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臌 胀,中医内科教研室 严冬,目 录,概说病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要复习思考题,概说-概念,臌胀是指腹部胀大，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露的病证。“臌”指腹大皮急，其状如鼓；“胀”指腹部胀满不适。臌胀两字，简要地概括了该病的主要临床表现。,概说-沿革,内经首提本病病名。金匮要略水气病篇之肝水、脾水、肾水，均以腹大胀满为主要表现，与臌胀类似。诸病源候论认为发病与感受“水毒”有关。丹溪心法提出了臌胀的主要病因病机。证治要决称之为“膨脝”、“蜘蛛病”。景岳全书又称本病为“单腹胀”。医门法律认识到癥积日久可致臌胀。血证论认为“血臌”的发病与接触河中疫水，感染“水毒”有关。,概说-讨论范围,根据本病的临床表现，类似西医学所指的肝硬化腹水，包括血吸虫病，胆汁性、营养不良性等多种原因导致的肝硬化腹水形成期。至于其它疾病出现腹水，如结核性腹膜炎腹水，丝虫病乳糜腹水，腹腔内晚期恶性肿瘤，心肾疾病等，表现臌胀特征者，亦当按本篇内容辨证施治，同时结合辨病处理。,病因病机,病因病机,病因病机-病因,(一)酒食不节：如嗜酒过度，或恣食甘肥厚腻酿湿生热，湿 浊内聚，遂成臌胀。(二)情志刺激：忧思郁怒伤及肝脾，水湿内停，气、血、水 壅结而成臌胀。(三)虫毒感染：虫(血吸虫)毒感染阻塞经隧，气滞血瘀，清 浊相混，水液停聚。,病因病机-病因,（四）病后续发：黄疸日久湿邪(湿热或寒湿)蕴阻，肝脾受损，气滞血瘀；症积不愈气滞血结，脉络壅塞，正气耗伤，痰瘀留着，水湿不化；久泻久痢气阴耗伤，肝脾受损，生化乏源，气血滞涩，水湿停留。,病因病机-病机,(一)病位主要在于肝脾，久则及肾肝失疏泄气滞血瘀 肝病乘脾肝脾同病土壅木郁气血水互结 脾失健运水湿内停延久及肾开合不利,水湿不化(二主要病机为肝脾肾亏损，气血水互结，水停腹中三者既各有侧重，又常相互为因，错杂为病。由于肝脾肾三脏助能失调，气滞、血瘀、水湿内停，而致形成臌胀。喻嘉言：“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。”,病因病机-病机,(三)病理性质总属本虚标实，初期以实为多，后期以虚为主:本虚肝脾肾三脏的损伤标实气、血、水的壅结初期肝脾失调，正损不著标实为多后期肝脾损伤，病久及肾本虚为主肾阳衰微，则蒸化无力，开合不利，肾阴不足，阳无以化，则水津失布，故以本虚为主。然本虚标实往往错杂互见。,病因病机-病机,（四）转归预后 一般预后较差，若正虚感邪，则可形成以下 变证：1、神昏、谵语、痉厥阴虚郁热,蒸液成痰,内蒙心窍,引动肝风；脾肾阳虚,湿浊内蒙心窍。2、出血阴虚血热，脉络瘀损，血不循经 3、衰脱正气衰败，邪陷正虚，气阴耗竭,诊查要点,诊断依据类证鉴别相关检查,诊查要点-诊断依据,（一）主症特点：初起脘腹作胀，食后尤甚。继而腹部胀满如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。（二）兼症舌脉：常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。（三）病史：本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、癥积等病史。,诊查要点-类证鉴别,（一）臌胀与水肿的鉴别 臌胀主要为肝、脾、肾受损、气血水互结于腹中。以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下癥积坚硬，腹皮青筋显露等。水肿主要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体。或下肢先肿，后及全身，每见面色白光白，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹水。,诊查要点-类证鉴别,（二）气臌、水臌、血臌的鉴别腹部膨隆，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是为“气臌”，多属肝郁气滞；腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿，是为“水臌”，多属阳气不振，水湿内停；脘腹坚满，青筋显露，腹内积块痛如针刺，面颈部赤丝血缕，是为“血臌”，多属肝脾血瘀水停。临床上气血水三者常相兼为患，但各有侧重，掌握上述特点，有助于辨证。,相关检查,超声波探测腹水，了解腹水量。腹腔穿刺液检查有助于区分漏出液和渗出液，腹水的恶性肿瘤细胞学检查、细胞培养、结核杆菌豚鼠接种及酶、化学物质测定，均为辅助诊断手段。血清乙、丙、丁型肝炎病毒相关指标可显示感染依据。粪检、皮内试验、环卵沉淀反应、血清学检查等可作为血吸虫感染依据。肝功能、B超、CT、核磁共振、腹腔镜、肝脏穿刺等检查有助于腹水原因的鉴别。消化道钡餐造影可显示门静脉高压所致食道、胃底静脉曲张的情况。,辨证论治,辨证要点治疗原则证治分类,辨证论治-辨证要点,（一）辨虚实、标本之主次。初起肝脾失调以邪气盛实为主，正气亏虚不甚明显，病程相对较短。久病肝脾肾损伤正虚为主。,辨证论治-辨证要点,（二）标实者辨气、血、水的偏盛1.气臌：肝郁气滞少量腹水，肠腔充气2.水臌：脾虚湿阻腹水量多，下肢浮肿 3.血臌：肝脾血瘀积块肿大，瘀血征突出（三）本虚尚须辨阳虚与阴虚的不同：脾肾阳虚证：腹大但胀满不甚，早宽暮急。肝肾阴虚证：腹大胀满不舒。,辨证论治-治疗原则,标实者，分别采用行气、活血、利水或攻逐等法；本虚者，用温补脾肾或滋养肝肾法；本虚标实，错杂并见者，当攻补兼施。,辨证论治-证治分类,气滞湿阻证 水湿困脾证 水热蕴结证瘀结水留证 阳虚水盛证 阴虚水停证 附：变证,气滞湿阻证,1、症状：主症：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，兼症：饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少，舌苔脉象：舌苔薄白腻，脉弦。2、证机概要：肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻。3、治法：疏肝理气，运睥利湿。4、方药：柴胡疏肝饮或胃苓汤加减。前方以疏肝理气为主，适用于胸胁闷胀疼痛较著者；后方以运脾利湿消胀为主，适用于腹胀，尿少，苔腻较著者。,气滞湿阻证,5、常用药：柴胡、香附、郁金、青皮疏肝理气；川芎、白芍养血和血；苍术、厚朴、陈皮运脾化湿消胀；茯苓、猪苓利水渗湿。6、加减：胸脘痞闷，腹胀，噫气为快，气滞偏甚者，可酌加佛手、沉香、木香调畅气机；尿少、腹胀、苔腻者，加砂仁、大腹皮、泽泻、车前子以加强运脾利湿作用；神倦，便溏，舌质淡者，宜酌加党参、附片、干姜、川椒以温阳益气，健脾化湿；兼胁下刺痛，舌紫，脉涩者，可加延胡索、莪术、丹参等活血化瘀药物。,水湿困脾证,1、症状：主症：腹大胀满，按之如囊裹水，兼症：颜面微浮，下肢浮肿，脘担痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔脉象：舌苔白腻，脉缓。2、证机概要：湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停。3、治法：温中健脾，行气利水。4、方药：实脾饮。,水湿困脾证,5、常用药：白术、苍术、附子、干姜振奋脾阳，温化水湿；厚朴、木香、草果、陈皮行气健脾除湿；连皮茯苓、泽泻利水渗湿。6、加减：浮肿较甚，小便短少，可加肉桂、猪苓、车前子温阳化气，利水消肿；兼胸闷咳喘，可加葶苈子、苏子、半夏等泻肺行水、止咳平喘；胁腹痛胀，可加郁金、香附、青皮、砂仁等理气和络；,水热蕴结证,1、症状 主症:腹大坚满，脘腹胀急，兼症:烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌苔脉象:舌边尖红、苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。2、证机概要：湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停。3、治法：清热利湿，攻下逐水。4、方药：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。中满分消丸有清热化湿，行气利水作用，适用于湿热蕴结，脾气阻滞所致胀满；茵陈蒿汤清泄湿热，通便退黄，用于湿热黄疸。,水热蕴结证,5、常用药：茵陈、金钱草、山栀、黄柏清化湿热；苍术、厚朴、砂仁行气健脾化湿；大黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石分利二便。6、加减：小便赤涩不利者，加陈葫芦、蟋蟀粉（另吞服）行水利窍。腹部胀急殊甚，大便干结，可用舟车丸行气逐水，但其作用峻烈，不可过用。,瘀结水留证,1、症状：主症：脘腹坚满，青筋显露，胁下结痛如针刺，兼症：面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面颈胸臂出现血痣，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌苔脉象：舌质紫黯，或有紫斑，脉细涩或芤。2、证机概要：肝脾瘀结，络脉滞涩，水气停留。3、治法：活血化瘀、行气利水。4、方药：调营饮加减。本方活血化瘀、行气利水，适用于瘀血阻滞，水湿内停之肿胀。,瘀结水留证,5、常用药：当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲化瘀散结；大腹皮行气消胀；马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、赤茯苓化瘀利水。6加减：胁下癥积肿大明显，可选加穿山甲、地鳖虫、牡蛎，或配合鳖甲煎丸内服，以化瘀消癥；病久体虚，气血不足，或攻逐之后，正气受损，用八珍汤或人参养营丸等补养气血；大便色黑，可加参三七、茜草、侧柏叶等化瘀止血。,阳虚水盛证,1、症状：主症：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急；兼症：面色苍黄，或呈白光白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利。舌苔脉象：舌体胖、质紫、苔淡白，脉沉细无力。2、证机概要：脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。3、治法：温补脾肾、化气利水。4、方药：附子理苓汤或济生肾气丸加减。前方由附子理中汤合五苓散组成，有温阳健脾、化气利水作用，适用于脾阳虚弱，水湿内停者；济生肾气丸即金匮肾气丸加牛膝、车前子，有温补肾气，利水消肿作用，适用于肾阳虚衰，水气不化者。,阳虚水盛证,常用药：附子、干姜、人参、白术、鹿角片、葫芦巴温补脾肾茯苓、泽泻、陈葫芦、车前子利水消肿加减：偏于脾阳虚弱，神疲乏力，少气懒言、纳少便溏者，加黄芪、山药、薏仁、扁豆益气健脾；偏于肾阳虚衰，面色苍白、怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者，酌加肉桂、仙茅、仙灵脾等，以温补肾阳。,阴虚水停证,1、症状：主症：腹大胀满，或见青筋暴露，兼症：面色晦滞、唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少，苔脉：舌质红绛少津、苔少或光剥，脉弦细数。2、证机概要：肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。3、治法：滋肾柔肝，养阴利水。4、方药：六味地黄丸合一贯煎加减。前方重在滋养肾阴，用于肾阴亏虚，腰酸，低热，口干等症。后方养阴柔肝，用于阴虚肝郁，胁肋隐痛，内热烦躁，舌结苔少之症。,阴虚水停证,5、常用药：沙参、麦冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮实子滋养肾阴；猪苓、茯苓、泽泻、玉米须淡渗利湿。6、加减：津伤口干明显，可酌加石斛、玄参、芦根等养阴生津；青筋显露，唇舌紫暗，小便短少，可加丹参、益母草、泽兰、马鞭草等化瘀利水；齿鼻衄血，加鲜茅根、藕节、仙鹤草之类以凉血止血；阴虚阳浮，症见耳鸣，面赤、颧红，宜加龟版、鳖甲、牡蛎等滋阴潜阳。,附：变证,臌胀病后期，肝脾肾受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛，危机四伏。若药食不当，或复感外邪，病情可迅速恶化，导致大量出血、昏迷、虚脱多种危重证侯。1大出血：骤然大量呕血，血色鲜红，大便下血，暗红或油黑。多属瘀热互结，热迫血溢。治宜清热凉血，活血止血，方用犀角地黄汤加参三七、仙鹤草、地榆炭、血余炭、大黄炭等。大出血之后，气随血脱，阳气衰微，汗出如油，四肢厥冷，呼吸低弱，脉细微欲绝，治宜扶正固脱，益气摄血，方用大剂独参汤加山萸肉，并可与“血证篇”互参。,附：变证,2昏迷：痰热内扰，蒙蔽心窍，症见神识昏迷，烦躁不安，甚则怒目狂叫，四肢抽搐颤动，口臭、便秘，溲赤尿少，舌红苔黄，脉弦滑数。治当清热豁痰，开窍熄风，方用安宫牛黄丸合龙胆泻肝汤加减，亦可用醒脑静注射液静脉滴注。痰浊壅盛，蒙蔽心窍，症见静卧嗜睡，语无伦次，神情淡漠，舌苔厚腻。治当化痰泄浊开窍，方用苏合香丸合菖蒲郁金汤。病情继续恶化，昏迷加深，汗出肤冷、气促、撮空，两手抖动，脉细微弱者，为气阴耗竭，正气衰败，急予生脉散、参附龙牡汤以敛阴回阳固脱。,【预防调护】,一、宜进清淡、富有营养而且易于消化之食物。因生冷辛辣油腻易损伤脾胃，蕴生湿热；粗硬食物易损络动血，故应禁止食用。二、食盐有凝涩水湿之弊，一般臌胀患者宜进低盐饮食；肿胀显著，小便量少时，则应忌盐。三、怡性适怀，安心休养，避免过劳。四、加强护理，注意冷暖，防止正虚邪袭。如感受外邪，应及时治疗。,结语,一、臌胀以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为其临床特征。二、病因为酒食不节，情志失调，虫毒感染和黄疸、瘢积等病后续发。病理变化肝、脾、肾三脏受损，气、血、水互结，而本虚标实，虚实错杂是本病的主要病理特点。三、辨证治疗原则重在分辨虚实标本主次。标实者当辨气、血、水的偏盛，分别予以行气、活血，利水或攻逐等法；本虚者当辨阳虚与阴虚之不同，用温补脾肾或滋养肝肾等法；本虚标实错杂并见者，宜攻补兼施。四、臌胀晚期出现出血、昏迷、抽搐、虚脱等危重症者，预后较差，宜积极救治。,临证要点,一、关于逐水法的应用：（一）适应证：适用于水热蕴结和水湿困脾证。（二）用法：牵牛子粉：每次吞服l.53克，每天12次。或舟车丸、控涎丹、十枣汤等选用一种。舟车丸每服36克，每日1次，清晨空腹温开水送下。控涎丹35克，清晨空腹顿服。十枣汤可改为药末：芫花、甘遂、大戟等份，装胶囊，每服1.53克，用大枣煎汤调服，每日1次，清晨空腹服。以上攻逐药物，一般以23天为1疗程，必要时停35天后再用。（三）使用注意事项：1、中病即止：在使用过程中，药物剂量不可过大，攻逐时间不可过久，遵循“衰其大半而止”的原则，以免损伤脾胃，引起昏迷、出血之变。2、严密观察：服药时必须严密观察病情，注意药后反应，加强调护。一旦发现有严重呕吐、腹痛、腹泻者，即应停药，并做相应处理。3、明确禁忌证：臌胀日久，正虚体弱；或发热，黄疸日渐加深；或有消化道溃疡，曾并发消化道出血，或见出血倾向者，均不宜使用。,临证要点,三、臌胀“阳虚易治，阴虚难调”：水为阴邪，得阳则化，故阳虚患者使用温阳利水药物，腹水较易消退。若是阴虚型臌胀，温阳易伤阴，滋阴又助湿，治疗颇为棘手。临证可选用甘寒淡渗之品，以达到滋阴生津而不粘腻助湿的效果。此外，在滋阴药中少佐温化之品，既有助于通阳化气，又可防止滋腻太过。,【复习思考题】,1黄疸、瘢积、膨胀有何区别与联系？2试述嗽胀寒湿困脾证、湿热蕴结证，肝肾阴虚证的主症、治法和常用方剂。3怎样正确而安全地使用逐水剂？,