第八章 妊娠合并心脏病课件.ppt

,妊娠合并心脏病,妊娠合并心脏病，以风湿性心脏病最为常见，占80%左右，尤以二尖瓣狭窄最为多见。妊娠期间，孕妇体内发生一系列变化，增加了心血管系统的负担。在正常情况下，心脏通过代偿可以承受，孕妇若患有心脏病可能造成心脏功能的进一步减退，甚至引起心衰，威胁母婴生命，必须引起重视。,一、妊娠与分娩对心脏病的影响二、心脏病对胎儿的影响三、心脏病与心力衰竭的临床表现与诊断四、处理,一、妊娠与分娩对心脏病的影响,妊娠时 血液总量增加约3040%，至妊娠3243周达最高峰，此时心脏负担亦最重。分娩期 心脏负担的增加更为明显：每次宫缩约有300-500ml血液自宫壁进入中心循环。第二产程除宫缩外，腹肌与骨骼肌亦收缩，加上产时用力迸气，肺循环压力腹压加大,使得内脏血液涌向心脏，心脏负担此时最重。第三产程胎盘循环停止，回心血量急剧增加，易引起心衰；另一方面，由于腹内压骤减，大量血液都郁滞于内脏血管床，回心血严重减少，造成周围循环衰竭。,产后13天内，组织内潴留的水分进入血循环，致体循环血量有再度短暂的增加，心脏负荷又有所加重。由于上述原因，心脏病孕妇在妊娠32周时、分娩期及产后3天内心脏负荷最重，易发生心力衰竭。因此，对心脏病合并妊娠者，在处理上应倍加注意。,二、心脏病对胎儿的影响,心脏病对胎儿的影响，与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关。病情较轻、代偿机能良好者，对胎儿影响不大；如发生心衰，可因子宫淤血及缺氧而引起流产、早产或死产。,三、心脏病与心力衰竭的临床表现与诊断,患者既往大都有心慌气短史，妊娠后加重。心脏病对妊娠和分娩的影响程度与心脏代偿功能有关，分为四级：第一级一般体力活动时无心脏功能不全表现；第二级一般体力活动略受限制，休息时正常第三级一般体力活动明显受限，操作少于日常体力活动时即出现明显症状。休息后正常第四级休息时仍有心脏功能不全表现.,心衰早期表现：1、轻微活动即有心慌、胸闷、气短2、脉搏在110次/分以上，呼吸在20次/分以上3、及肺底部可听到少量持续性湿啰音4、夜间常因胸闷、憋气而需要坐起或到窗口呼吸新鲜空气较严重时表现为：咳嗽、咯血及粉红色泡沫样痰（其内可找到心衰细胞）、唇面紫绀、颈静脉怒张、下肢明显浮肿、静卧休息时呼吸脉搏仍快、肺底部有持续性湿 音及肝脾肿大、压痛等；最严重时表现为：端坐呼吸、口周颜面紫绀更重、心动过速或心房纤颤等。X线可显示心界扩大。心电图提示心律失常或心肌缺损等。,四、处理,（一）计划生育宣传:对患有心脏病的妇女，应注意避孕，并对已有子女者动员行绝育术。凡有以下情况者，应设法终止妊娠：1心脏病较重，代偿功能在三级以上者；2既往妊娠有心衰史或妊娠早期即发生心衰者；3风湿性心脏病有中、重度二尖瓣病变伴有肺动脉高压者或紫绀型先心病；4患有活动性风湿热、亚急性细菌性心内膜炎及有严重的心律失常者；5严重的先天性心脏病及心肌炎。,（二）终止妊娠的方法:妊娠在3月以内可行人流术，12周而15周者，必要时可慎重考虑用钳刮术终止妊娠。中孕引产，尤其须手术时，有较大危险性，应尽量避免。如有条件，可在积极治疗观察下，使妊娠继续下去。凡出现心衰者，必须在控制心衰后，再终止妊娠。,(三）妊娠期处理,对心功二级以下患者应加强产前检查，至少每2周1次。患者应有足够的休息，避免较重的体力劳动，进低盐饮食，注意预防呼吸道感染，有贫血者应积极治疗，于预产期前2周入院待产。有心衰者应立即入院治疗。正性心肌作用的药物：孕期最好服用作用及排泄较迅速的洋地黄类药物，如地高辛0.25mg，口服2/日，23天后酌情改服一次，不要求达饱和量，以防万一发生心衰后，能有加大剂量的余地。因长期用维持量较难掌握，离预产期远者，病情好转后可停药,氨茶硷250mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注，46小时后可重复。毒毛旋花子甙K0.1250.25mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注（约10分钟注完）注射时注意观察心跳及脉搏，如出现心律不齐、脉搏过缓者，应立即停用。必要时4小时后再给0.125mg。西地兰0.2-0.4mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注。必要时4小时后再给0.2mg。注意事项同毒毛旋花子甙K。有肺水肿时，可给予50%酒精氧气吸入，每次2030分钟，可消除肺与气管内泡沫，可与氧交替使用。速尿2040mg加入25%葡萄糖20ml 作静注。利尿剂多于注射后15分钟开始显效，12小时后达高峰。,（四）分娩期处理,近年来认为剖宫产时血液动力学的改变比阴道分娩小，心功不好者，可考虑在硬膜外麻醉下行剖宫产，同时心脏监护，术后心脏情况可好转。1第一产程做好产妇的思想工作，稳定其情绪。患者可取半坐卧位，每半小时测血压、脉搏、呼吸一次。适当应用镇静剂，如杜冷丁、非那根等，使获得精神安慰，消除恐惧紧张心情。如脉搏每分钟超过120次及呼吸超过28次/分者，表示有心衰先兆，应积极处理，如给氧及尽快给予强心药物等，可酌情注射氨茶硷、毒毛旋花子甙K或西地兰，必要时给吗啡.,2第二产程宫口开全后，用胎头吸引器或产钳助产，尽快结束分娩，以免产妇过度用力。臀位产必要时行臀牵引术。3第三产程注意防治产后出血。胎儿娩出后，腹部立即置放12kg重的沙袋（或用手按压），以防因腹压骤减致大量血液倾注内脏血管引起周围循环衰竭。皮下注射吗啡10mg，或杜冷丁50100mg,使安静休息。为防治产后出血，必要时可肌注催产素1020u。麦角新碱能增加静脉压，应尽可能避免使用。,（五）产褥期处理产后勿立即移动产妇，严密观察，2小时后情况稳定，可送回病房。产后3天内，尤其是前24小时内必须加强观察，警惕发生心衰，并做好一切抢救准备。产后应卧床休息两周，有心衰者应酌情延长。一般以不哺乳为宜，无心衰者，可酌情哺乳。产后易并发感染及亚急性细菌性心内膜炎，可预防性应用抗生素。病情较轻者，应注意避孕；对不宜再生育者，应劝行绝育手术。手术可在产后一周左右进行，此时心脏情况已趋稳定，体力基本恢复，产后感染业已排除。有心衰者，先行控制后，再择期绝育。,休息一下啦！,