大承气汤对危重症患者肠道复苏的影响课件.ppt

大承气汤对危重症患者肠道复苏的影响,南京中医药大学硕士学位论文申请人：杨润华导师：王醒学位类型：同等学力临床专业硕士,作者简介,杨润华，男，40岁，副主任医师南京市中西医结合医院急诊科兼ICU主任现为江苏省中西医结合学会急症分会常委、江苏省中医药学会急症分会常委2009年赴意大利都灵BOSCO医院、瑞士日内瓦州立医院访问交流,研究背景,危重症患者不同程度存在肠功能障碍 综合性重症监护病房(GICU)内胃肠功能障碍的患病率为60.3%，首先发生的是肠屏障功能障碍。肠功能障碍是指肠实质和（或）功能的损害，导致消化、吸收和（或）粘膜屏障功能产生障碍。肠道屏障是存在于肠道内的具有高效选择性功能的屏障系统。肠道屏障包括机械屏障（肠粘膜上皮细胞的完整性与上皮细胞间的紧密连接）、免疫屏障（分泌型免疫球蛋白A和上皮内淋巴细胞）、化学屏障（消化道分泌的胃酸、胆汁、粘多糖和蛋白分解酶）及生物屏障（肠道菌群间的相互抑制）。,研究背景,危重症患者发生肠屏障功能障碍的机制机体在正常情况下，循环血流的30%流经胃肠道。当机体遭受严重创伤或休克时，机体为了保护心、脑等重要器官，使全身血液重新分配,胃肠道血流明显减少。若全身血流量减少10%，即可导致胃肠道血流减少40%，造成了肠道的屏障损伤和动力障碍。机体处于高分解代谢状态，能量物质被大量消耗，肠粘膜细胞营养极度缺乏，导致能量代谢障碍，肠粘膜屏障功能受损。待机体液体复苏后虽能恢复有效循环血量，却不能完全缓解胃肠道等脏器的缺血、缺氧状态及再灌注损伤对机体的二次打击。肠道血循环的恢复常滞后于全身循环的恢复,肠粘膜血供不足的时间越长,越加重肠粘膜屏障功能的损害。而胃肠道的缺血、缺氧使肠上皮细胞水肿，炎症反应加剧，血管通透性增加，导致大量液体外渗，压迫血管，加重血供障碍，形成恶性循环，导致肠粘膜上皮细胞坏死、肠壁溃疡穿孔，最终出现肠道休克。细菌和内毒素可从肠腔内进入至肠壁的淋巴或血液循环中,称之为肠内毒素、细菌易位。可带来高代谢、MODS和内源性感染(细菌、真菌感染)。,研究背景,危重症患者的肠道复苏机体所有的组织器官均接受动脉血液供应的营养，唯独肠粘膜从血供接受的养分只占其总需求的30%，其余70%直接从肠腔内摄取。肠粘膜细胞的增长需要与食糜直接接触,这是给予肠道复苏的一个重要依据,肠道复苏是指通过改善肠粘膜血液灌流、早期等渗盐水刺激肠蠕动和早期肠内营养以保护肠屏障功能的综合措施。肠道复苏是一种新的概念，但临床上按肠道复苏方法应用于危重症病人救治的报道却不多。肠道复苏能及时有效地改善病人全身状况，降低体内高分解代谢，纠正肠粘膜缺血、缺氧状态，显著降低脂质过氧化物、氧自由基和大量炎性因子的产生，从而减轻肠粘膜上皮细胞的氧化损伤，降低肠道粘膜的通透性，减少肠道细菌和内毒素的移位，减轻机体其他器官的损伤。,研究背景,肠道缺血-再灌注损伤肠缺血时液体通过毛细血管滤出而形成间质水肿。再灌注后，肠道毛细血管通透性更加升高，严重肠缺血-再灌注损伤的特征为肠粘膜损伤。其特征表现为广泛的上皮与绒毛分离，上皮坏死，固有层破损，出血及溃疡形成。这可导致肠道的吸收功能障碍及粘膜的通透性升高，使大分子溶质得以通过。McCord(1985年)首次提出再灌注损伤的概念，其中氧自由基损伤最为严重。氧自由基在再灌注期主要来自黄嘌呤氧化酶途经。在缺血期，肠粘膜中丰富的黄嘌呤脱氢酶转化为黄嘌呤氧化酶，腺苷酸分解代谢为次黄嘌呤，在缺血组织中累积。再灌注期，氧随着血流的恢复进入缺血组织，在黄嘌呤氧化酶的作用下次黄嘌呤与氧分子作用生成黄嘌呤，最终生成尿酸。在这一过程中释放大量的氧自由基，其具有强氧化性而能使脂质过氧化、蛋白变性，从而产生细胞毒害作用，肠粘膜屏障损伤，肠的渗透性增加导致细菌易位,研究背景,缺血-再灌注损伤的时限黄晓旭等研究表明，肠缺血-再灌注后6 h,肠系膜淋巴结可培养出细菌,再灌注后24 h,细菌检出阳性率逐渐增高,提示大鼠肠缺血-再灌注损伤经过一段时间后,细菌逐渐易位至淋巴结。缺血-再灌注损伤能促进肠粘膜屏障的破坏发细菌易位,并进而激活免疫反应。王 宏研究发现大鼠肠组织病理损伤随缺血时间延长而加重,肠组织病理损伤随再灌注时间延长而加重;肌条振幅下降。周京安等提出肠道耐受淤血-再灌注损伤的安全时限,大鼠肠道耐受淤血-再灌注损伤的安全时限定为35 m in。提示危重症患者必需尽早防治缺血再灌注损伤。,研究背景,问题肠道复苏可以促进肠蠕动，防治肠粘膜上皮萎缩，保护肠粘膜屏障功能。但对缺血-再灌注损伤作用有限。,研究背景,大承气汤的功效肠粘膜低灌注，细胞因子作用及氧自由基损伤是肠粘膜三大主要致伤因素。大承气汤具有改善肠粘膜低灌注，抑制细胞因子作用及抗氧自由基损伤的作用和促进肠动力的功能。大承气汤促进胃肠蠕动，促进肠液液分泌作用，增加肠道血流量，提高动脉血氧分压，改善腹腔内血运及胃肠壁血液循环；减轻氧自由基损伤，抑制肠平滑肌Ca2+内流；降低毛细血管通透性，减少炎性渗出，减低肠壁组织胺水平，避免粘膜缺血、缺氧，有良好的肠粘膜保护作用；大承气汤能抑制细菌生长和内毒素的作用；大承气汤能降低血中肿瘤坏死因子、白细胞介素1，6的水平，抑制过度炎症反应。增强肠肽、P物质、胃动素释放量。升高血清锌浓度和超氧化物歧化酶活性。大承气汤可提高机体的细胞免疫反应，诱导肠粘膜淋巴细胞的增殖，显著提高CD3和细胞百分率，对肠粘膜免疫屏障起到了良好的保护作用。,研究背景,假说由于大承气汤对缺血再灌注损伤的防治作用，大承气汤能加强肠道复苏对危重症患者肠屏障功能的保护作用。由于缺血再灌注损伤存在时限，尽早应用大承气汤有助于肠道复苏对危重症患者肠屏障功能的保护作用。,研究背景,临床验证肠道复苏前应用大承气汤、常规肠道复苏、肠道复苏后应用大承气汤何种方式对危重症患者肠屏障功能保护为最佳时机,研究目的,明确常规肠道复苏、肠道复苏前应用大承气汤、肠道复苏后应用大承气汤三种方式，何种方式对伴有肠功能障碍的危重症患者为最佳。,研究方法,将APPACHE评分在12至20分之间、存在肠功能障碍危重症患者114例，随机分为3组，组给予常规肠道复苏组，组于肠道复苏前应用大承气汤，组于肠道复苏后应用大承气汤，观察3组治疗前后肠功能障碍评分、营养治疗耐受程度、腹腔器官感染率、肠道细菌全身感染率。,实验示意图,图示,研究对象,（1）病例来源：在南京市中西医结合医院ICU住院的伴有肠道功能障碍的危重症患者，包括创伤、休克、严重感染、器官衰竭。（2）入组标准：入住ICU时12分APPACHE评分20分；存活14天；入住ICU时肠功能障碍评分1分。年龄18岁，性别不限。（3）排除标准：不能鼻饲；入住ICU时病人存在消化道穿孔、肠出血、肠缺血坏死、肠瘘、肠道手术后等肠道病变；中药过敏者。（4）病例脱落及处理：如在2周内死亡，或不能耐受大承气汤为脱落。,实验步骤,危重症患者分组 采用计算机产生随机数随机分为组（常规肠道复苏组）采用常规肠道复苏；组（肠道复苏前应用大承气汤组）入住ICU即予大承气汤鼻饲喂入，其后行肠道复苏；组（肠道复苏后应用大承气汤组），常规肠道复苏后予大承气汤鼻饲喂入。,实验步骤,肠道处理方法 肠道复苏组，危重病人伴肠功能障碍患者入住ICU即予液体复苏6小时达到下列目标：（1）中心静脉压（CVP）为812mmHg（1mmHg=0.133kPa）；（2）平 均 动 脉 压(MAP)65mmHg；（3）尿量 05mL/(kg.h)；（4）混合静脉氧饱和度（SvO2）65%。24小时内予等渗盐水注入胃管，连续 2 天。由肠内营养蠕动泵控制鼻饲速度，始为 30ml/h，随后根据患者胃肠功能复苏情况逐渐加量，每 3-4h 调整一次。若鼻饲速度达到 80-120ml/h，则加入对半的能全力混匀后减慢滴速进行过渡500ml/24h,逐步过渡到全部采用能全力进行早期肠内营养。,实验步骤,肠道处理方法肠道复苏前应用大承气汤组：危重病人伴肠功能障碍患者入住ICU即予大承气汤（大黄10克、厚朴10克、枳实10克、芒硝9克）由南京市中西医结合医院煎药室配置成200ml，100ml注入胃管，后行肠道复苏，同时予大承气汤100ml 2/日注入胃管，连续3天。便出即止。,实验步骤,肠道处理方法肠道复苏后应用大承气汤组 危重病人伴肠功能障碍患者入住ICU即予肠道复苏，至肠内营养制剂（能全力）500ml/24h，随后予大承气汤配置成100ml 2/日,连续3天。便出即止。,观察指标,肠功能障碍评分：入组时和治疗后7天肠功能障碍评分。肠内营养耐受：各组一周后完全肠内营养患者例数、肠内营养联合肠外营养患者例数、完全肠外营养患者例数。腹腔器官感染：各组病例7-14天3次以上检查发现腹腔内器官感染的例数。肠道细菌全身感染：肠道细菌全身感染的例数。,统计学处理,统计分析采用SPSS13.0软件，定量资料描述为xs，定性资料或等级描述采用率比较采用2检验。治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用t检验或方差分析；P0.05为差异有统计学意义。,结果,各组入组时肠功能障碍评分与治疗后7天肠功能障碍评分比较注：经x2检验，治疗前，组1分、2分发生率与组、组比较无统计学差异，P0.05。组1分、2分发生率与组比较无统计学差异，P0.05。治疗后，组1分发生率与组、组比较有统计学差异，P0.05。2分发生率与组、组比较有统计学差异，P0.01。组组1分、2分发生率与组比较无统计学差异，P0.05。、三组治疗后3分，比较无统计学差异，P0.05。,结果,各组一周后完全肠内营养患者比率、肠内营养联合肠外营养患者比率、完全肠外营养患者比率注：经x2检验，组完全肠内营养例数（比率）、肠内营养联合肠外营养例数（比率）与组比较有统计学差异，P0.01、与组比较有统计学差异，P0.05。组组完全肠内营养例数（比率）、肠内营养联合肠外营养例数（比率）与组比较无统计学差异，P0.05。、组完全肠外营养例数（比率）均很低，比较无统计学差异，P0.05。,结果,各组腹腔器官感染情况注：经x2检验，组腹腔器官感染例数（比率）与组、组比较有统计学差异，P0.01。组组腹腔器官感染例数（比率）与组比较无统计学差异，P0.05。,结果,各组肠道细菌全身感染情况分组例数肠道细菌全身感染例数肠道细菌全身感染率组351440%组37513.5%组381539.5%注：经x2检验，组肠道细菌全身感染例数（比率）与组、组比较有统计学差异，P0.05。组肠道细菌全身感染例数（比率）与组比较无统计学差异，P0.05。,结果分析,肠功能障碍评分治疗前，组肠功能障碍评分1分、2分发生率与组、组比较无统计学差异，P0.05。组1分、2分发生率与组比较无统计学差异，P0.05。治疗后，组1分发生率与组、组比较有统计学差异，P0.05。2分发生率与组、组比较有统计学差异，P0.01。组组1分、2分发生率与组比较无统计学差异，P0.05。、三组治疗后3分，比较无统计学差异，P0.05。表明肠道复苏前应用大承气汤能更好地改善肠功能障碍。,结果分析,肠内营养耐受组完全肠内营养例数（比率）、肠内营养联合肠外营养例数（比率）与组比较有统计学差异，P0.01、与组比较有统计学差异，P0.05。组组完全肠内营养例数（比率）、肠内营养联合肠外营养例数（比率）与组比较无统计学差异，P0.05。甲、乙、组完全肠外营养例数（比率）均很低，比较无统计学差异，P0.05。提示肠道复苏前应用大承气汤较常规肠道复苏、肠道复苏后应用大承气汤可以提高危重症患者肠功能障碍的肠内营养耐受性。,结果分析,腹腔器官感染、肠道细菌全身感染组腹腔器官感染例数（比率）与组、组比较有统计学差异，P0.01。组组腹腔器官感染例数（比率）与组比较无统计学差异，P0.05。组肠道细菌全身感染例数（比率）与组、组比较有统计学差异，P0.05。组肠道细菌全身感染例数（比率）与组比较无统计学差异，P0.05。组肠道细菌全身感染率、腹腔器官感染率低于、组；组、组无明显差异。提示肠道复苏前应用大承气汤能更好地防治肠源性感染。,讨论,肠功能障碍评分肠道复苏前应用大承气汤能更好地改善肠功能障碍。这是由于大承气汤具有以下作用：兴奋肠管，增强肠管平滑肌细胞的电兴奋性，增加胃肠道推进功能。增加肠血流量和提高动脉血氧分压，改善腹腔内血运及胃肠壁血液循环。改善胃肠道缺血，抑制菌群移位，降低肠粘粘膜通透性。减少内毒素的吸收，起到抑菌、抗炎作用。增强肠肽、P物质、胃动素释放量。常规肠道复苏和肠道复苏后应用大承气汤也能改善肠功能障碍，但是早期应用大承气汤能更快地改善肠道血供、氧供。,讨论,肠内营养耐受肠道复苏前应用大承气汤较常规肠道复苏、肠道复苏后应用大承气汤可以提高危重症患者肠功能障碍的肠内营养耐受性。这是因为大承气汤能降低肠壁毛细血管通透性,改善微循环,疏通肠道,降低肠腔内压力,因而能改善血运,增加氧到肠的运输,减轻过氧化损伤;保护肠道机械屏障。大承气汤可增加胃肠蠕动、改善胃肠功能,修复肠道粘膜屏障,从而发挥肠道保护作用。,讨论,腹腔器官感染、肠道细菌全身感染肠道复苏前应用大承气汤能更好地防治肠源性感染目前研究表明，大鼠肠缺血-再灌注后6 h,肠系膜淋巴结可培养出细菌,再灌注后24 h,细菌检出阳性率逐渐增高；大鼠肠组织病理损伤随缺血时间延长而加重,肠组织病理损伤随再灌注时间延长而加重;肌条振幅下降。周京安等提出肠道耐受淤血-再灌注损伤的安全时限,大鼠肠道耐受淤血-再灌注损伤的安全时限定为35 m in。尽快应用大承气汤能更好地发挥大承气汤防治细菌和内毒素移位的作用。Troeger等研究表明，对肠道上皮来说,高水平的炎症因子,如TNF-和IL-6均会引起肠粘膜屏障功能障碍。紧密连接的通透性和肠上皮细胞凋亡,均为细胞因子起的作用；细菌易位可刺激细胞因子或其他炎性介质释放,从而引起器官的损伤和全身炎性反应。早期应用大承气汤能有效排除内毒素、抑制炎性因子、保护肠粘膜屏障、防治肠道细菌易位。肠道复苏前应用大承气汤为最佳时机。肠道复苏前应用大承气汤能有效肠保护屏障作用。,问题与展望,本研究初步探讨了不同时机应用大承气汤对危重病人肠道复苏的影响，得出了肠道复苏前应用大承气汤为最佳时机的结论。但主要指标为临床表现，缺乏基础研究。本研究为临床研究，下一步应开展不同时机应用大承气汤的实验研究，包括肠道屏障功能的检测。,结论,1.常规肠道复苏、肠道复苏前应用大承气汤、肠道复苏后应用大承气汤均能改善肠功能障碍；肠道复苏前应用大承气汤为改善肠功能障碍的最佳时机。2.常规肠道复苏、肠道复苏前应用大承气汤、肠道复苏后应用大承气汤均应早期肠内营养；肠道复苏前应用大承气汤能提高危重症患者肠内营养耐受。3.常规肠道复苏、肠道复苏前应用大承气汤、肠道复苏后应用大承气汤均能防治危重症患者肠源性感染；肠道复苏前应用大承气汤为防治危重症患者肠源性感染的最佳时机。总之，大承气汤能否提高肠道复苏对危重症患者的治疗作用，关键在于何时应用大承气汤，只有肠道复苏前应用大承气汤才能发挥最佳治疗作用。,致谢,感谢恩师王醒主任给予我的悉心指导。从中医理论到临床实践，都给予了大量具体、细致的指导，保证了我学业顺利完成。在开展学位论文及临床工作中，导师严谨的治学态度、渊博的专业知识、高超的医疗技术、高尚的医德、谦厚诚恳的工作态度以及坦荡无私的胸襟，无不对我产生了深刻的影响。在此，我要向他表示最诚挚的敬意和感谢！感谢薛博瑜教授在学位论文的指点！感谢马顾全老师在申请学位过程中的关心帮助！感谢各位论文评阅和答辩委员会专家老师的辛勤劳动！感谢全科同事的理解、支持和帮助。感谢病案室，信息中心及第一临床医学院和研究生院各位老师的帮助。感谢我的家人多年来对我学习和生活上无微不至的关心！,