第二节烧伤病人的护理课件.ppt
烧伤病人的护理,概 述,烧伤(burn)是由热力所引起的组织损伤的统称，包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。,病理变化1、局部变化：轻度烧伤-局部毛细血管扩张、充血 较重烧伤-局部组织水肿，水疱形成 严重烧伤-组织蛋白凝固碳化，形成焦痂,2、全身反应：小面积浅度烧伤无明显全身反应 烧伤面积大，损伤深-休克 大面积烧伤-免疫系统破坏抵抗力下降导致感染,1.王某，女，23岁，左唇疖肿挤压2小时后突然出现寒战，高热，剧烈头痛，面部高度肿胀。应考虑A.脓毒症 B.急性蜂窝组织炎 C.面部疖 D.面部痈 E.化脓性海绵状静脉窦炎,2.患者，男，57岁，踝部挤压伤后出现局部红肿热痛，边界不清，伴低热。应首先考虑为 A.疖 B.痈 C.脓肿 D.丹毒 E.急性蜂窝织炎,E,E,68.破伤风患者最早出现的临床表现是A.面部哭笑 B.大汗淋漓 C.阵发性抽搐 D.角弓反张 E.牙关紧闭,86.应该首先急救的损伤时A.休克 B.骨折 C.包膜下脾破裂 D.窒息 E.严重脑挫裂伤,E,D,【护理评估】,（一）健康史平时 青年小孩多见，常见为居室内单发，其次社会场所意外事故的群体烧伤。临床所见烫伤常由热液、蒸气、冶炼工厂、化工产品、家具等易燃引起。战时 燃烧武器,（二）身体状况,烧伤面积估计九分法,度烧伤不计入总面积计算小面积烧伤时可用手掌法：即病员自己一侧五指并拢的手掌面积是1%。小儿头颈部面积为9+(12-年龄)小儿双下肢面积为46-(12-年龄)女性双足、双臀各为6%,1.患儿，5岁，双下肢烫伤，其烫伤面积为 A.45%B.40%C.39%D.30%E.25%,2.患者，女，25岁。双足烫伤，按中国九 分法计算其烧伤面积为 A.5%B.6%C.7%D.9%E18%,C,B,烧伤深度估计,目前普遍采用三度四分法。,一度烧伤,度：表皮层，红斑，35天痊愈，无疤痕。,浅二度烧伤,真皮浅层。大水泡，创面红润，剧痛，12周愈合，无疤痕，多有色素沉着。,深二度烧伤,真皮深层。小水泡，创面红白相间，痛觉迟钝，34周愈合，留疤痕。,三度烧伤,全层皮肤。创面苍白、干痂，凹陷，痛觉消失。24周焦痂自溶分离，留疤痕甚至畸形，难愈合需植皮。,树枝样栓塞静脉,烧伤严重程度的分类,轻度:总面积9以下的度烧伤；中度:度烧伤10-29，或度10；重度:总面积30-49，或度10-19；或总面积30，或面积虽不够，但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者；特重:总面积50，或度20；或已有严重并发症。,轻度:烧伤总面积10，无度烧伤；中度:烧伤总面积11-29，度5；重度:总面积30-49，度6-14；特重:总面积50，度15。,儿童由于生理特点，休克、感染与病死率明显高于成人,男，18岁。右足和右小腿被开水烫伤，有水疱伴剧痛。创面基底部肿胀发红，该病人烧伤面积和深度的诊断为A.5浅度B.5深度C.10浅度D.10深度E.15浅度,C,烧伤面积分类,小面积烧伤：成人烧伤15%以下（5%）儿童烧伤10%以下（5%）大面积烧伤：成人烧伤15%（或 5%）儿童烧伤10%（或 5%）,烧伤病理生理,大面积烧伤病程大致分三期，各期往往相互重叠。休克期：烧伤后迅速发生体液渗出和各类炎症介质释放。大面积烧伤可发生低血容量性休克。伤后23h渗出最快，8h达高峰，48h后趋于稳定并开始回吸收。感染期：回吸收脓毒症(37天)、溶痂期脓毒症(23周)、创面脓毒症(1月后)。修复期：炎症反应的同时，组织修复已开始。,特殊部位烧伤,（1）吸入性损伤：也称“呼吸道烧伤”，系吸入浓烟、火焰、热气或有毒有刺激性气体所致，易发生窒息或肺部感染（2）头面部烧伤：其临床特点常合并眼、耳、鼻及呼吸道烧伤肿胀明显易发生呼吸困难、休克和脑水肿伤后容易发生感染（3）会阴部烧伤：创面易被大小便污染而发生感染,治疗与效果,正确处理创面能有效减少感染，是治疗关键环节，根据病情选择清创、采取包扎疗法或暴露疗法。中度以上烧伤病人应积极防治低血容量性休克,【护理诊断/问题】,1、疼痛2、有窒息的危险3、组织完整性受损4、营养失调：5、潜在并发症：低血容量性休克、全身性感染、肢体畸形等,低于机体需要量,【护理措施】,1、迅速脱离现场，消除致热源 火焰烧伤，灭火、就地打滚；热液烫伤，置于冷水中浸泡20分钟；电击伤，切断电源；化学烧伤，脱去衣服，大量清水冲洗首选。,（一）现场急救,注意,生石灰烧伤应先出去石灰粉粒，再用清水冲洗磷烧伤在水中拭去磷颗粒，不能暴露在空气中避免剩余磷燃烧；创面忌用油质辅料，避免吸收中毒,2、抢救生命 保持呼吸道通畅 2、抗休克 液体疗法。3、保护创面 保护创面、减轻损害和疼痛、防治感染、及时封闭创面，促进愈合。4、防治感染 暴露创面、应用抗菌药、支持治疗。,1、补液量计算：轻度烧伤口服烧伤饮料或淡盐水,（二）静脉补液的护理,中度以上按公式计算：伤后第一个24小时补液量（ml）=、度烧伤面积体重（kg）1.5ml（儿童1.8，婴儿2.0）+2000ml,男性，体重50Kg，躯干部、双臀及双大腿度烧伤，双小腿及双足度烧伤，第一个24小时应补充的胶体量是A.1500mlB.1800mlC.2700mlD.3200mlE.3600ml,C,2、安排补液种类:电解质应首选平衡盐液、林格液等，并适当补充碳酸氢钠溶液；胶体首选同型血桨，亦可给全血或血浆代用品，但用量不宜超过1000ml，III度烧伤输全血；生理需水量多用10GS。3、估算补液速度:先快后慢，补液总量的一半应在伤后8小时内输入，另外一半于以后16小时输完。,大面积烧伤病人补液，应在第一个8小时内快速输入总量的一半，是因为A.疼痛剧烈 B.毛细血管扩张 C.尿量过多 D.促进毒素排出,E,E.创面渗出最快,浅度烧伤创面：I度保护创面，避免再损伤；小水泡可不予处理，大水泡可于底部剪破引流包扎疗法：适用于四肢浅度烧伤、病室条件差或门诊处理的小面积烧伤，表面用凡纱覆盖。暴露疗法：适用于深、度烧伤；特殊部位不便包扎；严重污染；感染创面和大面积创面等深度烧伤创面：应及早切痂、削痂、植皮,（三）创面的处理,保护创面，减轻损害和疼痛；防治感染、及时封闭创面，促进愈合。,切痂减张,（1）清除口鼻异物。（2）适当约束肢体：极度烦躁或意识障碍约束肢体，防抓伤。（3）定时翻身：翻身床，定时，避免长时间受压。（4）尽快转运：途中静脉输液，保持呼吸道通畅，抬病人上下楼时，头朝下方，用汽车转运时，病人应横卧或取头在后、足在前的卧位，以防脑缺血。,护理措施,（一）维持有效呼吸,（二）静脉补液的护理,1、补液原则2、观察指标：（1）尿量：成人30ml/h 有肌红蛋白尿时50ml/h儿童、老年人、心血管疾病患者适当限量。（2）其他指标：神志（安静）、脉博（成人120次/分、儿童140次/分以下）心音有力、肢端暖、收缩压在120kpa以上中心静脉压（cvp）正常,1、水疱护理 水疱皮可保护创面、减轻痛苦，加速愈合浅度水疱皮一般不予去除。小水疱可不予处理或消毒后抽去水疱液；大水疱可于低垂处剪小口引流已脱落或深创面上的水疱皮应去除,（三）创面护理,（1）抬高肢体：保持功能位、观察血运情况。（2）保持敷料清洁和干燥：吸水性强敷料、及时更换、压力均匀，厚度和范围。（3）适当约束肢体：极度烦躁或意识障碍约束肢体，防抓伤。（4）防止创面感染,2、包扎疗法的护理,3、暴露疗法的护理,（1）保持床单清洁和干燥（2）促进创面干燥、结痂：灯烤创面；有渗液随时用灭菌辅料吸净，外用抗生素（3）保护创面：翻身床使用,4、植皮后的护理：深度烧伤消灭创面最有效的措施。植皮后需妥善固定包扎，注意观察肢体远端血供，保持辅料干燥，禁止在植皮肢体输血、输液、测量血压等5、感染创面：用湿敷等方式去除脓液或坏死组织，加强换药,6、特殊部位烧伤护理：呼吸道烧伤：床旁备急救物品，保持呼吸道通畅头面颈部烧伤：多采用暴露疗法，取半卧位，做好五官护理会阴部烧伤：多采用暴露疗法。保持创面干燥、清洁；防止大小便污染，0.1%本扎溴胺溶液冲洗会阴。7、加强心理护理，改善营养和病房的管理,A4型题,（14题共用题干）患者男性，27岁，体重60kg。不慎被开水烫伤，自觉剧痛，头面部、颈部及双上肢均有水疱。1.该患者的烧伤面积为A.23%B.27%C.30%D.32%E.35%2.该患者的烧伤程度为A.轻中度烧伤 B.轻度烧伤 C.中度烧伤 D.重度烧伤 E.特重度烧伤,B,C,3.伤后4小时，患者诉口渴。体检：脉搏100次/分，血压80/60mmHg，尿量15mL/h。患者血容量减少的原因中，以下哪项错误 A.输液量不足 B.感染所致 C.血浆渗出到组织间隙 D.心排出量减少 E.末梢血管扩张4.若对该患者实施补液治疗，伤后第一个8小时应输入的晶体和胶体溶液量为 A.910mL B.1010mL C.2430mL D.1215mL E.4430mL,B,D,
