农医妇产科第16章——女性生殖系统肿瘤课件.ppt

第十六章女性生殖系统肿瘤,第一节 宫 颈 癌,第一节 宫 颈 癌,宫颈癌是仅次于乳腺癌的第二位常见恶性肿瘤，是最常见的女性生殖器官恶性肿瘤。原位癌高发年龄为3035岁，浸润癌为5055岁。年轻化近40年我国广泛开展宫颈细胞学检查（宫颈刮片），进行宫颈癌的筛查及普查普治，使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。,一、病 因,宫颈癌病因尚未完全明了，可能与以下因素有关：（一）感染因素,1.人乳头瘤病毒(HPV)高危型人乳头瘤病毒持续感染是宫颈癌的主要发病因素。,2.单纯疱疹病毒 一般认为单纯疱疹病毒型是宫颈癌发生的协同因素。,3.其他病原体 巨细胞病毒等感染也可能与宫颈癌发生有关。,一、病 因,（二）相关危险因素 包括过早性生活（16岁）、早婚、多个性伴侣、性生活活跃、性生活不洁、早生育、多产、密产等与宫颈癌发生密切相关；男性不洁性行为及与有阴茎癌、前列腺癌或其性伴侣曾患宫颈癌的高危男子性接触的妇女也易患宫颈癌。此外与性伴侣包皮过长、吸烟、经济状况、肿瘤家族史、使用避孕药及饮食等因素亦有关。,二、组织发生及病理,(一)组织发生 宫颈外口宫颈原始鳞-柱交接部与生理性鳞-柱交接部之间所形成的区域称移行带区，为宫颈癌的好发部位（图16-1）。,图16-1 宫颈转化区,二、组织发生及病理,宫颈移行带形成过程中，在一些致病因素(如HPV)刺激下，可发生细胞异型性及组织异型性改变，形成宫颈上皮内瘤变(CIN)。,二、组织发生及病理,CIN有三种转归：消退(或逆转)；持续不变(或病情稳定)；进展(或癌变)。宫颈癌的发生是一连续发展的过程，由CIN转变为浸润癌约需510年的时间。,（二）病 理,1.宫颈上皮内瘤变(CIN)包括宫颈不典型增生和原位癌。CIN分为3级：（1）CIN：即轻度不典型增生。病变局限于上皮层下1/3，细胞核大、略深染，核分裂象少，细胞极性正常。,图16-2 CIN分级,（二）病 理,（2）CIN：即中度不典型增生。病变局限于上皮层下2/3，细胞核明显增大、深染，核分裂象较多，细胞数量明显增多，细胞极性尚存。,（二）病 理,（3）CIN：即重度不典型增生和原位癌。病变几乎累及上皮全层，细胞核异常增大、深染、染色质分布不均，核分裂象多，细胞拥挤，排列紊乱，无极性。原位癌又称上皮内癌，基底膜完整，无间质浸润,（二）病 理,2.宫颈浸润癌 CIN形成后继续发展，突破上皮下基膜浸润间质，形成宫颈浸润癌（图16-3）。（1）鳞状细胞癌：约占8085。图16-4宫颈癌类型（巨检）,图16-3宫颈正常上皮-上皮内瘤变-浸润癌,图16-4宫颈癌类型（巨检）,（二）病 理,1）巨检：外生型：最常见，病灶向外生长，呈乳头状或菜花样，组织脆，触之易出血。常累及阴道。,（二）病 理,内生型：病灶向宫颈深部组织浸润，宫颈表面光滑或仅见轻度糜烂，宫颈肥大变硬，呈桶状。常累及宫旁组织。,（二）病 理,溃疡型：上述两型癌组织继续发展合并感染坏死，脱落后形成溃疡或空洞，似火山口状。,（二）病 理,颈管型：病灶发生于宫颈管内，常侵入宫颈管及子宫峡部供血层及转移至盆腔淋巴结。,（二）病 理,2）镜检：微小浸润癌：指在原位癌基础上镜检发现小滴状、锯齿状癌细胞团突破基底膜，浸润间质。肿瘤浸润间质深度不超过5mm，宽度不超过7mm。宫颈浸润癌：指癌灶浸润间质的范围超出微小浸润癌，呈网状或团块状融合浸润间质，侵犯淋巴和血管。,（二）病 理,（2）腺癌：约占1015。来至于被覆宫颈管表面和宫颈管内腺体的柱状上皮。乳头状、芽状、溃疡或侵润性（3）腺鳞癌：少见，约占35。癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成分。,三、转移途径,主要为直接蔓延和淋巴转移，血行转移极少见。（一）直接蔓延 最常见。（二）淋巴转移（三）血行转移 极少见。,表16-1 宫颈癌的F1G0临床分期,期 别 肿 瘤 范 围期 癌灶扩散至盆壁和(或)累及阴道下 1/3，或有肾盂积水或肾无功能 A 癌灶累及阴道，已达阴道下1/3，但未达盆壁 B 癌灶浸润宫旁，已达盆壁，或有肾 盂积水或肾无功能,表16-1 宫颈癌的F1G0临床分期,期 别 肿 瘤 范 围期 癌灶播散超出真骨盆或浸润膀胱黏 膜或直肠黏膜 A 癌灶浸润膀胱黏膜或直肠黏膜 B 远处转移,五、临床表现,（一）症状1.CIN及早期浸润癌 多数无特殊症状。部分患者有白带增多、接触性出血（性生活或妇科检查后）。,五、临床表现,2.宫颈浸润癌（1）阴道流血：早期常表现为接触性出血，晚期为不规则阴道流血；年轻经期延长、经量增多，老年绝经后不规则阴道流血；出血量的多少视病灶大小、浸润间质血管的情况而定，若侵蚀大血管可引起大出血；一般外生型癌出血较早，量多，内生型癌出血较晚。,五、临床表现,（2）阴道排液：多数患者阴道有白色或血性、稀薄如水样或米泔状、有腥臭味的排液。合并感染时出现大量米汤样或脓性恶臭白带。,五、临床表现,（3）晚期症状：病灶累及范围出现不同的继发性症状。如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等；癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有严重贫血、极度消瘦、乏力等全身极度消耗症状，即恶病质。,五、临床表现,（二）体征 随病情发展，宫颈可见息肉状、菜花状赘生物，或宫颈肥大、质硬如桶状。晚期形成溃疡或空洞。,六、诊断及鉴别诊断,（一）诊断 应根据症状、体征、全身检查、三合诊检查及以下辅助检查进行诊断。1.宫颈刮片细胞学检查 此法是简便易行的宫颈癌普查的初筛方法。方法有传统的巴氏涂片和现代的液基细胞制片法。以往采用传统的巴氏五级分类法报告，目前国外普遍采用TBS分类系统，国内正在推广使用。,六、诊断及鉴别诊断,2.阴道镜检查 操作简便，患者无痛苦，可提高活检阳性率。细胞学检查异常者，应在阴道镜观察下选择可疑癌变区取材活检。,六、诊断及鉴别诊断,3.宫颈及宫颈管活组织检查 确诊是确诊宫颈癌及宫颈癌前病变最可靠的方法。宫颈有明显病灶，可直接在病灶取材。宫颈无明显癌变可疑区时，可在移行区3、6、9、12点4处取材或在碘试验、阴道镜下取材做病理检查。,六、诊断及鉴别诊断,4.宫颈锥形切除术 适用于宫颈刮片检查多次阳性宫颈活检阴性者，或活检为原位癌需确诊者，应行诊断性宫颈锥形切除术。,六、诊断及鉴别诊断,（二）鉴别诊断 主要依据宫颈活组织病理检查，与以下各种宫颈病变相鉴别：宫颈良性病变，如宫颈柱状上皮异位、宫颈息肉、宫颈子宫内膜异位症、宫颈结核性溃疡等；宫颈良性肿瘤，如宫颈粘膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头瘤等；宫颈恶性肿瘤，如原发性恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移性癌等。,四、临床分期,期 别 肿 瘤 范 围 0期 原位癌（浸润前癌）I期 癌灶局限在子宫（扩展至宫体将被忽略）IA 肉眼未见癌灶，仅镜下浸润癌 IA1 间质浸润深度3mm，宽度7mm IA2 间质浸润深度3mm至5mm，宽7mm,表16-1 宫颈癌的F1G0临床分期,期 别 肿 瘤 范 围 0期 原位癌（浸润前癌）I期 癌灶局限在子宫（扩展至宫体将被忽略）IB 肉眼可见癌灶局限于宫颈，或镜下病灶 IA2 IB1 肉眼可见癌灶最大直径4cm IB2 肉眼可见癌灶最大直径4cm,表16-1 宫颈癌的F1G0临床分期,表16-1 宫颈癌的F1G0临床分期,期 别 肿 瘤 范 围期 癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌 灶累及阴道，但未达阴道下1/3 A 无宫旁浸润 B 有宫旁浸润,表16-1 宫颈癌的F1G0临床分期,期 别 肿 瘤 范 围期 癌灶扩散至盆壁和(或)累及阴道下 1/3，或有肾盂积水或肾无功能 A 癌灶累及阴道，已达阴道下1/3，但未达盆壁 B 癌灶浸润宫旁，已达盆壁，或有肾 盂积水或肾无功能,七、治 疗,（一）宫颈上皮内瘤变(CIN)1.CIN 阴道镜检查满意者、活检证实的CIN可定期随访观察，每6个月复查一次细胞学。若在随访过程中病变发展或持续存在2年，可进行冷冻、激光等物理治疗。,七、治 疗,2.CIN、CIN 应行宫颈锥切术，较好的治疗方法是宫颈环形电切除术(LEEP)，术后定期随访。在特定情况下，经宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求的CIN也可行全子宫切除术。,（二）宫颈浸润癌 采用以手术和放疗为主、化疗为辅的治疗方案。1.手术治疗 适用于IAA期患者。手术优点是年轻患者可保留卵巢及阴道功能。,（二）宫颈浸润癌（1）IA1期：选用全子宫切除术；对要求保留生育功能的年轻患者，可行宫颈锥形切除术。,（2）IA2期：宜采用改良式根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术。对要求保留生育功能者可采用宫颈冷刀大锥切或根治性宫颈切除加盆腔淋巴结切除术。,（3）B1期A期(4cm者)：宜采用改良式根治性子宫切除术或根治性子宫切除术加盆腔淋巴结切除术。对要求保留生育功能而癌瘤2cm的B1期鳞癌患者可行根治性子宫颈切除加盆腔淋巴结切除术。年轻患者可保留正常的卵巢组织。,2.放射治疗 适用于：B期患者；全身情况不适宜手术的早期患者；宫颈大块病灶的术前放疗；手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。放射治疗包括腔内照射及体外照射。,3.化疗 主要用于晚期或复发转移的患者，近年来也用于放疗前或手术前静脉或动脉灌注化疗及与放疗并行的同步化疗。常用抗癌药物有顺铂、卡铂、博来霉素、丝裂霉素、异环磷酰胺、氟尿嘧啶等。,（一）预后 影响宫颈癌患者预后的因素有：临床分期、病理类型、肿瘤大小、淋巴结转移等。有淋巴转移者预后差，宫颈腺癌早期易有淋巴转移，预后差。,（二）随访 宫颈癌治疗后1年内复发者占50，2年内复发者占7580。治疗后2年内应每3个月复查1次，第35年每6个月复查1次，第6年起每年1次。随访内容包括盆腔检查、阴道细胞学检查、胸部X线摄片、B型超声检查及血常规等。,普及宫颈癌相关科普知识，避免不洁性行为，提倡晚婚少育；早期治疗慢性宫颈病变及性伴侣包皮疾病，有异常症状者及时就医；积极治疗性传播疾病，早期发现及诊治CIN，阻断宫颈浸润癌发生；婚后或有性生活妇女均应常规作宫颈刮片细胞学检查，并每13年定期复查。有条件时可行高危型HPV检测，做到早发现、早诊断、早治疗；提倡屏障式避孕和应用HPV预防性疫苗等。,第二节 子宫肌瘤,子宫肌瘤是子宫平滑肌瘤的简称，由平滑肌及结缔组织组成。是女性生殖器官最常见的良性肿瘤。多发生于3050岁妇女。,一、病 因,子宫肌瘤的病因尚不明确，性激素可能是子宫肌瘤发生的必要因素。雌激素可促进子宫肌瘤的生长，子宫肌瘤好发于生育期，绝经后停止生长，可逐渐萎缩，这些均表明雌激素与子宫肌瘤发病有关。孕激素拮抗剂可使肌瘤缩小和妊娠期肌瘤增大均提示子宫肌瘤与孕激素有关。,二、分类,根据子宫肌瘤的生长部位分为宫体肌瘤和宫颈肌瘤，以宫体肌瘤多见。宫体肌瘤按其与子宫肌壁的关系分为下列三种：1.肌壁间肌瘤 最常见，占6070。,二、分类,2.浆膜下肌瘤 约占20。肌瘤向子宫浆膜下生长，突出于子宫表面，部分可形成明显的瘤蒂。,二、分类,3.黏膜下肌瘤 约占1015。肌瘤向黏膜方向生长，突向宫腔，表面覆盖子宫内膜。带蒂的黏膜下肌瘤可经宫颈口脱出至阴道。（图16-6）,三、病理,1.巨检 肌瘤为实性结节，常为多发，也可单发。肌瘤大小不等，小者仅在镜下可见，大者可达几十千克。肌瘤压迫周围的肌层组织形成假包膜，使其与周围肌层间形成清楚界限。肌瘤呈灰白色，质地硬，切面呈漩涡状。,三、病理,2.镜检 平滑肌瘤由梭形平滑肌细胞和纤维组织构成，纵横交错，排列成漩涡状或栅栏状。根据切面不同，细胞核呈圆形或杆状。子宫肌瘤一般无核分裂象。,四、肌瘤变性,定义：肌瘤失去原有的典型结构（一）良性变（二）肉瘤变,四、肌瘤变性,（一）良性变1.玻璃样（透明）变 最常见。切面漩涡状结构消失，代之以均匀透明状物。镜下见变性区域平滑肌细胞消失，为透明的无结构区。,四、肌瘤变性,（一）良性变2.囊性变 常继发于玻璃样变，组织坏死液化所形成。肌瘤内出现大小不等的囊腔，可为单房或多房，内含清亮液体或胶冻状物。镜检囊腔内壁无上皮覆盖。,四、肌瘤变性,3.红色变 多发生于妊娠期或产褥期.肌瘤体积迅速增大，临床上可有急腹症表现。肌瘤剖面呈暗红色、质软、有腥臭味。病理检查可见瘤组织水肿和广泛岀血，有小血栓形成。,四、肌瘤变性,4.脂肪变 多见于绝经后患者。5.钙化,四、肌瘤变性,（二）肉瘤变 即肌瘤恶性变，发生率低于1。多见于年龄较大患者。肌瘤在短期内增长迅速，出现不规则阴道流血或绝经后肌瘤继续增大，应考虑有肌瘤恶变的可能。,五、临床表现,（一）症状 多数患者无症状。子宫肌瘤的临床症状取决于肌瘤的部位、大小、生长速度、有无继发变性等因素，与肌瘤数目关系不大。,1.月经改变 是子宫肌瘤最常见的症状。多见于较大的肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤。主要表现为经量增多、经期延长，严重时可致贫血。月经改变和肌瘤大小不成正比，和部位有关。,2.下腹部包块 当子宫肌瘤逐渐增大使子宫超过12周妊娠大小时，于下腹正中可触及不规则、质硬的包块，膀胱充盈时更易触及。,3.白带增多 黏膜下肌瘤合并感染时可致脓血性白带。4.疼痛 子宫肌瘤一般不引起疼痛。当肌瘤增大压迫邻近器官、血管和神经，可出现下腹胀痛或隐痛。带蒂肌瘤扭转、红色变可致急性腹痛。黏膜下肌瘤刺激子宫收缩，可致痉挛性疼痛。,5.压迫症状 随着肌瘤增大，压迫邻近器官出现相应症状。如压迫膀胱出现尿频，压迫膀胱三角区尿潴留，压迫直肠便秘等。,6.贫血 长期月经量过多可致继发性贫血。严重者出现乏力、面色苍白、心悸、气短等。7.对生育的影响 子宫肌瘤可致不孕，增加流产和早产的发生率。位于子宫角部的较大肌壁间肌瘤可影响输卵管的通畅，黏膜下肌瘤可影响受精卵着床。,（二）体征 体积较大的肌瘤可在下腹部触及肿块。妇科检查时，肌壁间肌瘤表现为子宫增大、活动、质硬、外形不规则，有单个或多个结节突起；浆膜下肌瘤可游离于子宫外，活动度大，易与附件肿瘤混淆；黏膜下肌瘤时子宫呈均匀性增大，带蒂的黏膜下肌瘤或宫颈肌瘤可自宫颈口脱出至阴道内。,1.通常根据病史、症状和体格检查即能作出初步诊断。2.辅助检查（1）B型超声检查：可较准确的评估子宫大小和肌瘤大小、位置及数目。（2）MRI检查：是非常准确的辅助诊断方法，但费用高。,（一）诊断,（3）宫腔镜检查：可协助诊断黏膜下肌瘤，确定黏膜下肌瘤大小、位置。（4）诊断性刮宫：通过探针探测宫腔大小、宫腔形态及宫腔内有无突起。对有异常出血症状的患者应行诊断性刮宫，将刮取的宫颈管内膜和子宫内膜分别送病理检查，以排除子宫内膜病变。,（一）诊断,（二）鉴别诊断应与以下情况相鉴别：妊娠子宫、子宫腺肌病、子宫恶性肿瘤、子宫畸形、子宫肥大症、卵巢肿瘤和盆腔炎性包块等。,七、治 疗,对子宫肌瘤的处理应根据患者年龄、症状、生育要求、肌瘤的部位、大小、增长速度、有无合并贫血等情况进行个体化治疗。,七、治 疗,（一）随访观察 适用于小肌瘤、无症状，近绝经期患者。每36个月行妇科检查及B型超声检查，如肌瘤大小稳定或增长缓慢，可每年随诊1次。对生长迅速或绝经后肌瘤继续长大者，应考虑手术治疗。出现月经过多或不规则阴道流血，应行诊断性刮宫。,七、治 疗,（二）药物治疗适用于子宫小于10周妊娠大小，近绝经期，症状较轻或不能耐受手术者。,七、治 疗,1.促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）常用药物有：亮丙瑞林每次3.75mg，或戈舍瑞林每次3.6mg，可肌内注射给药，每4周1次，连续应用36个月。通常在用药3个月后肌瘤明显缩小，但停药后肌瘤可迅速恢复至原来大小。主要用于经阴道或微创手术前的治疗，目的是缩小肿瘤，有利于手术操作。,垂体-性腺系统的抑制作用,七、治 疗,2.雄激素 拮抗雌激素，使子宫内膜萎缩。直接作用于子宫，使肌层及血管平滑肌收缩，减轻盆腔充血，减少岀血。丙酸睾酮25mg肌内注射，每5日1次，月经来潮时每日1次。每月总剂量不超过300mg，以防发生男性化。,1.手术指征 子宫超过10周妊娠大小；重度继发性贫血经保守治疗无效，特别是黏膜下肌瘤致重度贫血者；出现膀胱和（或）直肠压迫症状；肌瘤生长迅速，疑恶变者；肌瘤致反复流产和不孕；肌瘤引起腹痛、性交痛或肌瘤蒂扭转引起急性腹痛者。,（三）手术治疗,（1）肌瘤切除术：适用于年轻或有生育要求的患者。肌壁间及浆膜下肌瘤可开腹或行腹腔镜手术。黏膜下肌瘤（5）突向宫腔者，可在宫腔镜下切除；突出宫颈口或阴道内者，可经阴道切除。术中疑肌瘤恶变者，应立即行冷冻切片组织学检查，必要时扩大手术范围。,2.手术方式,（2）全子宫切除术：适用于肌瘤多而大，症状明显，无生育要求或疑有恶变的患者。50岁以下或未绝经者，若卵巢外观正常，应予保留。,八、子宫肌瘤合并妊娠,子宫肌瘤合并妊娠占子宫肌瘤患者的0.51，占妊娠的0.30.5。（一）肌瘤对妊娠、分娩的影响取决于肌瘤的部位及大小。黏膜下肌瘤可阻碍受精卵着床导致不孕和流产；较大肌瘤可导致胎位异常、胎儿生长受限、胎盘低置或前置胎盘；分娩过程中，较大肌瘤可影响胎儿下降导致梗阻性难产，还可影响宫缩致产程延长或产后出血。,八、子宫肌瘤合并妊娠,（二）妊娠对肌瘤的影响妊娠期平滑肌细胞肥大，肌瘤明显增大。妊娠期和产褥期肌瘤易发生红色变。浆膜下肌瘤可发生急性或慢性扭转。,八、子宫肌瘤合并妊娠,（三）处理妊娠合并子宫肌瘤多能经阴道分娩。若出现梗阻性难产应行剖宫产。红色变经保守治疗几乎均能缓解，无效者行手术治疗。,谢谢,