外科补液_临床医学_医药卫生_专业资料课件.ppt
骨科围手术期补液,连建强,补液原则,先晶后胶（晶胶比、晶胶作用）先盐后糖（盐糖比、盐糖作用）先快后慢见尿补钾见痉补钙有效滤过压=（毛细血管血压2.33+组织液胶体渗透压0.67）-（血浆胶体渗透压3.72+组织液静水压-0.87）,温故,水和电解质是体液的主要成分，体液分为细胞内液和细胞外液，其量与性别、年龄、体重有关。体液占体重的百分比 体液 细胞内液 细胞外液 男 60%40%20%女 50%35%20%,体液转化 血管内外，胶体渗透压。细胞内外，晶体渗透压。,血管内外间液体转化特点：晶体液可以自由进出血管，而胶体是由大分子物质组成的，不能通过血管壁，故只能留在血管内，这样血管内比血管外多了一个胶体液，血管内的胶体物质主要是血管内的白蛋白。组织液和血管内的晶体渗透压是相等的，所不同的是血管内存在胶体渗透压。这种胶体渗透压的存在正是血压高于组织液压的原因。,要想使液体在血管内外之间发生流动及转移，调节胶体渗透压是一个重要的方式，当然这也是提升血压的一个重要方式。机制：当血管内的胶体物质增多-血管内的胶体渗透压升高-组织间的晶体液向血管内转移到达高渗区-血管内的总渗透压下降-最后血管内外液体达到一个新的平衡-血管内的液体增多-在有限的空间内血管壁压力提升-血压升高。,细胞内外间液体转化特点：主要受晶体渗透压所影响的。机制：细胞内的晶体物质浓度增高-晶体渗透压增高-细胞外的水向细胞内转移-细胞内的晶体渗透压下降-细胞内外的液体流动达到新的平衡。,晶体液的作用是调节组织细胞内外的液体平衡，而胶体液的作用是调节血管内外的液体平衡。同时血管内的液体携带营养物质及氧气透过血管壁到达组织液，到达组织液的营养物质及氧气等在通过各种方式传递到组织细胞。,结论,体会,一切液体存在及流动都是为组织细胞的存活而服务的，所以我们决不能把目光仅仅聚焦在血管内的液体上，而把维持血压的正常作为我们临床医生的唯一目的。我们要真正关注的是组织细胞的灌注问题。血压的正常不一定说明组织灌注的良好，但血压不正常可直接影响到组织的灌注，也就是出现了微循环的障碍。,故我们必须明白维持血压的根本目的是维持良好的组织灌注，而不是单纯为了血压，血压的直接作用只是维持血液正常快速的流动，血液的正常快速流动的同时进行了微循环的灌注，最后把氧气等传递给组织细胞，同时把细胞代谢物质带回血液。,同时还必须明白，血管内液体任何成分的变化也是间接影响组织细胞生存的重要因素。例如血液中钾离子浓度升高，因为钾离子直接出入血管壁，最后组织液的钾离子浓度和血管内的浓度几乎相同，进而组织细胞所生存的环境是高钾的，如果是心肌细胞，那么结果就是致命的。,围手术期补液（术前、术后）,多数情况下术前一般可以不补液，因为术中有麻醉师要输液，一般的手术应该没什么问题，但有几种情况应该注意。儿童，因为小孩体液所占的比例大，可缓冲能力小。故手术较大的情况下术前给点糖，进行适量的糖原储备是必要的。,下午的手术，因为在下午进行手术禁食的时间很长，有的医生又不愿意在清晨令患者适量进食，所以糖原消耗较多，同时许多麻醉师又不愿意在术中进行补糖，这样就加重了患者糖异生的程度，产生了许多有害物质增加了机体的负担，对病情不利。,糖尿病患者，糖尿病的患者糖原储备更低，所以不论是在上下午手术都应该进行补糖，补糖时一定要在糖液中加胰岛素，4-5g糖可加1个单位的胰岛素，这样就既增加了糖原储备，又不引起血糖过高。增加了手术的安全性。至于补糖量的问题？除氯化钾3-4g，氯化钠4-5g，余液体量都可用糖来补充，必要时加胰岛素，当然一定要考虑脱水性质（个人观点，不一定准确）。,正常人体内成人糖原储备约300-400克，有些细胞是必须由葡萄糖提供能量的，如：神经细胞和红细胞。每天消耗的糖原约100-150g。但重病患者进食不佳可使糖原消耗无几了。加之手术时间较长，所以补糖就必要了。,术后补液误区,1.术后补液只有普外科的医师掌握，必要时请会诊。2.补液就是输盐水或葡萄糖就行。3.术后补液量就是术后临床医师进行独立核算的，和麻醉师在术中的补液量无关。,4.出现补液不当或液体失衡的临床症状，往往多表现在精神、循环、胃肠道方面，但许多临床医师根本没有这个意识。5.输的液体下好医嘱，随便输就行了谁先谁后都一样的。如：低渗性缺水你先输了糖，那么病情是不是加重了？所以护士输液也要多交流。,术后补液原则,量，水：生理需要量2000ml+体液丢失量（术中出血、渗血、引流等）；氯化钠：4-5g；氯化钾：3-4g。术中补的不足术后要补上，术中已补足的术后要减去，术中补得不当的术后要纠正。问题1：老年人心功能差的患者如何补液？,晶胶比，2-4 1在不知那种缺水的情况下就补充等渗盐水（先盐后糖）。机制：当低渗性脱水时细胞外的体液渗透压减低，细胞内的水外移，输等渗盐水后就能中和细胞外液低渗状态，也就提高了细胞外液的渗透压。当细胞外液是高渗时，等渗盐水就可降低细胞外的渗透压。,所以说，补液时应先盐后糖，因为你先输糖可能降低细胞外液本已很低的晶体渗透压，进一步使细胞外水内移，加重组织细胞水肿。这种急性的水异常转移是很容易发生意外的，例如脑水肿 脑疝、脑细胞萎缩 颅内出血等。,先晶后胶机制：脱水指的是组织细胞间，而不是血管，若先输注胶体，胶体不能流出血管，也就提高了血管内的胶体渗透压-提高了血管内的总渗透压-血管外组织间的水就流向血管内从而也就间接地提高了组织间的渗透压，细胞内的水发生水外移，不但不能纠正脱水，相反还发生进一步的脱水。,同时胶体液的粘滞系数很高的，在血液粘稠的情况下，先用胶体容易发生血管栓塞。强调一下术后输液时这种先晶后胶、先盐后糖的原则就有变了，因为在你之前有麻醉师已经输液了，晶胶往往都已用到了，这时所要做的工作是对麻醉师没有做完或做的有偏颇的地方进行补充或纠正，以及对进一步要发生的问题进行预防性的治疗。,盐糖比例配置可调制不同张力的晶体液。高渗性脱水就必须配置低张力液（1/3张力液），低渗性脱水就必须配置高张力液(2/3张力液)，等渗性脱水就配置等张力液（1/2张力液）。注意这是总体配置原则，也就是24小时的总体配置计划，但在急性补液的情况下就得具体分析。,问题2：为什么颈脊髓损伤患者易并发低钠血症，如何预防及治疗？,体会,术后补液要结合麻醉记录单准确计算输液量，包括出血量、尿量、输液量及输液成分，胶体多少，盐多少糖多少。了解术后回病房时的心率、血压、脉压。心率快，血压低表示容量不足；心率快，血压高可表示血容量过多；还有一种情况需要注意：收缩压及舒张压都在正常范围，但脉压差偏大也表示容量不足。尿量少也是很明显的血容量不足的表现（尿量：0.5ml/kgh）。,如果血容量低就表示缺胶体，肯定是胶体补给量不足或出血过多，在这种情况下就必须首先补给胶体，同时看是否有输血指征，按输血指征可进行备血了。问题3：重度休克患者，入院 hb：66g/l，hct：0.26，快速补复方氯化钠约2800ml，补压积红6U，出现心率加快，血压降低，hb：68g/l，hct：0.24，合并胸腔积液，身体低垂部位水肿。为什么？红细胞压积是胶体液还是晶体液？,骨科手术基本都是高渗性脱水，术后必须问患者是否口渴，若口渴表示患者体内缺水，不口渴就表示体内缺水不明显或不缺水或补水过多了。,结合麻醉单，看麻醉师给了多少盐和糖，然后制定出一个盐糖配比方案，如果口渴明显你就配比1/3张力液，如果不口渴你就配置1/2张力液或2/3张力液。例如患者的血压基本正常，但患者明显的口渴，说明存在高渗性脱水，且胶体缺失不明显，这时你的第一瓶液最好是给葡萄糖，因葡萄糖降低渗透压比较明显，效果也比较迅速。,注意口渴和血压低是两回事，两者的意义千万不要混为一谈。根据麻醉单确定最需补什么，就先补什么，然后制定一个补液计划，按先后顺序下医嘱。原则说最紧要的下临时医嘱，且执行。但你一定注意要和护士交代清楚，并定时检查进液情况，否则这种顺序不一定遵守。,术后病人出现明显的恶心或呕吐，往往很多医师认为是由于消化道受刺激所致，给予止吐药物对症治疗，我们不要忽略一个机制，那就是生理上讲的减压反射，首要的症状就是恶心呕吐，当然这也是血容量不足的一种表现，血压可没有太大的变化，或仅出现脉压增大的情况，这时可增大输液速度，或调节输液顺序输入胶体液。,红细胞压积既不是胶体液也不是晶体液。原因：红细胞压积：每单位含200ml全血中全部红细胞，总量110ml-120ml，Hct0.70-0.90。含血浆30ml，抗凝剂8-10ml，含K+、NH3、抗原、抗体均低于全血，运O2能力和体内存活率等同全血。枸橼酸盐：枸橼酸盐与血液中钙离子螯合，使其在凝血中失去作用。,枸橼酸盐有扩血管作用。液体稀释。没有及时补胶体液，大量晶体液进入组织间隙。,？有的医师担心老年人心功能等问题认为不可多补液，尽量少，这是很错误的，因为老年人机体的缓冲能力弱，如果补液不足或不恰当更容易出现问题（如容量不足，血流缓慢，易发生栓塞，心脏加强做功，心衰），我们强调更精确而不是越少越好。,？当然心功能我们也不应该忽略，而且必须要考虑。一个患者既然已能承受了你的手术了，没放到台上，就说明还有一定的承受能力，一般不至于输几瓶液就心衰了，当然我们还要采取必要的措施，首先就是精确计算补液量，二是输液速度要适当的慢，三是尽早进食及口服电解质液等，,以往观点：抗利尿激素分泌异常综合征SIADH：脊髓损伤后瘫痪平面以下迷走神经占优势，血管张力降低，有效血容量下降，ADH分泌增多，出现稀释性低钠血症。（限水，补高渗盐）脑性耗盐综合征CSWS：抑制体内交感神经系统，导致肾交感神经兴奋性下降，肾素-血管紧张素-醛固酮系统受抑制，肾保钠作用降低，排钠增多，导致低钠血症。（扩容、补盐）,颈脊髓损伤易发低钠血症的发病机制机制：颈脊髓损伤交感神经兴奋性血压 心血管 神经调节（正性变力、变时、变传到）受抑制。体液调节肾素-血管紧张素-醛固酮 血管升压素（ADH）肾上腺素和去甲肾上腺素（交感神 经传导）,体液调节：血压、循环血量 ADH（晶体渗透压、循环血 量、动脉血压影响）稀释性低钠血症 低钠血液刺激肾旁致密斑 肾素-血管紧张素-醛固酮 保钠排钾，但保水大于保钠稀释性低钠血症。,以往治疗办法：高渗盐水 高渗盐水下丘脑 ADH 稀释性低钠血症个人观点：高渗盐水可使血钠离子浓度暂时的回升，但不解决根本问题，所以降低一切高渗液体的输入，是一个重要的治疗措施。,可参考方案：如血压偏低，常规应用胶体液，提升血压，并同时补生理盐水。轻中度低钠，最好食补（盐胶囊，一天五到八粒，口服）；重度低钠，5%氯化钠溶液。5%氯化钠溶液静滴时注意速度及总量，以防一过性高钠血症，若出现高钠血症，5%葡萄糖（葡萄糖盐水）快速滴入，密切观察症状变化，及时调整静滴速度。,
