初治多发性骨髓瘤的治疗（12月MM专家会）课件.ppt
初治多发性骨髓瘤的治疗,MM治疗目标:,年轻患者,Refined“Total Therapy”提高治愈率,老年患者,Individualized sequential approach 控制疾病,2010 NCCN MM 治疗模式,适合移植患者的初治诱导方案硼替佐米/地塞米松（1类）硼替佐米/阿霉素/地塞米松（1类）硼替佐米/雷利度胺/地塞米松（1类）硼替佐米/沙利度胺/地塞米松（1类）地塞米松（2B类）脂质体阿霉素/长春新碱/地塞米松（DVD）（2B类）雷利度胺/地塞米松（1类）沙利度胺/地塞米松（2B类）不适合移植患者的初治诱导方案地塞米松（2B类）雷利度胺/低剂量地塞米松（1类）脂质体阿霉素/长春新碱/地塞米松（DVD）（2B类）马法兰/强的松（MP）马法兰/强的松/硼替佐米（MPB）（1类）马法兰/强的松/沙利度胺（MPT）（1类）沙利度胺/地塞米松（2B类）长春新碱/阿霉素/地塞米松（VAD）（2B类）,维持治疗方案干扰素（2B类）糖皮质激素（2B类）沙利度胺(1类)+/-强的松（2B类）挽救治疗方案硼替佐米（1类）硼替佐米/地塞米松硼替佐米/雷利度胺/地塞米松（2B类）硼替佐米/脂质体阿霉素（1类）环磷酰胺-VAD地塞米松地塞米松/环磷酰胺/依托泊苷/顺铂（DCEP）地塞米松/沙利度胺/顺铂/阿霉素/环磷酰胺/依托泊苷（DT-PACE）大剂量环磷酰胺雷利度胺/地塞米松(1类）雷利度胺重复上次的常规方案（如果复发发生在停药6个月后）沙利度胺沙利度胺/地塞米松,适合移植患者的治疗选择,诱导化疗,基于硼替佐米:硼替佐米/dexVTDPADVTD-PACE(TT3)(VCD)(VRD),干细胞动员高剂量美法仑干细胞输注,基于IMiD:(Thal/dex)TADCTDVTDVTD-PACE(TT3)(Rd)(VRD),常规VADCyDex,Ludwig et al.Oncologist 2010;15:625,适合移植患者的治疗选择,Ludwig et al.Oncologist 2010;15:625,传统方案移植前后的CR率,*Blad et al.Blood2010;115:3655-63;Blad et al.Haematologica2010;95:702-4;Harousseau et al.ASH 2009(abstract 353);Mellqvist et al.Cancer2008;112:129-35;Rosiol et al,ASH 2009(abstract 130),n/a:not available,万珂诱导治疗方案可达到诱导后高的CR/nCR 率,*significantly different,万珂III期临床试验诱导治疗后疗效,万珂III期临床试验ASCT后疗效,万珂诱导治疗方案可达到移植后高的CR/nCR 和VGPR 率,*significantly different,n/a:not available,万珂联合方案可克服MM高危因素(VGPR),Harousseau et al.ASH/ASCO Joint symposium at ASH 2008(Oral Presentation),Superiority of VTD over TD observed in low-risk and high-risk sub-groups,including patients with del(13),t(4,14)and del(17p),万珂联合方案可克服MM高危因素(CR+nCR),Cavo et al.Blood 2008;112:Abstract 158(Oral Presentation),诱导治疗推荐,诱导的目的:在移植之前获得高CR率不应再使用VAD方案诱导方案应至少包括一种新药 3药方案优于2药联合方案 4药方案并不优于3药联合方案，但需要长期随访疗程数目:短期诱导(34 疗程)高危疾病 基于硼替佐米的方案仍有效，包括t(4;14)和 ISS 2-3,Ludwig et al.Oncologist 2010;15:625Blade et al.Blood 2010;115:36553663Harousseau et al.ASH 2009(abstract 353);oral presentation,新药时代下的移植,在新药广泛应用时代，移植的作用是什么？ASCT仍是年轻患者的标准治疗方案 有关移植时间的问题:首次治疗时还是复发时移植?有关新药联用与第一时间ASCT的研究正在进行中,Ludwig et al.Oncologist 2010;15:625Blade et al.Blood 2010;115:36553663,万珂+HD-MEL用于ASCT前预处理方案 IFM II期试验,Roussel et al.ASCO 2010(abstract 8129);poster,-常规HDM预处理，ASCT后的CR+VGPR=4050%；硼替佐米联合MEL有协同作用；联合应用硼替佐米不会增加血液学毒性-研究终点：ASCT 3个月后缓解率,研究结果:ASCT 后3个月：VGPR：70%;巩固治疗后：VGPR：83%;中位随访31个月，25例复发，中位PFS未达到,2年PFS 76%；长期PFS预后因子：无高危细胞遗传学异常(p=0.001),巩固治疗(p0.001)和巩固治疗后 VGPR(p=0.02)接受 Bor-Dex 诱导治疗，ASCT前给予Bor-HDM 预处理和巩固治疗的患者，2年PFS 达100%.,Roussel et al.ASCO 2010(abstract 8129);poster,万珂+HD-MEL用于ASCT前预处理方案 IFM II期试验,不适合移植患者的治疗选择,Ludwig et al.Oncologist 2010;15:625,不适合移植MM患者治疗推荐,基于硼替佐米 VMP与MP相比，CR,ORR,TTP,TFI,TTNT均有改善 长期随访确定VMP有显著性生存期优势 硼替佐米一周给药方案耐受性较好 年龄很大患者应用可行(75岁s)基于沙利度胺 MPT与MP相比，CR,ORR,TTP/EFS/PFS 均有改善 5个MPT研究中2个获得OS改善 某些研究中复发后生存期较短 年龄很大患者应用可行(75岁)基于来那度胺 Rd:与RD相比，老年患者OS延长1年 MPR+R 维持治疗与MP相比，CR,ORR,PFS占优 MPR 的PFS并不优于MP,San Miguel et al.N Engl J Med2008;359:906917Mateos et al.J Clin Oncol2010;28:22592266Palumbo et al.ASH 2009(abstract 128);oral presentationMateos et al.ASH 2009(abstract 3);oral presentationPalumbo et al.Blood2008;112:31073114Faconet al.Lancet2007;370:12091218,Hulin et al.J Clin Oncol2009;27:36643670Waage et al.Blood2010 Epub 6 MayWijermans et al.IMW 2009(abstract 116)Rajkumar et al.Lancet Oncol2010;11:2937Palumbo et al.ASH 2009(abstract 613);oral presentation,MP vs MPT:PFS和OS,在5/5研究中,MPT的PFS和/或TTP方面优于MP。在2/5研究中,MPT的OS优于MP。,1.Palumbo A,et al.Lancet.2006;111:825-31.2.Palumbo A,et al.Blood.2008;112:3107-14.3.Facon T,et al.Lancet.2007;370:1209-18.4.Hulin C,et al.J Clin Oncol.2009;in press.5.Waage A,et al.Blood.2007;110:abstract 78.6.Wijermans P,et al.Blood.2008;112:abstract 241;updated data presented at ASH,2008,硼替佐米作为一线药物的III期试验,San Miguel et al.N Engl J Med 2008;359:906917Palumbo et al.EHA 2009:Abstract 472(Oral presentation)Mateos et al.EHA 2009:Abstract 471(Oral presentation),不适合移植初诊MM的治疗推荐,含新药3药或4药联合方案将逐步取代经典MP方案；早期选用药物疗效虽然较高，会限制MM复发时的治疗选择；目前尚未确定哪种联合方案是老年初诊MM患者最佳诱导方案，研究集中在VMP、MPR和MPT上；标准的治疗需要1年左右的时间；由于MM不易根治，维持治疗将会被普遍采纳；维持治疗还需进一步临床验证;注意MM合并症的处理和新药治疗相关AE的处理和药物调整。,治疗调整建议,Palumbo et al.ASH 2009;oral presentation during Educational Session,基于沙利度胺联合治疗的剂量调整,Palumbo et al.ASH 2009;oral presentation during Educational Session,基于硼替佐米治疗的剂量调整,取决于年龄和共存病(心脏,肺,肾,肝),如果出现3/4 级AE:1.停止治疗2.等待毒性恢复到1级 3.低剂量水平重新开始,Palumbo et al.ASH 2009;oral presentation during Educational Session,巩固治疗的目标：在有限的时间内进行高效的治疗；提高缓解率/通过后续治疗诱导进一步缓解。巩固治疗 硼替佐米和来那度胺早期结果:巩固治疗可以改善缓解程度,巩固治疗的目标和现状,维持治疗的目标和现状,维持治疗的目标：在更长的时间内以低剂量进行治疗；维持已取得的疗效。维持治疗推荐：沙利度胺：改善 EFS/PFS,在某些研究中能够改善OS;细胞遗传学异常患者中缺乏疗效;有关治疗剂量和持续时间的疑问 硼替佐米正在研究中:可用数据少,值得探讨限制：神经毒性？来那度胺，试验正在进行中:缺乏长期结果限制：骨髓抑制，肾功能不全,结论,MM治疗维持高质量缓解的重要性新药正越来越多的用于新治疗方案中，并能改善预后未决问题 需要进行长期随访/新的试验 最佳诱导方案 新药广泛使用时代下移植的意义 巩固/维持治疗的作用 合适的用药顺序 新药在高危疾病中的作用,THANKS!,
