从Pure研究谈β受体阻滞剂在冠心病患者的使用课件.ppt

从Pure研究谈受体阻滞剂在冠心病患者的使用,CV-1203-BE-0126 有效期至2014年10月,Pure研究背景,全世界患有常见心血管疾病（CVD）的人数可能已超过1亿，而且大多数CVD发生在低收入和中等收入国家。每年全世界大约有3500万人发生一次急性冠脉事件或脑血管事件，其中约有一半的事件发生于有血管疾病的人群。,Yusuf S et al.Lancet.2011;378(9798):1231-43,大量研究已经证实，有冠心病或脑卒中病史的人群服用二级预防药物，如抗血小板药物、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（ARBs），以及他汀类药物有确切疗效，可显著减少主要不良事件的发生。这些药物主要在院内使用或医生处方使用。目前社区中冠心病或脑卒中患者使用这些药物的情况并不清楚。来自中低收入国家的相关信息很少，这些国家的CVD病人占到80%以上。,Yusuf S et al.Lancet.2011;378(9798):1231-43,Pure研究背景,在不同经济发展水平（低、中、高)的国家中，评估城市和农村地区的CVD人群使用二级预防药物的情况，包括抗血小板药物、受体阻滞剂、ACE抑制剂或ARBs，以及他汀类药物。评估社会层面的因素（国家经济水平、城市、农村）和个人层面的因素（性别、年龄、受教育程度、吸烟状况、体重指数、高血压或糖尿病状况）对这些药物使用率的影响,Pure研究目的,Yusuf S et al.Lancet.2011;378(9798):1231-43,20032010年，PURE研究人员从3个高收入国家、7个中等偏上收入国家、3个中等偏下收入国家和4个低收入国家的628个城市和农村社区共入选197332例3570岁的受试者。使用标准化问卷评估CVD（冠心病或脑卒中）的发病率、疗效确切的二级预防药物的使用情况，评估通过电话随访、家访或诊所就诊询问的方式完成。采用城乡对照纵向队列研究形式，预计随访至少10年。,Pure研究设计,Yusuf S et al.Lancet.2011;378(9798):1231-43,Pure研究参与的国家,Yusuf S et al.Lancet.2011;378(9798):1231-43,国家经济水平分级,Yusuf S et al.Lancet.2011;378(9798):1231-43,基于世界银行的统计，在研究初期根据国家经济水平分级低收入水平国家：孟加拉国、印度、巴基斯坦、津巴布韦中低收入水平国家：中国、哥伦比亚、伊朗中高收入水平国家：阿根廷、巴西、智利、马来西亚、波兰、南非、土耳其高收入水平国家：加拿大、瑞典、阿拉伯,Pure研究受试者招募,Yusuf S et al.Lancet.2011;378(9798):1231-43,123 114households(443499 indeviduals)in initial family census,155 15houselolds(61158 individuals)refused to participate,107 599 households(382341 individuals)agreed to participate in the family census study,43 670(22.1%)refused to participate in the adult study)but agreed to mortality follow-up,197 332(51.6%)individuals aged 35-70 years,185009(48.4%)individuals aged 70years included in mortality follow-up only,153662(77.9)agreed to participate in the adult study,85461(55.6%)women,85461(55.6%)men,24669(56.5%)men,19001(43.5%)women,受试者基线特征,Yusuf S et al.Lancet.2011;378(9798):1231-43,心血管患者服用各类疗效确切的二级预防药物的比例很低，其中服用抗血小板药物的比例是25.3%，服用受体阻滞剂的比例是17.4%，服用ACE抑制剂或ARBs的人数只占19.5%，仅有14.6%的人群服用他汀类药物。上述药物在高收入国家中的使用率最高（抗血小板药物：62.0%；受体阻滞剂：40.0%；ACE抑制剂或ARBs：49.8%；他汀类药物：66.5%），在低收入国家中的使用率最低（分别只有8.8%、9.7%、5.2%和3.3%），使用率下降的幅度与国家经济水平下降的程度基本一致。高收入国家中未接受任何药物治疗的患者最少，只有11.2%。相比之下，中等偏上收入国家的该数值为45.1%，中等偏下收入国家为69.3%，而低收入国家的比例高达80.2%。城市社区中的药物使用率高于农村地区国家层面的因素（如经济状况）对药物使用率的影响大于个人层面的因素，如年龄、性别、受教育程度、吸烟状况、体重指数、高血压或糖尿病状况。,Pure研究结果,Yusuf S et al.Lancet.2011;378(9798):1231-43,受试者总体药物使用情况,Yusuf S et al.Lancet.2011;378(9798):1231-43,不同国家二级预防药物的使用情况,Yusuf S et al.Lancet.2011;378(9798):1231-43,药物使用率,药物使用率,药物使用率,药物使用率,ACE-1/ARB,Statins,不同国家的城市和农村二级预防药物的使用情况,Yusuf S et al.Lancet.2011;378(9798):1231-43,Beta Blockers,药物使用率,药物使用率,药物使用率,药物使用率,P0.001,P0.001,二级预防药物的使用在不同经济水平的国家之间、国家内部不同个体之间的变异度,个体因素：年龄、性别、教育程度、体重指数、高血压，糖尿病和吸烟,Yusuf S et al.Lancet.2011;378(9798):1231-43,二级预防药物使用不足的情况普遍存在，包括高收入国家，在中低或低收入国家中尤甚，其中农村地区用药低于城市，尤其是在年轻、女性、受教育较少，吸烟、不肥胖或无糖尿病患者对于伴有或不伴有高血压的心血管病患者，二级预防药物使用有显著差异，医生更多考虑的是风险因素而不是风险。在二级预防药物使用的差异上，国家的变异占2/3，国内不同地区的变异占1/3(城市和农村)。是否服用二级预防药物与医学没有关系，最重要的因素有两个：第一，我们生在哪个国家;第二，我们生活在农村还是城市。我们需要一个体系，让有证据的医疗手段可及且可支付得起。,Pure研究结论,Pure研究中受体阻滞剂的使用状况,受体阻滞剂的使用率在不同经济水平的国家之间、国家内部不同个体之间均存在差异,Yusuf S et al.Lancet.2011;378(9798):1231-43,受体阻滞剂的使用随经济水平的升高而增加,Yusuf S et al.Lancet.2011;378(9798):1231-43,Urban,Rural,Beta Blockers,药物使用率,P0.001,46.4%,46.9%,35.7%,24.5%,13.2%,9.2%,14.2%,6.1%,23.5%,15.6%,HIC,UMIC,LMIC,LIC,Overall,0,10,20,30,40,50,中国和非洲地区受体阻滞剂使用率低,Yusuf S et al.Lancet.2011;378(9798):1231-43,药物使用率,冠心病患者诊断后数年仅受体阻滞剂使用率没有下降,Yusuf S et al.Lancet.2011;378(9798):1231-43,Years Since Diagnosis,P for trend 0.2642,Percent,10,15,20,25,30,35,0-2,2-4,4-6,6-8,8-10,10-12,12,受体阻滞剂在确诊冠心病患者中的使用率随年数的变化,年龄、性别对受体阻滞剂使用的影响,年轻、女性患者使用率低,Yusuf S et al.Lancet.2011;378(9798):1231-43,B-Blockers,0,10,20,30,40,Age Group,Percent,Age50,Age=50-60,Age=60,Sex,B-Blockers,0,10,20,30,40,Percent,Female,Male,17.4%,23.9%,教育程度、吸烟对受体阻滞剂使用的影响（剔除性别和年龄因素）,受教育少、吸烟的患者使用率低,Yusuf S et al.Lancet.2011;378(9798):1231-43,Education,Smoking,B-Blockers,0,10,20,30,40,Percent,初级,中级,高级,B-Blockers,0,10,20,30,40,Percent,Never,Former,Current,18.4%,19.9%,11.7%,体重指数、糖尿病状况对受体阻滞剂使用的影响（剔除性别和年龄因素）,Yusuf S et al.Lancet.2011;378(9798):1231-43,不肥胖、无糖尿病的患者使用率低,B-Blockers,0,10,20,30,40,Percent,Bmi25,25=bmi30,bmi=30,BMI Categories,Diabetes,B-Blockers,0,10,20,30,40,Percent,No,Yes,13.7%,19.0%,23.6%,19.0%,24.7%,高血压状况对受体阻滞剂使用的影响,Yusuf S et al.Lancet.2011;378(9798):1231-43,无合并高血压的心血管病患者使用率低,Hypertension,B-Blockers,0,10,20,30,40,Percent,No Hypertension,Hypertension,50,60,70,10%,28%,N=153996,卫生经费支出与受体阻滞剂的使用有很强的相关性,Yusuf S et al.Lancet.2011;378(9798):1231-43,1000,2000,3000,4000,0,0,20,40,60,R=0.70,blockers(%),Health expenditure(per head),dollar,Pure研究中中低收入国家的数据约70%来自中国，中低收入国家的受体阻滞剂使用率低可反映中国的现状。Pure研究发现：发生过冠心病或卒中的3070例中国患者中仅6.2%使用受体阻滞剂在年轻、女性、受教育较少、吸烟、不肥胖或无糖尿病的患者中受体阻滞剂的使用率低,从Pure研究看我国受体阻滞剂的使用率很低,Yusuf S et al.Lancet.2011;378(9798):1231-43,.,-B 714 pts/58.3%,Treated CHD1,262 pts*/100%,Non-Contraindication 546 pts/41.5%,With Contraindication2 pts/0.2%,No-B548 pts/41.7%,When discussing what is essential medicines for CHD,antiplatelet agent is mentioned in the most frequency,next are-B(same with statins),then followed by ACEI/ARB,CCB and nitrates.Physicians opinions on the reason of why-B necessary for CHD are:It is recommended as level I medicine in the guideline.It is suggested all patients without contraindications(most physician)It is effective against angina and relieve symptoms well(2 SHCV)It is effective to treat heart failure and to prevent sudden death(SHCV),-B As A Necessary Medicine For CHD,Reasons For Non-use Of-B,Usage of-B In CHD Therapy,Some physicians dont follow CHD Guide for using-B in clinical practice.Some physicians dont know the target heart rate well,and they dont interfere in HR as long as the patients have no symptoms of angina pectoris.Some physicians are worried about too low of HR and too low of BP.The physicians say they will not prescribe-B if they think the patients would be sensitive for-B,their HR or BP would drop too low to:HR:45-55beats/min BP:90-100/60mmHg,Source:2010 Betaloc Marketing Strategic Study by Loudon(Base=1,262 patient diaries),*Weighted Data,受体阻滞剂使用率低的一个重要原因医生对指南处方药物依从性有待提高,调查显示：冠心病以及高血压合并冠心病的治疗方案中阻滞剂的处方率仅为49.5%,1.Zheng ZJ,Croft JB,Giles WH,Circulation 2001;104:2158-63.2.我国每年5O余万人死于心脏性猝死。综述与进展.2007;36(1):98.,冠心病是心脏性猝死的最主要原因,在美国，冠心病占心脏性猝死的潜在病因的比例高达62我国每年有近50余万人死于心脏性猝死，而在心脏性猝死患者中，80%的原因是冠心病,1.Zheng ZJ,Croft JB,Giles WH,Circulation 2001;104:2158-63.2.我国每年5O余万人死于心脏性猝死。综述与进展.2007;36(1):98.,亲脂性的受体阻滞剂具有长期心脏保护作用（二级预防试验）,Kendall MJ.Am J Cardiol 1997,80(9B):15J-19J,心梗5项研究汇总分析：美托洛尔显著降低心梗患者的猝死风险,Olsson G et al.Eur Heart J 1992;13(1):28-32.,MERIT-HF Study Group.Lancet 1999;353(9169):2001-7.,哥德堡美托洛尔研究、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和Lopressor研究，5474例心梗患者分别接受美托洛尔 200 mg/天或安慰剂治疗,荟萃分析显示：美托洛尔用于心肌梗死二级预防，降低总死亡率的风险达23%,Freemantle N,et al.BMJ.1999;318(7200):1730-1737.,1.00,0.77,为了评估受体阻滞剂用于急性心肌梗死患者的短期疗效和在二级预防中的长期效果，选取54234例患者，结果发现使用受体阻滞剂的患者在长期试验中的总死亡率的风险相对于对照组下降了23%,MERIT-HF心肌梗死亚组:美托洛尔作为心肌梗死二级预防，全面改善预后,Jnosi A,et al.Am Heart J.2003;146(4):721-728.,122,74,115,64,75,38,33,17,荟萃分析：美托洛尔短期或长期治疗均可降低心肌梗死后的死亡风险,82 项随机研究（其中31项为长期随访）的荟萃分析表明，长期应用受体阻滞剂，AMI 后的发病率和死亡率均显著降低;受体阻滞剂治疗每年每百例患者可减少 1.2 例死亡,减少再梗死 0.9 次,Freemantle N,et al.BMJ;1999;318:1730-1737.,82 项有关受体阻滞剂的随机对照研究,8项有关美托洛尔的随机对照研究,受体阻滞剂降低死亡风险的益处独立于其他药物之外,需治疗人数(NNT):应用不同药物治疗n例心梗后患者2年，以避免1例患者死亡。例如应用阻滞剂治疗42例心梗后患者2年可避免1例患者死亡，而抗血小板治疗需治疗153例患者才能获得同样益处。,Freemantle N,et al.BMJ.1999;318:17301737.,受体阻滞剂降低死亡风险的益处独立于抗血小板和溶栓之外,Spargias KS,et al.Heart.1999;81:2532.,使用阻滞剂人数 443 407 315 205 76未使用阻滞剂人数 1543 1334 1064 729 384,MI患者心肌梗死后死亡风险的降低与受体阻滞剂的应用相关,在心血管合作项目中对超过20万例MI患者的回顾性分析表明，受体阻滞剂的应用与死亡率降低有关，并与其他因素如年龄、种族、伴肺部疾病、糖尿病、血压、射血分数、心率、肾功能以及冠脉血运重建术等无关,Gottlieb SS,et al.New Engl J Med.1998;339(8):489-97.,11.3,18.7,15.3,24.0,22.6,33.1,16.9,28.1,10.4,17.2,9.8,14.8,0,0.5,1,1.5,2,2.5,P=0.04,术前使用受体阻滞剂(n=637),PCI前应用受体阻滞剂可有效降低冠心病患者总体死亡率,术前未使用受体阻滞剂(n=1020),Sharma SK et al.Circulation 2000;102:166-72,随访153个月,死亡率（%）,0.78,1.96,这是一个前瞻性研究，共入组接受冠状动脉介入治疗的患者1675例，有643人（38.4）术前使用-受体阻滞剂。中期随访时间为15 3个月，术前使用-受体阻滞剂治疗的患者与那未使用-受体阻滞剂的患者相比总体死亡率显著降低（0.78和1.96，P=0 04）。结论：PCI术前使用-受体阻滞剂具有心脏保护作用。,PCI后应用 受体阻滞剂可有效降低心肌梗死患者死亡率,1993年1月-1999年6月进行的一项前瞻性研究，共入组4553例心肌梗死患者，成功施行PCI术后，其中有2056 例（45%）使用BBs，结果在术后30天的病死率由1.3%下降至0.8%，术后1年的病死率由6.0%降至3.9%。,Chan AW et al.J Am Coll Cardiol 2002;40:66975,PCI后时间（月）,受体阻滞剂改善预后的益处独立于血运重建术 美国50个州234769例AMI回顾性研究,Chen,J;Radford,M J,et al.Archives of Internal Medicine,2000;160,947952.,3.4%,5.9%,4.6%,7.5%,15.4%,29.4%,使用高剂量的美托洛尔生存获益更大,一项探讨因急性心肌梗死而住院的患者，其5年死亡率与出院时美托洛尔的处方剂量之间关系的研究，共纳入了1280名患者，其中34%的患者处方200mg美托洛尔，46%的患者处方100mg美托洛尔，20%的患者处方50mg美托洛尔。,Herlitz J,Dellborg M,et al.Cardiovasc Drugs Ther.2000 Dec;14(6):589-95.,0,-Blockers are recommended in all patients with reduced LV systolic function(LVEF40%),2011年ESC非ST段抬高急性冠脉综合征诊疗指南推荐受体阻滞剂用于二级预防,Eur Heart J.2011 Sep 21.,Recommendations for drugs in secondary prevention(separate recommendations for antithrombotic treatment),Recommendations,Classa,Levelb,Refc,1,A,314,2011年ACCF-AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南推荐受体阻滞剂用于降低死亡率,Anderson JL et al.JACC 2011；e215367,UA/NSTEMI患者第一个48小时内应使用静脉硝酸甘油治疗持续缺血、心力衰竭或高血压。决定应用静脉硝酸甘油及所用剂量不能妨碍其他已经证实能降低死亡率的干预措施如-受体阻滞剂或ACE抑制剂（证据级别：B）。,Intravenous NTG is indicated in the first 48 h after UA/NSTEMIfor treatment of persistent ischemia,HF,or hypertension.Thedecision to administer intravenous NTG and the dose usedshould not preclude therapy with other proven mortality-reducing interventions such as beta blockers or ACE inhibitors.(Level of Evidence:B),总结,中国心血管患者使用受体阻滞剂用于二级预防的比例还很低。使用二级预防药物如受体阻滞剂注重的是降低危险的发生，而不是降低危险因素（如高血压、糖尿病）医生对于指南使用受体阻滞剂的依从性有待提高亲脂性的受体阻滞剂如美托洛尔能够用作心血管二级预防药物有确切的循证证据,