哮病的辩证论治—中医内科课件.ppt

哮 病,概述,一、定义：哮病是由宿痰伏肺，遇诱因引触，以致痰阻气道，气道挛急，肺失肃降，肺气上逆所致发作性的痰鸣气喘疾患。发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为主要临床表现。,二、源流,（一）病名：1、称之为“喘鸣”，如素问阴阳别论“阴争于内，阳扰于外，起则熏肺，使人喘鸣”。2、东汉张仲景称之为上气，如“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。,3、隋代，巢元方称为呷嗽，如“胸膈痰饮多者，嗽则气动于痰，上搏咽喉之间，痰气相博，随嗽动息，呼呷有声，谓之呷嗽。”4、宋代张杲医说称为鼻句鼻合。5、元代朱丹溪首创“哮喘”病名。6、后世医家鉴于哮必兼喘，故一般通称为“哮喘”但为了与喘证相区别，故又名哮病、哮证。,（二）鉴别：将哮与喘区分开来。1、明代，虞抟医学正传：哮以声响名，喘以气息言。2、明代，李中梓医宗必读喘：喘者，促促气急，喝喝痰声，张口抬肩，哮者与喘相类，但不与喘开口出气之多，而有呀呷之音，3、清代，叶天士临证指南医案哮：邪散则喘亦止，后不复发，若夫哮证，邪恶伏于里，留于肺俞，故频发频止，淹缠岁月。,（三）病因病机1、“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，必有伏饮。”2、清代，张景岳“哮有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。”3、清代，叶天士临证指南医案哮“宿哮沉痼之病，寒入背腧，内合肺系，宿邪阻气阻痰”4、清代，何梦瑶医碥喘哮“哮者得之食味酸盐太过，渗透气管，痰入结聚，一遇风寒，气郁痰壅即发。”,5、清代，李用粹证治汇补哮病“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”（四）治疗1、“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”2、元代，朱丹溪“哮喘必用薄滋味，专主于痰。”提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治则。,3、清代，李用粹证治汇补哮病“邪实为哮，固宜祛散，然亦有体弱质薄之人，及曾经发散，屡用攻劫，转致脉虚形减者，治当调补之中兼以清肺利气。”,二、范围：相当于现代医学支气管哮喘，喘息性支气管炎及其它急性肺部过敏疾病所致的以哮喘为主要临床表现者，均可参考本病辨证论治。,病 因 病 机,外邪侵袭 壅阻肺气 聚湿生痰 宿 痰阻 脾失健运 痰 气道饮食不当 痰浊内生 内 气道 上干于肺 伏 挛急 哮病 气不化津 于 肺气体虚病后 阴虚灼津 肺 上逆 肺肾亏虚 阳虚水泛 痰浊内生情志失调 肝气郁结 脾失健运,哮病的病因是以宿痰内伏于肺为主，诱发因素为外感、饮食、情志、劳倦。哮病病理因素以痰为根本。哮病总的病机为痰阻气道，气道挛急，肺气上逆。本病病位在肺，与脾肾关系密切。肺脾肾功能失调，导致痰湿内生，伏藏于肺，成为哮病发生的“夙根”。,西医对哮喘发病的机制不完全清楚，多数人认为与变态反应、气道的炎症、气道的反应性增高及神经等因素相互作用有关。,诊断与鉴别诊断,（一）诊断1、发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，或口唇指甲紫绀。2、呈反复发作性，常因气侯突变，饮食不当，情志失调，劳累等因素诱发。3、先兆症状为鼻痒，喷嚏、咳嗽、胸闷、情绪不宁。4、有过敏史及家族史。,5、听诊：两肺可闻及哮鸣音。6发作时血常规示嗜酸性粒细胞增高，合并感染时白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增高。7痰涂片在显微镜下可见较多的嗜酸性粒细胞。8胸部X线检查，早期在发作时，可见两肺透亮度增加，缓解期多无明显异常。（二）鉴别诊断应与喘证、支饮、肺胀相鉴别。,从西医角度来说，由于治疗原则不同，支气管哮喘与喘息性支气管炎应相鉴别。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般无慢性咳嗽、咳痰病史，以发作哮喘为特征，发作时两肺满布哮鸣音，缓解后可无症状，常有个人或家族过敏性疾病史；喘息性支气管炎多见于中老年人，一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要症状，感染控制后症状多可缓解，但肺部可听到哮鸣音。,辨证论治,（一）辨证要点辨发作与缓解期：（1）发作期：遇外邪、饮食、情志、劳倦诱发，出现鼻痒，喷嚏、咳嗽、胸闷、情绪不宁先兆症状；随之喉中哮鸣有声，呼吸急促，甚则喘息不能平卧，若能将大量粘痰吐出，痰鸣气憋随之缓解，如常人或感疲乏、纳差。（2）缓解期：无典型症状，若病久反复发作，可出现肺脾肾虚损症状。,辨寒热虚实（1）若因寒邪诱发，素体阳虚，痰从寒化，属寒痰为患，发为寒哮，表现为痰稀白，不渴或喜热饮。（2）若因热邪诱发，素体阳盛，痰从热化，属痰热为患，发为热哮，表现为气粗息促，痰稠咳吐下利，胸中烦热。（3）若因饮食、劳累、情志等诱发而寒、热象具不显者，则为痰哮。,（4）若外风袭肺，或素体阴血亏虚，虚风内动，或肝木郁而化风，引触宿痰，致反复发作，发时喉中痰鸣有声，止时如常人者，有如风之善行而数变，为风哮。（5）痰热内郁，风寒外束，可发为寒包火证。（6）本病仍邪实正虚之证，发作时以邪实为主，表现为痰鸣咯痰，胸闷烦燥，苔腻脉实；未发作时以正虚为本，出现肺脾肾虚损症状；久病则虚实夹杂。,3、辨痰（1）发作时吐痰清稀，或色白如泡沫，多为寒哮。（2）发作时咳痰黄稠胶粘，咯吐不利，多为热哮。(3)发作时寒热征象不明显，喉中痰涎涌盛，咯痰粘腻难出，为痰哮。,（二）治疗要点1、发作时治标，平时治本，为哮病基本治则。2、发作时治标，祛痰利气为主，分寒热风痰而施，寒痰宜温化宣肺，热哮以清化肃肺，痰哮以去壅泻肺，风哮则祛风化痰。3、缓解期治本，扶正为主，以温阳、滋阴、调补肺脾肾为先。,4西医治疗：急性发作期主要是控制感染，多选用红霉素类、青霉素类、头孢菌素、氟喹诺酮类药物；解痉平喘，多选用氨茶碱口服，或沙丁胺醇（舒喘灵）、异丙托溴胺（异丙托品）吸入剂或雾化吸入，如气道舒张剂使用后仍有持续阻塞，可用糖皮质激素，如强的松20-40mg/日；祛痰止咳，常用氯化铵合剂；气雾疗法，多用生理盐水雾化吸入或加溴已新、异丙托品，可稀释气管内分泌物，有利排痰。缓解期：加强锻炼，增强体质，提高免疫力，避免各种诱发因素的接触和吸入。,分证论治,发作期（一）寒哮临床表现：1、主症：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如塞。2、兼次症：咳不甚，痰少咳吐不爽，或清稀呈泡沫状，面色晦暗带青，口不渴，或喜热饮；天冷或受寒易发，形寒怕冷，或小便清长；或恶寒无汗、身痛。,3.舌象：舌质淡，苔白滑。4.脉象：脉浮紧或弦紧。治疗原则：温肺散寒，化痰平喘。代表处方：射干麻黄汤 加减应用：1.痰涌喘逆不得卧者，加葶苈子、苏子、瓜蒌皮、桑白皮泻肺涤痰，宽胸理气。2.表寒里饮，寒甚者，选用小青龙汤。,3.若面唇青紫，舌质淡暗者，加桃仁、红花、丹参、赤芍等活血化瘀。4.若痰粘胶难出者，哮喘持续难平者，加皂荚、白芥子豁痰利肺以平喘。5.若痰郁化热，症见痰色转黄，身热汗出，苔黄者，加黄芩、鱼腥草、浙贝以清肺化痰。6.久病，发作频繁，哮时面白汗出，四肢不温，疲惫无神，气短难续，舌质淡胖，脉沉弱者，为阴盛阳虚，本虚标实，可用苏子降气汤以温阳补虚，化痰降气。,（二）热哮临床表现：1、主症：气急吸涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀。2、兼次症：咳呛阵作，咯痰色黄或白，粘浊稠厚，咯吐不利，烦闷不安，不恶寒、汗出，面赤，口苦，口渴喜饮。3、舌象：舌质红，苔黄腻。4、脉象：脉弦滑或滑数。治疗原则：清热宣肺，化痰定喘。代表处方：定喘汤,加减应用.若热甚者可加银花、知母、鱼腥草以清肺。.若痰稠黄咯吐不利者加竹茹、海蛤壳、胆南星以清肺祛痰。.内热壅盛、口渴、便秘者，加大黄、玄明粉、冬瓜仁以通府利肺平喘。4.表寒重，恶寒无汗者，加桂枝、生姜，加强解表散寒之力。,.若外寒内热俱重者，可选用大青龙汤。.若哮久热伤肺阴者：可用麦门冬汤加减,养阴清热，敛肺化痰；.肾虚气逆者配地黄、山萸肉、胡桃肉、紫石英、诃子等补肾纳气平喘；8.肺气涌实，痰鸣息涌不得卧，加葶苈子、地龙涤痰泻壅。,（三）浊哮临床表现：1、主症：喘咳胸满，但坐不得卧，痰涎涌盛，喉如曳锯，咯痰粘腻难出。2、兼次症：呕恶纳呆，口粘不渴，神倦乏力，脘闷，或便溏，或胸胁不舒，或唇甲青紫。3、舌象：舌质淡或淡胖，或舌质紫暗或淡紫，苔厚浊。4、脉象：滑实或弦、涩。,治疗原则：化浊除痰，降气平喘。代表处方：二陈汤合三子养亲汤 加减应用：1、临证时可加葶苈子、杏仁、青皮、厚朴利气涤痰。2、痰黄稠，苔黄腻，加黄芩、黄连、鱼腥草以清热解毒，3、兼腹胀、便秘者，加大黄、芒硝通腑涤痰。,4、喘逆甚，兼胸胁满闷不舒，脉弦滑实者，加郁金、川楝子、枳壳、沉香疏肝理气，降气平喘。5、痰涎涌盛者，合葶苈大枣泻肺汤以泻肺除壅。6、意识蒙胧者，可合涤痰汤以涤痰开窍。,（四）风哮1、主症：哮喘反复发作，时发时止，发作时喉中哮鸣有声，呼吸急促不能平卧，止时有如常人。2、兼次症：咳嗽痰少或无痰，发前多有鼻痒、咽痒、喷嚏、咳嗽；或精神抑郁，情绪不宁；或伴恶风汗出；或伴形体消瘦，口干咽燥，面色潮红或萎黄不华。3、舌象：舌质淡或红而少津，苔薄白或无苔。4、脉象：浮或弦细,治疗原则：疏风宣肺，化痰平喘。代表处方：华盖散 加减应用：1、外风引发者，可加蝉蜕、苏叶、僵蚕以加强祛风解痉之力。2、鼻塞、喷嚏、流涕重，加荆芥、防风以祛风散邪。3、胸闷或痛者，加瓜蒌皮、薤白、法夏以化痰宽胸。,4、喉中痰涌，倚息不得卧，可合用葶苈大枣泻肺汤以泻肺除壅。5、若因情志不遂，肝木郁而化风引发者，可用过敏煎加郁金、僵蚕、钩藤、地龙、白附子等疏肝解郁，祛风解痉。6、若因阴血亏损，虚风内动引发者，可用补肝汤加钩藤、菊花、刺蒺藜等以滋阴养血，潜阳熄风。7、挟瘀者，兼见唇甲青紫，舌紫暗或有瘀斑，脉涩者，可合桃红四物汤以活血化瘀。,缓解期（五）肺虚 临床表现：1、主症：气短声低，咯痰清稀色白，喉中常有轻度哮鸣音，每因气候变化诱发。2、兼次症：面色晄白，平素自汗，怕风，易感冒，发前喷嚏频作，鼻塞流清涕；3、舌象：舌淡、苔薄白。,4、脉象：脉细弱或虚大。治疗原则：补肺固卫。代表处方：玉屏风散 加减应用：1.自汗、怕冷，畏风者加桂枝汤调和营卫；2.气阴两虚者见痰少、咽干、舌红、脉细数用生脉散加北芪、玉竹、北沙参益气养阴。3.阳虚而肺中虚冷者，加附子、干姜以温阳益气。,（六）脾虚临床表现：1、主症：气短不足以息，少气懒言，每因饮食不当而诱发。2、兼次症：平素痰多，倦怠无力，食少便溏或食油腻易腹泻，面色萎黄不华，或泛吐清水，畏寒肢冷；或少腹坠胀、脱肛。3、舌象：舌淡胖，边有齿印，苔薄腻或白滑。4、脉象：脉细弱。,治疗原则 健脾化痰。代表处方六君子汤 加减应用1.若脾阳不振，形寒肢冷，便溏者加附子、干姜以振奋脾阳；2.若痰湿内阻，苔厚腻者加苍术、厚朴。3.若中气下陷，少腹坠胀、脱肛者，可用补中益气汤加减。,（七）肾虚临床表现1、主症：平素短气息促，动则为甚，吸气不利，劳累后哮喘易发。2、兼次症：腰膝酸软，头晕耳鸣；或畏寒肢冷，面色苍白；或颧红，烦热，汗出粘手。3、舌象：舌淡胖嫩，苔白；或舌红苔少。4、脉象：脉沉细或脉细数。治疗原则：补肾纳气。代表处方：金匮肾气丸或七味都气丸,加减应用1.阳虚明显者加补骨脂、仙灵脾、鹿角片以温肾壮阳；2.阳虚痰盛者，可用苏子降气汤温补脾肾，祛痰降逆。3.阴虚明显者加龟板、知母、黄柏、麦冬以滋阴补肾；4.阴虚痰盛，可用金水六君煎（二陈汤加当归、熟地）以滋阴化痰。5.肾不纳气者加胡桃肉、紫石英、冬虫夏草或用参蛤散以补肾纳气。6.可常服紫河车粉，以补肾元，养精血。,其 它 疗 法,（一）单方验方1.曼陀罗叶制成卷烟状，发作时点然吸入，可缓解哮喘。2.地龙研末入胶囊，每次.g，日服次，哮证发作时可用。3.黑锡丹每日g，日服次，日为一疗程，疗程间隔日，一般疗程，对虚寒型哮证佳。4.皂角g煎水，浸白芥子g，小时后焙干，每次.5g，日三次口服，用于发时痰涌气逆之证。,（二）贴敷法：对减少、控制哮病的发作有一定的疗效。常用白芥子涂法：白芥子、延胡索各g，甘遂、细辛各g，加麝香0.6g，和均，在夏季三伏中，分三次用姜汁调敷肺俞、膏肓、百劳等穴，约小时去之，每日敷次。（三）针灸疗法：实证可针刺大椎、肺俞、定喘、丰隆、天突等穴；虚证宜灸大椎、命门、肺俞、脾俞、肾俞、三阴交、足三里等。,（四）饮食疗法、柿饼个，核桃仁2个蒸服，每日二次，连服三个月，治疗老年虚性哮病。、鲜胎盘一个，洗净切碎，冬虫草g，放入锅内加水适量，炖至烂熟，调味服食，每周一次，连服次。用于哮证缓解期。,3.新鲜柚皮2个，去青表皮，加白胡椒50g（研未），加冬蜜250ml，隔水炖至烂熟，每次服3汤匙（约30 ml），每日3次，适用于哮证缓解期。（五）.推拿按摩法：以涌泉穴为中心，用手掌适力按搓，每次按压两侧足底各100次，每日3次。适用于哮证缓解期。,转 归 预 后,（一）本病较为顽固，多反复发作，迁延难愈，寒哮、痰哮痰郁化热，可转化为热哮。部分儿童、青少年至成人时，肾气旺盛，体质强壮，可发作中止。（二）本病反复发作，导致内脏虚损，在缓解期也表现为肺脾肾虚损之候。（三）长期反复发作，致肺燥津伤或肺气虚冷，可转为肺痿。,（四）本病反复发作，肺脾肾受损，可转为肺胀。（五）长期反复发作，肺不能助心主治节，肾火不能上济于心，心阳受累，可发为喘脱危候。,预 防 调 摄,（一）本病应重视预防，“未发时扶正为主”“已发时攻邪为主”，扶助正气，祛除宿痰，为预防本病之首要。（二）注意气候影响，防寒保暖，防止外邪诱发。（三）保持良好的生活习惯，戒烟酒。（四）避免接触刺激性气味及过敏源。,（五）加强体质锻炼，根据个人情况，如慢跑、散步、太极拳等；勿过度劳累，以减少发作的机会。（六）饮食应忌生冷、油腻、辛辣。（七）保持乐观情绪，避免情志刺激。（八）发作期，尤其是持续或大发作时，应极时救治，密切注意病情变化，观察生命体征，防止喘脱危候发生。,现代研究进展,安徽中医学院学报，伏灸对支气管哮喘患者血浆sICAM 1（可溶性细胞间粘附分子）、sVCAM 1（可溶性血管细胞间粘附分子）和sE slectin（可溶性E选择素）水平的影响。三伏灸可能通过抑制黏附分子的表达或直接抑制白细胞与内皮细胞的粘附，从而减少炎细胞的浸润，达到治疗效果。,中南医药，治疗支气管哮喘中药研究进展1、主要作用于淋巴细胞的中药，在气道炎症中起了关键的调控作用。2、降低气道反应性中药，抑制黏附分子生成，在哮喘发病过程中扮演重要的角色。3、调节（环腺苷酸）/（环鸟苷酸）平衡中药，、对多种细胞有调节作用,对细胞分泌起抑制作用,能够使支气管平滑肌舒张;则对多种细胞分泌起促进作用,并使支气管痉挛。,4、治疗：缓解支气管哮喘发作症状的药物颇多,但是能够从根本上根治的药物尚没有,且哮喘反复发作的机制还不明了。急性发作期治疗应以西医为主,中医为辅。以糖皮质激素和2肾上腺素能受体激动药的雾化吸入来控制症状和消除炎症,同时配合中药祛痰平喘。非急性发作期和缓解期则宜中医治疗为主,应用中医的辨证施治,充分发挥中药在支气管治疗中多靶点、多途径的优势治其本,从整体调节机体的适应性、内环境的平衡和抗病能力,同时避免西药长期治疗带来的副作用。,四川大学华西医院刘春涛，支气管哮喘诊治进展发病机制研究进展：气道炎症:迄今仍然认为慢性气道炎症是支气管哮喘发病的中心环节。气道重构:认为哮喘的气道重构是气道炎症长期未能得到控制的结果。白三烯：白三烯是哮喘反应中的重要炎性介质，正规吸入或口服皮质激素的哮喘患者,气道仍有高水平的白三烯释放。,哮喘的特殊临床类型：突发致死性哮喘():这些患者气道中并无痰栓形成,可能系以极度的平滑肌痉挛占优势而非气道黏膜炎症为主。脆性哮喘:脆性哮喘()指在正规的抗炎治疗的基础上,如每日吸入皮质激素如二丙酸倍氯米松()不低于1500,或口服等剂量激素,并联合使用支气管扩张剂雾化吸入。,咳嗽变异型哮喘():是指以慢性咳嗽为主要或惟一症状的哮喘,咳嗽多出现于夜间或凌晨,常为刺激性咳嗽,易误诊为支气管炎。食管反流与哮喘(胃性哮喘):胃食管反流()与哮喘有一定的关系。阿司匹林哮喘():某些哮喘患者可因使用阿司匹林或其他非甾体类消炎止痛药而诱发哮喘症状。,激素抵抗型哮喘:临床上部分患者需用较大剂量的激素来控制症状,若激素减量则症状恶化,又称为激素依赖性()哮喘。流行性哮喘:如果短期内在同一地点出现数以百计、甚至上千例哮喘发作,可称为哮喘暴发,又称为流行性哮喘。,哮喘治疗进展：哮喘治疗总的目标是使用最少的药物达到最佳的哮喘控制，使药物的副作用最小。目前将哮喘治疗药物分为两大类:控制性药物和缓解症状药物,前者主要为吸入性皮质激素,也包括全身使用的皮质激素、缓释茶碱、白三烯受体拮抗剂和长效受体兴奋剂。后者主要为速效的受体兴奋剂,也包括全身使用的皮质激素、茶碱、口服速效受体兴奋剂和抗胆碱能药物。,1哮喘的阶梯治疗:按照我国诊治规范,哮喘患者治疗应遵循三度四级分级治疗或阶梯治疗的原则,即对患者的哮喘严重程度进行动态的评估,分为三度四级,对药物的种类和剂量进行相应的调整。2吸入疗法:对支气管哮喘患者而言,吸入疗法是最安全、最有效的给药方式。包括定量吸入剂、干粉吸入剂、储雾器/内腔容纳器、雾化器等。,3长效2受体兴奋剂():除直接解除支气管平滑肌痉挛外,还具有一定程度的抗炎活性,故长期使用不会加重支气管高反应性,且与皮质激素有协同作用。目前的主要有沙美特罗和福莫特罗。4抗白三烯药物:分为5-脂氧合酶抑制剂和白三烯受体拮抗剂,前者主要为齐流通，后者包括孟鲁司特(顺尔宁)、扎鲁司特(安可来)及潘卡司特。研究证实顺尔宁有助于改善患者的症状积分,减小急性发作次数,减少皮质激素用量,长期使用不良反应轻微,安全性高,特别适用于儿童型哮喘、阿司匹林哮喘和夜间哮喘。,小 结,（一）定义（二）哮病的病因（三）哮病总的病机（四）本病病位（五）治疗要点（六）各型主症、治则、代表方药。,课堂测验,（一）哮病是由于 遇诱因诱发，以致，所致发作性痰鸣气喘疾患。发作时，甚则 为主要表现。（二）哮病主要病位在、等脏腑,（三）哮病的主要病因是。（四）热哮的治疗方法是 方药可选用（五）患者刘某，女，30岁，原来哮喘史，现症见气短声低，咯痰清稀色白，面色晄白，自汗怕风，易感冒，每因气候变化诱发哮病，舌淡苔白，脉细弱。要求写出诊断、辨证、治法、方药。,