准,意外住院,如何使麻醉后监护病房,(PACU),中的门诊手术,患者得到最好的镇痛,?,?,术中手术部位给予,0.250.5%,的长效局麻药,1.,关节镜检查后,关节腔内给予局麻药和阿片类药物,2.,包皮环切患者行阴茎神经阻滞或表面涂抹利多卡因膏剂,3.,疝修补术患者行髂腹股沟和髂腹下神经阻滞效果较好,.,4.,术后反复上、下颌神经阻滞对行口腔手术患者镇痛效果好。,?,在,PACU,中，精确地静脉给予小剂量阿片类药物，可,以安全地提供满意的镇痛,?,口服阿片类镇痛药物,?,PCA,恶心、呕吐的原因是什么？哪些措施可降低其发生率或严重程度,?,是门诊患者最常主诉的并发症，也是门诊患者术后住,院的主要原因,引起术后恶心和呕吐的因素,病人相关因素,肥胖,妊娠,晕动病史,手术操作,斜视矫正术,腹腔镜手术,扩张宫颈及刮宫术,相关麻醉药物,依托咪酯,氯胺酮,阿片类药物,其他因素,术中血液进入胃,肠道,未控制的疼痛,体位变化过快,既往术后呕吐病史,饱胃,焦虑,女性,月经周期的,4-5,天,糖尿病,年龄（,2,岁以下很,少见）,睾丸固定术,曲张静脉切除术,耳部手术,N2O,肌松药,吸入麻醉药,抗胆碱酯酶药,较早下床活动,较早进食,全身性低血压,空气进入胃肠道,迷走神经兴奋,防治,PONV,指南,危险因素：女性、,PONV,史或晕车史、不吸烟、术后使用阿片药物,低风险,20,1,个危险因素,未预防性用药,中度风险,40,2,个危险因素,1,种止吐药,高风险,60,3,个危险因素,2,种止吐药,极高风险,80,4,个危险因素,3,种止吐药复合其它手段,止吐药物：,5,HT,3,拮抗剂、氟哌利多、地塞米松、东莨菪碱、,NK,1,拮抗剂、,乘晕宁、异丙嗪（仅在补救时用）,补充措施：,P6,穴位针灸刺激,其它干预措施：补液治疗、使用非阿片类镇痛药物、区域麻醉、全静脉麻醉,术后恶心和呕吐的预防和治疗,药物种类与药物,药物剂量和给药途径,苯扎明类,甲氧氯普胺,酚噻嗪类,成人,1020mg,静注,儿童,0.10.2mg/kg,静注,甲哌氯丙嗪,类固醇,地塞米松,5-,羟色胺拮抗药,昂丹司琼,拟交感神经药,510mg/70kg,静注,/,肌注,成人,410mg,静注,儿童,0.51.0mg/kg,静注,成人,14mg/4080kg,静注,儿童,0.1mg/kg,静注,麻黄碱,抗胆碱能类,东莨菪碱片,1025mg/70kg,静注,/,肌注,经皮给予,0.5mg,3,天以上,患者离开门诊手术中心前必须达到的出院标准是什么,?,门诊手术安全出院指南,稳定的生命体征,每,15min,测定一次,共,4,次,能够说出时间、地点，人物（或是恢复到术前状态）,借助最低限度的帮助能够行走（要考虑术前状态）,能够忍受恶心，无呕吐动作,疼痛已充分控制,无出血,有能陪患者回家并留在患者身边的人,能够口服液体（可选择的）,能够排气（妇科手术、泌尿生殖器手术、腹股沟和会阴手术之后，椎,管内麻醉后）,课间休息,欣赏献给麻醉医师的歌,