医学ppt课件-循证医学.ppt
循 证 医 学Evidence-based Medicine,EBM,北京大学人民医院呼吸内科何权瀛,EBM的定义,遵循证据的医学临床医生对患者的诊治应该有充分的科学依据，任何决策都应建立在科学证据的基础之上不断根据患者的具体问题去检索和掌握当前最佳的研究证据，将最适宜的诊断方法、最精确的预后估计，最经济、最有效、安全和经济的治疗措施施用于患者,EBM的背景,自然科学、临床医学和临床研究方法的迅速发展，临床证据越来越多医疗卫生改革和当今社会给医学界带来了严峻的挑战临床医学需要科学化，必须将最新、最好的研究结果用于临床，指导医疗实践以循证为基础的临床决策是临床医学发展的必然趋势,循证的涵义,求证 为解决临床工作中面临的各种问题必须进行临床科学研究或严格地评估文献以获得最佳证据用证 谨慎地、明智地、科学地按照科学证据进行医疗决策，包括诊断决策、治疗决策和预后决策，制订各种疾病防治指南，卫生行政部门进行卫生决策时也需要依据循证医学的原理和方法,传统医学模式和EBM的区别,传统医学模式 vs EBM,EBM的证据 最佳证据：荟萃分析：收集所有质量可靠的随机对照试验后进行的结果大样本随机对照试验(RCTs)所得的证据,传统医学的证据直觉局限性的临床经验专家意见根据病理生理学基础理论进行推测,何谓EBM的最佳证据,收集所有质量可靠的随机对照试验后进行的系统评价（Systematic Review）或荟萃分析(Metaanalysis)得出的结果大样本随机对照试验(Randomized Control Trial,RCT)所得的结果,何谓RCT,随机对照试验（RCT）是将合格的研究对象采用不同的随机分配方法，分别分配到试验组和对照组，使非研究因素在试验组与对照组中达到均衡，其疗效差异归结于干预措施,何谓 系统评价/荟萃分析,按照特定的某一病种和疗法，全面收集当今全世界所有可能收集到的质量可靠的随机对照试验，联合起来进行汇总，得出简明的综合结论。收入的文献应具备统一的纳入标准，使汇总的研究对象的基线水平平齐，荟萃之后就相当于一个多中心研究。因此荟萃分析是一项二次文献研究，它的优点是把单一、小样本研究的资料变成多中心、大样本研究；把散在、零星、模糊、甚至有争议的结论综合统一为一个明确的结论（有效、无效、进一步研究）,EBM中证据的强度,第一级 按照特定病种的特定疗效收集所有质量可靠的随机对照试验（RCTs）后作的系统评价或荟萃分析，是EBM的最佳证据第二级 单个的大样本随机对照试验第三级 包括虽未使用随机对照试验，但设计很好的队列研究，病例-对照研究或无对照的系列病例观察，其可靠性较上述2种降低。第四级 专家意见，由于受个人经验受限，相对可靠性最低。,传统医学模式 vs EBM,传统医学的目标即时、短期疗效偏重于某一生理指标的好转或症状的短期缓解,EBM关注的目标远期疗效 总体疗效预后指标 临床重要事件 总死亡率、有效寿命 生活质量 投资-效益比,循证医学认为短期效果良好并不一定代表长期预后的改善，暂时有效的措施不一定长久有益，局部有效的治疗措施不一定对全身有益，表面上似乎有益处的治疗实际上并不一定真正有效。,硝苯地平 降低血压（短期、局部）治疗急性心梗病死率增加（长期、整体）-R阻断剂 负性肌力、负性频率（推论）长期应用可治疗心力衰竭（证据）血管扩张剂 降低肺动脉压（局部）减少重要脏器的灌注（整体）,传统医学模式 vs EBM,传统医学的范畴诊断治疗,EBM的范畴涉及到临床实践的每一个环节诊断：诊断结果的准确性 诊断措施的安全性 诊断费用的可接受性治疗：治疗措施的利与弊 治疗措施的投资效益比预防：如何减少危险因素预后：疾病的发展及结局,传统医学模式和EBM的联系,循证医学与传统医学模式虽有不同，但并不意味着我们要全盘否定过去的工作循证医学认为，扎实的理论知识、敏捷的临床思路、丰富的临床经验、熟练的相关技能是实践循证医学的基础，绝对不能忽视,传统医学虽然也在“循证”，但是这个“证”具有相当的空 间、时间局限性，缺少更长远的评价。当代医学研究关注的目标更高、更远，要求医生想的更周到、更细致。患者的生活质量、社会经济学因素在评价中已被置于重要地位。患者不仅要存活，还要活的质量更高,EBM的核心,临床实践的每个环节必须严格依据科学证据。这种证据具备高度的科学性、真实性和可重复性。随着临床研究的发展，原有证据必须不断接受重新评价,循证决策对临床医生的要求,掌握临床流行病学和生物统计学方法，独立验证临床研究结论的可靠性了解患者的要求和意愿，经济状况和文化程度广泛涉猎当代医学文献，严格评估文献的真实性，提炼真实证据国家和当地的医疗政策法规、社会准则和医疗费报销范围,循证决策的步骤,提出临床实践中需要解决的问题寻求可以回答上述问题的最佳证据评价证据的真实性、可行性、适用性整合临床专业知识与患者的期望，作出决策评估实施情况，便于改进,寻求可以回答上述问题的最佳证据？,弄清楚所提出的问题属于哪类临床研究（病因、诊断、治疗、预后）确定检索资源（图书馆、上网、数据库CD-ROM、教科书，等）确定检索策略（实施文献检索）,循证实践举例,患者，男性，72岁，患支气管哮喘20余年。长期口服激素维持量为强的松15mg/日。每次哮喘急性发作需加大用量或改为静脉应用。患者已出现激素副作用：类固醇糖尿病、高血压、骨质疏松等。医生面临的问题：有无其他办法可减少激素用量同时有可控制哮喘稳定？专家意见：加用氨甲喋呤？,问题：激素依赖性哮喘，应用氨甲喋呤能否减少口服激素用量检索资源：MEDLINE CD-ROM实施检索：关键词：methotrexate and asthma,检 索 结 果,氨甲喋呤虽然可以减少哮喘患者口服激素用量，但能替代的剂量较小，仅数毫克（2.94.1mg）。使用时间较长，不足以抵消氨甲喋呤本身所带来的副作用。临床意义不大。结论：维持原治疗方案,病人,临床医生,最佳证据,最佳诊疗效果,循证,科学决策,生病就医,循证医学实践示意图,循证决策的注意点,循证医学强调大样本群体研究，但是这只是为我们提供一个普遍性平均效应，实际上毕竟还有少数个体可能不符合条件，不属于这个大样本，每个个体都可能与平均水平有差异，不能随意将RCT研究结果无条件地应用于任何个体患者，实践循证医学的过程中，不能孤立地看待循证医学，应将群体研究结果、结论和个体决策相互结合（共性个性、普遍与特殊的关系）。实践完成后还需要进一步作出评估，通过这种不断完善不断评价方式使现代医学理论日臻完善,循证医学与医学教育,事 例,医学生掌握新知识的情况与从医学院毕业的年限之间呈显著负相关关系临床医生能否正确选择高血压药物，取决于从医学院毕业的年限，而不是根据患者的靶器官损害的严重程度进行医疗决策,EBM对临床前期医学生的要求,如何正确阅读、评价医学文献如何快速、有效地查寻相关文献,Cochrane协作网,提供最佳证据的国际组织,Cochrane协作网,Cochrane协作网的来源：以已故英国著名流行病学家和内科医生Archie Cochrane的姓氏而命名1992年，世界上第一个Cochrane中心在英国成立1993年，成立国际Cochrane协作网目前，世界上有13个中心，遍布6大洲、13个国家中国于1999年正式加入国际Cochrane协作网中国循证中心地址：四川大学华西医学中心,Cochrane协作网与循证医学,临床问题,临床流行病学：高质量的临床试验,Cochran协作网：高质量的系统评价,科学性,医生循证决策政府科学决策,实 习,请就以下三个问题进行循证决策支气管哮喘缓解期激素使用的最佳疗程嗜中性粒细胞在哮喘发病机制中的作用抗生素能否影响哮喘患者的气道高反应性,网 上 检 索,全球哮喘防治创议网站：http:/哮喘网：http:/美国国立医学图书馆肺和呼吸疾病专科：http:/www.nlm.nih.gov/medlineplus/lungsandbreathing.html国际Cochrame图书馆数据库网址：http:/www.cochrane.org,2002年11月28日 6pm,The End,
