出血与血栓课件.ppt

出血与血栓性疾病 Hemorrhagic and thrombotic disorders,实验诊断 Laboratory Diagnosis,主要内容,生理止血机制出血性疾病的实验检查血栓性疾病的实验检查自学内容 血液流变学检查,生理止血,机体,血管、血小板、凝血因子,血管、抗凝/纤溶系统,血管,血管,生理止血平衡示意图,机体,血管、血小板、凝血因子,血管、抗凝/纤溶系统,血管,血管,出血,生理止血失衡示意图,机体,血管、血小板、凝血因子,血管、抗凝/纤溶系统,血管,血管,血栓,生理止血失衡示意图,生理止血机制,参与因素血管血小板凝血系统抗凝和纤溶系统,（一）血管功能,血管收缩血流减缓合成和分泌促凝血物质（vWF、PAI）合成和分泌抗凝血物质（PGI2、TM、TFPI、u-PA、t-PA）,(二)血小板功能,粘附功能(胶原、vWF、GPIb/IX/V)聚集功能（诱导剂、GPIIa/IIIa、Ca）释放反应（ATP、ADP、PF4等）促凝血作用（PF3）血块收缩,血栓栓子,血管壁损伤血小板附着血小板激活血小板聚集,血小板栓子的形成,（三）凝血系统,XII,XIa,XI,XIIa,IX,IXa,VIII,VIIIa,组织损伤,TF,VII/TF,VIIa/TF,Xa,X,凝血酶原,VIII,凝血酶,VIIIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIII,XIIIa,交联的纤维蛋白,XIIa,凝血共同途径,凝血酶原时间(PT),内源性凝血途径,外源性凝血途径,活化部分凝血活酶时间(APTT),国际命名的凝血因子 编号 中文名 英文名因子 纤维蛋白原 fibrinogen 因子 凝血酶原 prothrombin因子 组织凝血酶原 tissue thromboplastin 因子 钙离子 Ca+因子前加速素 proaccelerin 因子 前转变素 proconvertin因子 抗血友病因子 antihemophilic factor因子VIII 血友病因子因子 血浆凝血激酶 PTC 因子 stuart-protet factor因子 血浆凝血酶前质 PTA 因子 接触因子 contact facpor 因子 纤维蛋白稳定因子 fibrin-stabilizing,抗凝血酶III（AT III）,灭活,IIa IXa Xa XIa XIIa,肝素,(四)抗凝血功能,蛋白C/S系统（PC/PS）,PC,APC,FIIa,TM,PS,FVa/FVIIIa,纤维蛋白原,交联纤维蛋白,纤维蛋白降解产物,纤溶酶原,纤溶酶,t-PAu-PA,抗纤溶酶,灭活,凝血酶,FDP,PAI,(五)纤维蛋白溶解,D-Dimer,初期止血,血管收缩,血小板,组织因子,XII因子,创口缩小,粘附,聚集,释放,收缩,外源凝血途径活化,内源凝血途径活化,血栓形成,血栓溶解,抗凝系统,纤溶系统,检查项目,血管BTvWFTM血小板PLT血小板功能实验（粘附、聚集）血小板膜糖蛋白血小板自身抗体凝血系统检查PTAPTTTTFIB因子活性检查,抗凝功能检查APCRAT-IIIPCPS纤维蛋白溶解检查PLGPAPFMFDPD-Dimer,血液标本采集,患者：用药？采血：清晨、空腹、静脉采血，一针见血抗凝：？运送：室温（20 5）保存，最好立即送检，时间应不超过2小时。,标本采集注意事项,患者的准备：1.病人应处于空腹和平静状态。2.药物对结果的影响：某些活血化瘀的药 物如阿司匹林，华法令，肝素 等。抗凝：109 mmol/L枸橼酸钠抗凝（蓝帽 真空采血管），血液与抗凝剂为9：1，轻轻混匀。,标本采集注意事项,采集时注意事项 1.止血带捆扎时间2分钟。2.静脉采血，一针见血。3.避免从输液端取血。4.采血后要马上轻轻摇匀。5.立即送检。,标本采集注意事项,标本拒收原则：1.标本过多或过少。2.标本出现凝血、溶血、乳糜、气泡等。,出血性疾病的实验诊断,Laboratory diagnosis of hemorrhagic disorders,一、概念,以自发性出血或轻度损伤后过度出血或出血不止为主要临床表现的一类疾病统称为出血性疾病（hemorrhagic disorders）,二、出血性疾病的分类,血管壁异常导致的出血性疾病遗传性血管性疾病：遗传性出血性毛细血管扩张症 获得性血管壁结构、功能异常（血管性紫癜）血小板数量与功能异常引起的出血性疾病血小板数量异常 血小板减少性紫癜（Thrombocytopenic purpura）血小板增多血小板功能缺陷 血小板无力症巨血小板综合征血小板释放反应缺陷:贮存池缺陷、花生四烯酸代谢异常（待续）,（续上）凝血因子异常所致的出血性疾病遗传性凝血因子异常 血友病血管性血友病（vWD）其它凝血因子缺陷获得性凝血因子异常 肝实质损害 Vitamin K 缺乏 病理性抗凝物增多所致出血性疾病纤溶亢进所致出血性疾病复合因素引起的出血性疾病：肝硬化,三、出血性疾病的实验检查,病史、临床表现、家族史 初期止血障碍：皮肤及粘膜出血、瘀点 凝血因子缺陷：迟发性反复出现瘀斑或血肿 选择实验检查项目筛查试验确诊试验,（一）出血性疾病的筛查试验,出血时间（Bleeding time，BT）血小板计数（Platelet count,PLT）凝血酶原时间（Prothrombin time，PT）活化部分凝血活酶时间（Activated partial thromoplatin time，APTT）凝血酶时间（Thrombin time，TT）,出血时间测定,BT是指皮肤毛细血管被刺破后自然出血到自然止血的时间参考范围BT测定器法：4.89.0 min，9 min为延长,临床意义BT延长：表明血管、血小板初期止血存在缺陷BT正常：不能完全排除初期止血缺陷BT缩短：血栓前状态影响因素实验前一周停用抗血小板药物由于有创，临床开展受到限制，因此一般不作为常规筛查实验,凝血酶原时间（Prothrombin time,PT）,反映外源凝血途径因子质或量的筛查实验参考范围PT：1113s，比对照延长3秒以上有意义PTR（PT被检者/PT正常）：0.821.15PA（凝血酶原活动度）：70%130%INR PTRISI(ISI为国际敏感度指数)(正常为1.00.1),临床意义遗传性凝血因子异常：FI、FII、FV、FVII、FX肝脏疾病VitK缺乏症口服抗凝药监测纤溶亢进,活化部分凝血活酶时间（APTT）,反映内源性凝血因子的质或量异常参考范围：3143s，比对照延长10秒以上有意义临床意义遗传性凝血因子异常：FVIII、FIX、FI、FII、FXII血管性血友病（vWD）普通肝素治疗监测异常抗凝物增多纤溶亢进,凝血酶时间（TT）,TT与纤维蛋白原、异常抗凝物有关参考范围：1618s，比对照延长3秒以上有意义临床意义异常或低纤维蛋白原血症纤溶亢进溶栓治疗肝素样抗凝物增多,血管/血小板异常所致出血性疾病和凝血因子异常所致出血性疾病的临床鉴别,PT、APTT、TT三项试验联合应用,PT、APTT、TT均正常:FXIII缺陷、亚临床型PT延长，APTT、TT正常：FVII缺陷APTT延长，PT、TT正常：FVIII、FIXPT、APTT延长，TT正常：FII、FV、FXPT、APTT和TT均延长：FI、异常抗凝物,手术病人出血倾向的筛查,对无出血家族史、病史和与出血有关慢性病的病人，一般大手术前只需做PLT，PT、APTT三项检查即可。对心脏、中枢神经系统、器官移植手术的病人，为保证手术的万无一失，应做PLT、PT、APTT、BT、FIB、TT六项检查。对有出血阳性指征患者，除筛查试验外，还应根据其检查结果进行确诊试验。对无既往出血史、无出血表现的病人，筛查试验无异常并不能完全肯定术中或术后不会出血过多，因为这三项试验的筛查范围并不完全，而且一些轻型或亚临床病人也可以表现正常。因此，手术中或术后仍应注意出血问题。,（二）出血性疾病的确诊试验,血管因素血管性血友病因子(VWF)、TM血小板因素血小板功能试验：粘附、聚集、释放或花生四烯酸代谢产物血小板膜糖蛋白（glycoprotein，GP）血小板抗体凝血因子分析血浆纤维蛋白原定量病理性抗凝物测定纤溶活性测定,von Willebrand factor（vWF）测定,vWF 结构与功能内皮细胞合成的多聚体分子量500kd20000kd与胶原、FVIII、GPIb、GPIIb/IIIa、ristocetin结合,von Willebrand factor（vWF）测定,检测内容vWF：Ag测定FVIII：C测定vWF功能测定vWF多聚体测定vWF基因诊断,临床意义vWD时，活性或含量减低。血栓性疾病时，vWF：Ag升高,血小板功能试验,血小板粘附实验：体外粘附率血小板聚集实验：观察不同激活剂使血小板发生聚集或凝集的程度，评价血小板的聚集功能。血浆TXB2测定：花生四烯酸代谢产物血浆-TG和PF4测定：观察血小板的释放反应,参考范围血小板粘附率：男性 29%40%，女性34%45%血小板聚集率：最大血小板聚集率：ADP（3molL）：50%79%，最大血小板凝集率：Ristocetin（1.5gL）：58%76%血浆TXB2：28.2124.4ng/L血浆-TG和PF4,临床意义血小板功能缺陷血小板无力症巨血小板综合征血小板储存池病血小板花生四烯酸代谢缺陷获得性缺陷血小板功能亢进和血栓性疾病,血小板自身抗体检测,血小板自身抗体分类血小板相关抗体：又称血小板相关免疫球蛋白（platelet associated Ig，PAIg，如 PAIgG、PAIgM特异性抗体：如抗GPIIb-IIIa抗体，见于自身免疫病（ITP、SLE）同种抗体：多为反复输血时产生免疫复合物相关抗体：某些病毒感染、药物可产生,参考范围 血小板相关抗体：ELISA法：PAIgG 078.8 ng107platelet，PAIgM 07 ng107platelet，PAIgA 02 ng107platelet；FCM法：PAIgG10%。GPb-a自身抗体：阴性药物相关自身抗体：阴性同种抗血小板抗体：阴性 临床意义ITP患者PAIg增高，灵敏度高，常作为ITP的筛查指标,凝血因子分析,可分为凝血活性（Coagulation activity）和含量测定。活性多使用乏因子血浆纠正试验，结果以相当于参比血浆因子活性的百分率表示凝血因子含量常采用免疫学方法测定参考范围F:C、F:C、F:C、F:C、F:C 70%120%F:C、F:C 70%150%。,临床意义血友病（hemophilia）F:C和F:C测定是诊断hemophilia的重要指标根据因子活性可分为重型（1%）、中型（1%5%）、轻型（6%25%）和亚临床型（2645）血管性血友病（von Willebrand disease）：1型和3型患者F:C显著减低，但不如hemophilia A 明显、一般在20%40%之间2型F:C可正常,其它因子缺陷：先天性缺陷比较少见。Vitamin K依赖性凝血因子缺陷F、F、F、F均可减低，但由于F半衰期最短，其活性减低最早Vitamin K缺乏常见于vitamin K吸收不良，肝脏疾病、口服vitamin K拮抗剂等。肝脏疾病,纤维蛋白原定量,Fibrinogen(FIB)是最重要的凝血因子和非特异急性相反应蛋白参考范围：2.004.00 g/L临床意义FIB减低：肝脏疾病、DIC中晚期、原发性纤溶亢进、低或无纤维蛋白原血症、溶栓治疗等。FIB增高：血栓前状态或血栓性疾病如脑梗塞、心肌梗塞，非特异急性相反应急性感染，外科手术后、恶性肿瘤等。,病理性抗凝物,肝素测定获得性FVIII抑制物测定,纤溶活性测定,PLGt-PAPAIFDP,常见出血性疾病,ITP自身免疫性疾病分为两型实验室检查PLT减低BT延长骨髓血小板相关抗体,血友病（Hemophilia）由于基因异常导致的遗传性出血性疾病分为两型血友病AFVIII缺陷血友病BFIX缺陷临床症状,实验室检查BT、PLT、PT、TT正常APTT延长确诊试验：因子活性测定亚临床型轻型中型重型,vWD由于基因异常引起血浆vWF质或量异常的遗传性出血性疾病临床症状实验室检查BT、APTT延长PT、TT、PLT正常确诊：vWF测定分型：1、2、3、血小板型vWD,Laboratory diagnosis of thrombotic disorders,血栓性疾病 实验诊断,一、概 念,由于心血管内自发性血栓形成而导致机体局部甚至全身组织或器官缺氧、缺血的一类疾病统称为血栓性疾病（thrombotic disorders）,血栓形成机制,“血栓、栓塞、纤维蛋白原”的命名人德国的Rudolf Virchow教授于1856年提出血栓形成三大要素：血管壁损伤、血流异常、血液成分异常。该理论至今仍被认可。,血流改变 血流淤滞与涡流,血管损伤,血小板因素：血小板增多、血小板活化凝血因素：纤溶因素：纤溶活性降低,胶原、微纤维暴露血小板活化凝血因子释放,血栓形成,血栓形成机制,血栓形成是机体促凝血活性与抗凝血活性失衡的结果,抗凝功能减弱,促凝功能增强,凝血因子活性增高抗凝蛋白缺陷,血液成分改变,常见血栓性疾病,弥散性血管内凝血（DIC）心肌梗死(myocardial infarction)脑血栓形成（cerebral thrombosis）深静脉血栓形成（DVT）肺栓塞（pulmonary embolism）等。,弥散性血管内凝血（Disseminated intravascular coagulation，DIC）,DIC是一种全身性血栓-出血综合征，是在原发病的基础上，血管内皮受损、血小板和凝血因子激活，抗凝血功能减弱，导致机体微血管广泛性微血栓形成，并继发纤溶亢进，引起全身性出血。病因：复杂，多样,分期高凝期低凝期继发性纤溶亢进期分型急性慢性,DIC常用诊断实验,PLTPTFIBFM（纤维蛋白单体）FDP（纤维蛋白原降解产物）,D-DimerAT-III（抗凝血酶III）PLG（纤溶酶原）FVIII:C,纤维蛋白（原）降解产物测定,纤维蛋白（原）降解产物（fibrinogen and fibrin degradation products，FDP）是不同分子量的纤维蛋白（原）降解碎片的总称。血浆FDP增加是体内纤溶亢进的标志。参考范围血清或血浆10 mg/L（乳胶法）,临床意义继发性纤溶亢进如DIC，FDP增高原发性纤溶亢进，FDP增高血栓性疾病时，FDP增高,D-二聚体（D-Dimer）检测,D-dimer是交联纤维蛋白被纤溶酶降解的产物D-Dimer被认为是体内活动性血栓形成的特异性分子标志物。检测方法ELISA胶体金免疫浊度分析参考范围0.020.4mgL，0.5mgL 有临床意义,临床意义深静脉血栓、肺梗塞、继发纤溶亢进（如DIC时）D-dimer显著增高。D-dimer正常时，可除外深静脉血栓形成。DIC诊断中的意义：常2mgL以上，特异性可达100%。原发性与继发性纤溶的鉴别：原发性纤溶亢进时D-dimer不增加继发纤溶亢进时D-dimer显著增高溶栓治疗：溶栓治疗时FDP 和D-dimer增高，溶栓完全后D-dimer下降，但FDP并不下降。,血栓前状态,血栓前状态是指由多种因素引起的血液易发生血栓的一种病理状态。此时血管内皮细胞、血细胞或血浆成份发生了某些有利于促进血栓的生化学或流变学异常变化，而这些变化可以通过实验检查才能得以反映出来。可能有的临床后果无明显诱因而自发地出现血栓，导致血栓性疾病发生。在某些诱因如妊娠、外科手术、创伤、长时间不活动、口服避孕药等存在时，可导致血栓可能长期无血栓发生,血栓前状态的实验诊断指标,血管内皮受损或受刺激分子标志物：vWF血小板活化分子标志物：活化GPIIb-IIIa（纤维蛋白原受体）、CD62P（颗粒膜蛋白-140）凝血反应亢进分子标志物：凝血酶原片段1+2（F1+2）、纤维蛋白肽A（，FPA）抗凝系统活化分子标志物：凝血酶-抗凝血酶（TAT）复合物纤溶亢进分子标志物：D-dimer、纤溶酶-2抗纤溶酶（PAP）复合物,易栓症,概念：易栓症是由于分子遗传性缺陷而极易发生血栓形成的一类疾病。主要临床特点：反复性静脉或动脉血栓形成，一般发病在41岁以前，15岁以下发病者占10%左右，50岁以上患者85%以上有过患病史。病因：一部分易栓症的分子遗传缺陷已经查明，但有人群或地域分布的差异，还有相当一部分病例病因尚不清楚。这类患者可以自发或因妊娠、产后、手术、创伤和药物等诱发,凝血因子基因突变导致易栓症,抗凝系统基因突变导致易栓症,易栓症的实验室检查,凝血因子：APC-R（VR506Q）FII 20210 G A抗凝蛋白检查AT-IIIPCPS,纤溶成分检查PLGt-PA、PAI狼疮抗凝物（LA）检查LA抗磷脂抗体,蛋白C和蛋白S测定,参考范围PC活性：70%140%PC含量：36mgLPS活性：65%140%临床意义先天性缺乏常导致静脉血栓性疾病，如深静脉血栓形成。肝脏疾病、手术后及口服香豆素类药物可减低。,狼疮抗凝物（LAC）检测,LAC是抗磷脂抗体的一种，在多种自身免疫性疾病患者血中存在LAC阳性患者易发生血栓临床上对于APTT延长而凝血因子正常的患者，做LAC检测,抗栓与溶栓治疗监测,1、抗血小板聚集药物监测 阿司匹林、噻氯吡啶（玻立维），应定期进行血小板聚集功能的检查，主要监测ADP、花生四烯酸诱导的血小板最大聚集率，并应维持在30%-50%。2、普通肝素的监测 选用APTT监测，使APTT值维持在正常对照的1.52.5倍，可取得最佳的抗凝。,抗栓与溶栓治疗监测,3、口服抗凝药监测 为香豆素类的衍生物，常用为华法令。PT是监测口服抗凝药物的首选，保证结果的可比性，临床上一般应用PT的衍生指标INR来进行监测，INR一般控制在2.5-3.5之间。4、溶栓治疗的监测 可选用Fg、TT、FDP作为实验室监测指标。目前多数学者认为维持在Fg在1.21.5g/L,TT在正常对照的1.52.5倍,FDP在300400g/L最为适宜。,主要参考文献,1王建中主编.实验诊断学.第一版.北京:北京大学医学出版社.20042 朱立华主编.实验诊断学.第一版.北京:北京大学医学出版社.20023Colman RW,Hirsh J,Marder VJ,et al(eds).Hemostasis and thrombosis:Basic principles and clinical practice.3rd ed.Philadelphia:J.B.Lippincitt Company.1994,1.生理止血机制包括要素有那些？2.DIC检测的实验方法。3.血管/血小板异常所致出血性疾病和凝血因子异常所致出血性疾病的临床鉴别。,思考题,谢谢！,