XX医学院内科教研室《第四章白血病》精品教学ppt课件.ppt

第四章 白血病Leukemia,山东XX医学院内科教研室,学习目标,第一节 概述,病因和发病机制,分类,概念,目录,概念,白血病是造血干细胞的恶性、克隆性增殖性疾病.白血病细胞具有恶性增殖能力，但因分化成熟受阻停滞在不同的发育阶段，积聚于骨髓并浸润其他组织器官，而正常造血受抑制，表现出不同程度的贫血、出血、感染及肝脾淋巴结肿大等浸润现象。,1、约占癌症总发病率的5%35岁以下人群中死亡率占恶性肿瘤第一位2、发病分布的特点：AMLALLCMLCLL 男性略多于女性（1.81：1）成人以AML多见，儿童以ALL多见 慢粒以20-50岁成年人多见，慢淋以50岁以上多见,发病情况,病因,（一）病毒（二）放射（三）化学因素（四）遗传因素（五）免疫因素,50年代初分离出第一株小鼠白血病病毒(MLV)，并证实是多种动物白血病的主要致病因素，为RNA病毒。80年代初，分离出人类T细胞白血病病毒型（HTLV-），并证实是人类T细胞白血病的病因。,病因-病毒,包括X射线、r射线等电离辐射。放射工作者发生白血病最早报道于1911年。1929-1942年放射科医师白血病的发病率为非放射科医师的10倍，以后加强防护后明显减少。广岛及长崎原子弹袭击后，幸存者中白血病发病率比未受照射的人群高30倍和17倍。多为AL和CML。对强直性脊柱炎的放射治疗和真性红细胞增多症32P治疗，发病率较对照组高。,病因-放射,病因-化学因素,早年制鞋工人较正常人的发病率高2-3倍。,化学物质 药物,苯、杀虫剂、染发剂等。,国际抗癌研究中发现有50种药物可引起AL。烷化剂：氮介、CTX、马法兰、白消安。氯霉素、保泰松、乙双吗啉。,家族性白血病约占白血病的7/1000。单卵孪生子中如果一个发生白血病，另一个的发病率为20%。如先天性痴愚，此种病儿患白血病的发病率为50/10万，较正常儿童高1520倍。,病因-遗传因素,自身免疫病患者容易发生慢性淋巴细胞白血病恶性肿瘤患者反复化疗致免疫功能低下，发生白血病的机会增加,病因-免疫因素,发病机制,白血病的致病因素是多方面的先天性 遗传易感性 后天外界环境因素（病毒、化学、放射）致染色体畸变宿主免疫功能缺陷，未能及时杀灭瘤细胞最终导致白血病的发生,二,四,MIC分型和MICM分型,五,分类,（一）急性白血病（二）慢性白血病,分类-按病程和白血病细胞分化程度分类,异常原始和早幼细胞为主，常超过30%，低分化，恶性程度高，进展快，自然病程数月,异常接近成熟的幼稚细胞为主，高分化，恶性程度低，进展慢，自然病程数年,（一）急性白血病（二）慢性白血病（三）少见类型白血病,分类-按白血病细胞形态分类,是一种少见的慢性克隆性B细胞增生性疾病。病理性Bxibao的胞质呈明显的凸起，犹如毛状，故命名为毛细胞（HC）,急性髓细胞白血病（AML）/急非淋（ANLL）急性淋巴细胞白血病（ALL）,慢性粒细胞性白血病（CML）慢性淋巴细胞性白血病（CLL）慢性粒-单核细胞白血病 慢性单核细胞白血病,嗜酸粒、嗜碱粒、组织嗜碱细胞、毛细胞白血病等,淋系,髓 系,分类,白细胞增多性白血病白细胞不增多性白血病,分类-按外周血白细胞数量分类,外周血白细胞总数增高有原始及幼稚细胞,外周血白细胞总数不增高或降低无原始及幼稚细胞,分类-按免疫学分型,造血祖细胞:CD34,HLA-DR,TdT,CD45B淋巴细胞:CD10,CD19,CD20,CD22,CD79aT淋巴细胞:CD7,CD5,CD3,CD2,髓系细胞：CD33,CD13,CD15,CD117,MPO 单核细胞:CD14巨核细胞:CD41,CD42,CD61红细胞:抗血型糖蛋白A,白血病细胞表面免疫学标记,morphology:形态学FAB分型immunology:免疫学用CD抗原单克隆抗体分型cytogenetics:细胞遗传学染色体分型molecular biology:分子生物学基因分型,分类-MIC分型和MICM分型,第二节 急性白血病,临床表现,实验室及其它检查,诊断及鉴别诊断,治疗,分型,预后,目录,急性白血病分型的三个发展阶段,FAB分型 1976（M）,MIC分型 1986（MIC）,WHO分型 2001（MICM）,急性白血病分型,急性白血病FAB分型,急性白血病FAB分型-L1型,以小细胞为主，大小较一致，核形规则，核染色质较粗，无核仁或有1-2个小核仁。胞质量少。,以大细胞为主，细胞大小不均。核形不规则，常见凹陷或折叠，核染色质疏松，有1个或多个较大而清楚的核仁。胞质量丰富，着色深浅不定。,急性白血病FAB分型-L2型,急性白血病FAB分型-L3型,急性白血病FAB分型-M0(急性髓细胞白血病微分化型）,骨髓原始细胞30%，无嗜天青颗粒及Auer小体，核仁明显，电镜下髓过氧化酶（MPO）阳性。,在急性粒细胞白血病时，原始粒细胞胞浆内有时可见一种类似结核杆菌之棒状小体称为Auer小体。,一种催化过氧化物还原的酶，是中性粒细胞和单核细胞氧依赖性杀菌系统的重要组分。,急性白血病FAB分型-M1（急性粒细胞白血病未分化型）,骨髓原始细胞90%（非红系细胞）早幼粒细胞很少中幼粒细胞以下阶段不见或罕见,M2aM2b,急性白血病FAB分型-M2(急性粒细胞白血病部分分化型,骨髓中原粒细胞为30%89%(非红系细胞）,单核细胞10%。,骨髓中异常中性中幼粒细胞30%。,急性白血病FAB分型-M2(急性粒细胞白血病部分分化型,急性白血病FAB分型-M2(急性粒细胞白血病部分分化型,骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞占非红系细胞30%。其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒。,急性白血病FAB分型-M3(急性早幼粒细胞白血病）,急性白血病FAB分型-M3(急性早幼粒细胞白血病）,M4aM4bM4cM4Eo,急性白血病FAB分型-M4(急性粒-单核细胞白血病）,原始和早幼粒细胞增生为主,原、幼稚单核细胞增生为主,白血病细胞既有粒细胞又有单核细胞的特征,除具有M4各型特点外，颗粒粗大的嗜酸粒细胞5%,急性白血病FAB分型-M4(急性粒-单核细胞白血病）,急性白血病FAB分型-M4(急性粒-单核细胞白血病）,急性白血病FAB分型-M4(急性粒-单核细胞白血病）,急性白血病FAB分型-M4(急性粒-单核细胞白血病）,未分化型（M5a）部分分化型（M5b),急性白血病FAB分型-M5(急性单核细胞白血病）,骨髓中原单核（非红系细胞）80%,骨髓中原始和幼稚单核细胞（非红细胞)30%，原单核细胞80%,急性白血病FAB分型-M5(急性单核细胞白血病）,骨髓中红系细胞50%，伴有形态学异常，骨髓非红系原始细胞30%；,急性白血病FAB分型-M6(急性红白血病）,M6骨髓象,巨幼样原始红细胞,巨幼样早幼红细胞,巨幼样中幼红细胞,急性白血病FAB分型-M6(急性红白血病）,骨髓中原始巨核细胞30%外周血中有原始巨核（小巨核）细胞,急性白血病FAB分型-M7(急性巨核细胞白血病）,M7骨髓象,小原始巨核细胞,小幼稚巨核细胞,急性白血病FAB分型-M7(急性巨核细胞白血病）,AML-M1,AML-M2,AML-M3,AML-M4,AML-M5a,AML-M6,AML-M7,ALL-L1,ALL-L2,ALL-L3,急性白血病WHO分型,1999年以来国际卫生组织发表并修订的WHO分类中补充和综合了形态学、免疫学、遗传学、分子学与临床特征，显著提高了白血病诊断的客观性和精确性，为判断预后、选择治疗、观察疗效、检测微小残留病提供了依据。,据报道有80AML及ALL有染色体核型异常。M3型的染色体t(15;17)及其PML-RAR基因M2b型的染色体t(8;21)及其AML1-ETO基因M4Eo型染色体inv（16）及其CBF-MYH11基因,15号染色体长臂2区2带和17号染色体长臂1区2带易位,PML基因与RAR基因融合,产生PML/RAR融合基因，该融合基因已成为M3的特异分子标志,使正常干/祖细胞的增值、分化阻滞、凋亡障碍，导致异常早幼粒细胞堆积,而使急性早幼粒细胞白血病发病,临床表现,主要包括骨髓组织受白血病细胞浸润所引起的造血功能障碍之表现（如贫血、感染、出血等）以及白血病细胞的全身浸润引起脏器的异常表现（如淋巴结、肝脾肿大等）两大方面。,临床表现,一、贫血二、发热与感染三、出血四、浸润,临床表现-贫血,占80%，常为首发，进行性加重原因,正常造血受抑制无效红细胞生成溶血出血,临床表现-发热与感染,是最常见的死亡原因之一感染部位致病菌发生机制,以咽峡炎、口腔炎最多见，肺部感染、肛周炎和肛周脓肿也常见。,以G-菌最多见,NC减少和功能缺陷；免疫缺陷；皮肤黏膜屏障破坏；院内感染。,临床表现-出血,M3型出血最多见，且易发生DIC。部位机制,颅内出血为白血病常见死因,皮肤黏膜出血最多见，严重者可有内脏出血，如便血、尿血、咳血及颅内出血。,血小板减少是最重要原因；血管壁损伤；凝血障碍：M3型最易致DIC；抗凝物质增多,急性粒单核细胞白血病-皮肤瘀斑,急性巨核细胞白血病皮肤出血,临床表现-出血,临床表现-浸润,肝、脾肿大淋巴结肿大,临床表现-浸润-肝、脾和淋巴结肿大,多见于急淋,ALL最多见,约50病人在就诊时伴有淋巴结肿大浅表淋巴结肿大多见于ALL、M4、M5纵隔淋巴结肿大多见于T细胞ALL,骨或关节疼痛以ALL多见。部位胸骨压痛有助于白血病的诊断。,临床表现-浸润-骨和关节,儿童多为四肢骨成人以胸骨和肋骨多见,白血病细胞大量增生，使骨髓腔张力增高,多见于急性淋巴细胞性白血病的缓解期临床特点：呈典型脑膜炎表现或颅内压增高征象，脑脊液压力增高。是白血病髓外复发的主要根源,临床表现-浸润-中枢神经系统白血病（CNSL）,高烧、头痛、颈部僵硬等,头痛、呕吐、视乳头水肿,成人脑脊液压力：侧卧位穿刺的正常压力：70180mmH2O儿童脑脊液压力：侧卧位穿刺的正常压力为50100mmH2O,原因：化学药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭,1.口腔和皮肤2.眼部3.睾丸4.心肌、心包、肺、肾、胃肠、甲状腺、胰腺、下丘脑和垂体等,临床表现-浸润-其他部位浸润,牙龈增生、肿胀皮肤出现蓝灰色斑丘疹（局部皮肤隆起、变硬、呈紫蓝色结节状）、皮下结节、多形红斑、结节性红斑等多见于M4和M5型白血病。,1、口腔和皮肤,临床表现-浸润-其他部位浸润,齿龈肿胀,皮肤浸润,绿色瘤：粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤。常见于小儿及青年急性原粒细胞白血病病例，男多于女，多侵袭骨膜、硬脑膜及韧带组织，好发于眼眶骨膜之下，造成突眼、复视和失明。粒细胞眼眶骨膜绿色瘤（M1、M2多见),临床表现-浸润-其他部位浸润,2、眼部,单侧无痛性肿大，另一侧虽无肿大，但在活检时往往也发现有白血病细胞浸润。多见于急淋化疗缓解后的儿童和青年是仅次于CNSL髓外复发的根源。,临床表现-浸润-其他部位浸润,3、睾丸,临床表现多不典型,临床表现-浸润-其他部位浸润,4、心肌、心包、肺、肾、胃肠、甲状腺、胰腺 下丘脑和垂体等均可受累,急性白血病各亚型临床特点,M1 M2 易伴发绿色瘤M3 常表现出血倾向或并发DIC、纤溶亢进 M4 M5 常表现牙龈肿胀、皮肤浸润M6 贫血表现较重M7 易发生急性骨髓纤维化、骨髓干抽L1 L2 L3 易发生肝脾、淋巴结肿大、骨骼疼痛、脑膜白血病,实验室检查,实验室检查-血象,约2/3的病人白细胞增高，可超过100109/L，称为高白细胞性白血病。1/3白细胞数减低或正常，如1.0109/L，称为白细胞不增多性白血病。,原始及幼稚细胞（白血病细胞）一般占30%-90%,白细胞Hb,RBC 不同程度降低Plt 明显降低,约50%的患者可60109/L,骨髓增生极度活跃或明显活跃骨髓中出现大量白血病细胞正常造血受抑,实验室检查-骨髓象,原始和幼稚细胞占非红系细胞30%,红系增生受抑巨核细胞增生受抑,细胞化学染色鉴别急性白血病类型,实验室检查-骨髓象,白血病细胞表面免疫学标记造血祖细胞:CD34,HLA-DR,TdT,CD45B淋巴细胞:CD10,CD19,CD20,CD22,CD79aT淋巴细胞:CD7,CD5,CD3,CD2,髓系细胞：CD33,CD13,CD15,CD117,MPO 单核细胞:CD14巨核细胞:CD41,CD42,CD61红细胞:抗血型糖蛋白A,实验室检查-免疫学分型,实验室检查-细胞遗传学和分子生物学检查,APL with t(15;17)PML-RAR,实验室检查,实验室检查-其他检查,血液生化检查血尿酸 乳酸脱氢酶增高溶菌酶脑脊液检查,由于体内大量细胞的新生及死亡，嘌呤和嘧啶代谢异常，尿酸产生明显增多，大量尿酸经肾脏排出，在酸性情况下，尿酸易沉积于肾小管，导致急性肾功能衰竭，称为尿酸性肾病,AL患者LDH升高系正常组织恶变后，肿瘤细胞中基因调控失调，致LDH合成增加，又通过细胞损伤等机制致肿瘤细胞内LDH释放增多，故血清LDH相应增多。,白细胞中的单核系细胞和粒系细胞是溶菌酶唯一来源，血浆或血清中的溶菌酶是从白细胞崩解而来。急单和急粒单白血病显著升高。急粒可正常也可升高。急淋则常低于正常。故测定溶菌酶有利于鉴别白血病类型,脑脊液中WBC，蛋白质涂片见白血病细胞。,诊断,临床表现、血象、骨髓象FAB分型WHO2000分型,骨髓象白血病性的原始细胞30%是诊断最主要的证据。,鉴别诊断,（一）表现为血象异常的疾病（二）以出血为主要表现的疾病（三）以发热为主要表现的疾病（四）其他部位疾病,1.MDS:三系细胞减少,原始幼稚细胞增多,但30%2.AA:三系细胞减少,无原始幼稚细胞,ITP:血小板减少,巨核细胞明显增多,PAIg+,治疗,一、支持治疗二、化学治疗三、造血干细胞移植,治疗-支持治疗,1.预防：住消毒隔离病房或层流病房 用G-csf/Gm-csf以缩短粒细胞缺乏期2.治疗,治疗-支持治疗-防治感染,层流病房是通过空气净化设备保持室内无菌的病房，装有改变空气环境洁净度的设备。为保持室内无菌，环境及空气每日消毒，进入层流室的物品需经无菌处理。进入该室也都有相应的规定。,有发热者应作细菌培养并先给予经验性抗生素治疗，药敏结果后调正。,由于血小板减少引起的出血可输血小板悬液。由于DIC所引起的出血（如M3），应给予适当的抗凝治疗鼻及牙龈出血可用填塞或明胶海绵局部止血。,治疗-支持治疗-控制出血,严重贫血可输注浓集红细胞或全血。积极争取白血病缓解是纠正贫血最有效的方法。,治疗-支持治疗-纠正贫血,产生机制防治,治疗-支持治疗-防治尿酸性肾病,WBC大量破坏(尤当化疗时)血、尿的尿酸肾小管梗阻尿酸性肾病,多饮水多补液使尿量150ml/m2.h碱化尿液抑制尿酸合成别嘌呤醇 0.1g tid出现少尿/无尿时按急性肾衰处理,治疗-化学治疗,目的：尽快达到完全缓解，并延长生存期。阶段：诱导缓解 缓解后治疗（巩固强化治疗、维持治疗）诱导缓解 巩固 强化 维持 1-2疗程 4-6疗程 3-4年,目的：完全缓解（CR）白血病的症状与体征消失外周血N1.5109/L,plt100109/L，分类中无白血病细胞BM中原粒（原单+幼单或原淋+幼淋）5%；红系及巨核系列正常；无髓外白血病。,目的：争取长期无病生存（DFS）和痊愈主要手段：化疗和造血干细胞移植（HSCT）,化疗步骤:诱导缓解治疗:从白血病诊断到治疗后达到完全缓解这一段的治疗.为最关键的治疗阶段.巩固强化治疗:指从完全缓解后开始进行的6-9个疗程的治疗.是进一步消灭体内白血病细胞的不可或缺的步骤.维持治疗:指从巩固强化治疗结速后继续进行的2-3年的治疗.是防止复发,延长生存的重要手段.,治疗-化学治疗,（一）化疗的基本原则（二）常用化疗药物（三）急性淋巴细胞白血病的治疗（四）急性髓细胞白血病的治疗（五）特殊病例的化疗（六）中枢神经系统白血病的防治,联合用药早期与足量用药间歇用药个体化用药,作用于不同阶段有协同作用副作用不重叠,一经诊断,立即治疗标准剂量,经验+药敏年龄性别耐受性,治疗-化学治疗-化疗的基本原则,化疗期(7-10天)间歇2-3W细胞增殖周期5天 正常造血恢复 G0增殖周期,长春新碱（VCR)门冬酰胺酶（ASP）柔红霉素（DNR）阿糖胞苷（Ara-C)高三尖杉酯碱（H）环磷酰胺（CTX）多柔比星（ADM）米托蒽醌（MIT）依托泊苷（VP16)等,治疗-化学治疗-常用化疗药物,1.诱导缓解治疗2.缓解后治疗,治疗-化学治疗-急性淋巴细胞白血病的治疗,VP、VLP、VDP、VLDP 长春新碱(VCR)柔红霉素(DNR)左旋门冬酰胺酶（L-ASP）强的松(Pred),巩固强化及维持治疗VLDP或DCPEA：VP16+Ara-C鞘内注射 MTX防治中枢神经系统白血病(CNSL),诱导缓解:VP/VLP/VDP/VDLP巩固强化:(6疗程)1,4原诱导缓解方案 2,5EA方案 3,6大剂量MTX维持治疗:治疗阶段:用诱导缓解方案/巩固强化方案 间 歇 期:巯嘌呤/MTX口服,治疗-化学治疗-急性淋巴细胞白血病的治疗,1.诱导缓解治疗2.缓解后治疗3.急性早幼粒细胞白血病的诱导分化治疗,DA HA柔红霉素(DNR)阿糖胞苷(Ara-C)高三尖杉酯碱（H）,DA HA 中剂量Ara-C,全反式维甲酸（ATRA)三氧化二砷（As2O3）,治疗-化学治疗-急性髓细胞白血病的治疗,1988年我国学者王振义在国际上首先成功应用全反式维甲酸（ATRA）治疗急性粒细胞性白血病（APL），不仅取得了很高的完全缓解(CR)率，而且不诱发DIC，不引起骨髓抑制，开辟了一条有别于联合化疗诱导治疗APL的新途径。由于费用低廉，使用方便等优点，ATRA是目前公认的诱导治疗APL的首选药物。,治疗-化学治疗-急性髓细胞白血病的治疗,诱导缓解:DA,HA方案 M3诱导分化:,维甲酸/亚砷酸巩固强化:原诱导缓解方案巩固23疗程 中剂量Ara-c强化,0.5-1g/m2.次 大剂量Ara-c强化,1-3g/m2.次 与原诱导缓解方案无交叉耐药的新方案。早期强化,定期巩固,第一年:1次/月,第二年:1次/2-3月,毋需长期维持,治疗-化学治疗-急性髓细胞白血病的治疗,1.难治、复发性白血病2.高白细胞性白血病3.老年白血病,治疗-化学治疗-特殊病例的化疗,1、难治、复发性白血病,有下列情况之一为难治 经标准化疗方案两个疗程未获CR的初治病例 首次CR后6个月内复发 6个月以上复发对标准化疗无效者 两次以上复发者,有下列情况之一为复发 CR后骨髓中原始细胞又5%，但20%，经有效化疗1疗程未缓解者 骨髓中原始细胞20%髓外出现白血病细胞浸润者,难治、复发性白血病的治疗：中剂量Ara-C联合一种二线药物，如米托蒽醌、依托泊苷等取得完全缓解后争取尽早行造血干细胞移植。,治疗-化学治疗-特殊病例的化疗,先行WBC清除术再化疗,羟基脲血细胞分离机清除过多的白细胞,治疗-化学治疗-特殊病例的化疗,2、高白细胞性白血病,急性髓系白血病常见小剂量+长疗程,治疗-化学治疗-特殊病例的化疗,3、老年白血病,治疗-化学治疗-中枢神经系统白血病的防治,1.预防2.治疗,鞘内注射MTX、Ara-c、DEX，2次/周，共3周。,鞘内注射+头颅照射,种类供体来源HLA年龄时间,治疗-造血干细胞移植,骨髓移植(BMT)外周血干细胞移植(PBSCT)脐带血干细胞移植(CBSCT),同基因（自体、同卵双生）异基因（同胞、非血缘）,（人类白细胞抗原、组织相容性抗原)6个位点相匹配，可进行造血干细胞移植。,50岁以下,急淋第一、二次以上缓解，急非淋第一次缓解预处理：全身照射(TBI)+免疫抑制剂，然后输注（CD34+造血干细胞经静脉输入）,预后,未治急淋急非淋急性早幼粒细胞白血病,仅3个月,儿童90%以上CR，5年生存率50%-80%成人70%-80%CR，5年生存率20%-30%,60%-80%CR5年生存率30-40%,85%-90%CR，5年生存率90%以上,第三节 慢性粒细胞白血病,临床表现,实验室及其它检查,诊断及鉴别诊断,治疗,概述,预后,目录,概述,慢粒是起源于骨髓多能造血干细胞的恶性疾病。其临床特点为起病缓慢、持续性进行性外周血白细胞数增加，骨髓和外周血中有不同分化阶段的粒细胞显著增加，但以中幼粒细胞以下的粒细胞为主，脾肿大，90%以上的患者骨髓中有特征性的Ph染色体或bcr/abl融合基因。,年发病率为0.36/10万 年龄：20-50岁多见性别：男：女=1.3：1病程：缓慢，平均3-4年,概述,临床表现,一、脾大二、全身症状三、胸骨压痛,临床表现-脾大,为最显著的特征。巨脾，自觉腹胀，无压痛，如发生脾栓塞则有左上腹疼痛及压痛伴摩擦音。半数患者有轻度肝大。,临床表现-全身症状,乏力低热盗汗体重减轻等代谢亢进的表现,临床表现-胸骨压痛,多在胸骨中下段，为重要体征。,实验室检查,实验室检查-血象,WBC总数显著增多，一般50-100109/LRBC和Hb早期正常，随病情发展呈轻度贫血。血小板早期正常或增多，晚期可显著增高或减少，血小板计数明显下降预示病情进展。,血片中中性粒细胞明显增多，以中幼、晚幼和杆状核粒细胞为主，原始粒细胞5%；嗜酸、嗜碱性粒细胞增多是慢粒特征之一,实验室检查,骨髓增生极度活跃 粒系显著增生，分类同血象。红系细胞相对减少。巨核细胞早期正常或增多，晚期减少。中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性减低或呈阴性反应。,实验室检查-骨髓象,实验室检查,90%以上患者出现标记性Ph染色体，即t(9;22)(q34;q11)形成BCR-ABL融合基因，其编码蛋白主要为P210，具酪氨酸激酶活性致粒细胞不断增殖并抑制凋亡，导致CML发生。,实验室检查-染色体检查,血清VB12浓度及其结合力显著血及尿中尿酸血清乳酸脱氢酶、溶菌酶,实验室检查-血液生化检查,诊断-诊断依据,巨脾血象、骨髓象Ph染色体阳性,（一）慢性期(CP，原始粒细胞10%）（二）加速期(AP，原始粒细胞10%之间)（三）急变期(BP/BC，原始粒细胞30%),诊断-分期,无症状或仅有乏力、低热、多汗、体重减轻等；原粒细胞在血中5%，骨髓中10%；一般2-3年，逐渐发展为加速期。,诊断-分期-慢性期,发热、骨痛、脾迅速增大贫血和出血传统抗慢粒药物无效血和骨髓原粒细胞10%、外周血嗜碱性粒细胞20%，Plt进行性下降或增多出现Ph以外的染色体异常持续数月至1-2年,诊断-分期-加速期,急性白血病的临床表现血或骨髓原粒细胞20%大多数急粒变，少数急淋变预后极差，如不积极治疗多于3-6个月内死亡,诊断-分期-急变期,（一）脾肿大（二）类白血病反应（三）骨髓增殖性疾病,鉴别诊断,血吸虫病肝硬化,鉴别诊断-类白血病反应,基础疾病：严重感染、恶性肿瘤白细胞增高，但很少超过50109/L，外周血和骨髓粒细胞形态正常，胞浆中常有中毒颗粒和空泡NAP(+)Ph染色体（-）原发病控制后，类白血病反应也随之消失,鉴别诊断-原发性骨髓纤维化,白细胞总数增多，但30109/LNAP(+)Ph染色体（-）,治疗,一、化学疗法二、-干扰素三、中药四、造血干细胞移植五、靶向治疗六、慢粒急变的治疗,治疗-化学治疗,（一）羟基脲（HU）（二）白消安（马利兰）（三）联合化疗,首选药物机制：细胞周期特异性抑制DNA合成的药物优点：起效快缺点：持续时间短，需维持用药,烷化剂作用于早期祖细胞起效慢且后作用长（用药23w后WBC才减少，停药后WBC减少可持续24W）副作用：骨髓抑制,HA方案（高三尖杉酯碱、阿糖胞苷）一个疗程7-10天可使Ph阳性细胞减少，延长生存期,迅速改善症状，使病情稳定，对存活期无明显改善,治疗-干扰素,作用机制：抑制细胞增殖，诱导凋亡及分化，免疫调节及癌基因调控等功能。能使血液学缓解，Ph染色体阳性率下降用于慢性期副作用,流感样症状肝功能异常脱发等,治疗-中药,靛玉红为中药青黛提取的吲哚类药物，降白细胞的作用与白消安相似。,治疗-造血干细胞移植,异基因造血干细胞移植根治手段毁灭患者的造血组织、免疫功能及白血病细胞。移植入正常的HLA匹配的骨髓细胞，重建造血和免疫功能。移植物抗白血病作用清除残留白血病细胞。,治愈慢粒最有希望的疗法,治疗-靶向治疗-甲磺酸伊马替尼（格列卫）,作用机制慢性期血液学缓解率可达91%,细胞遗传血缓解率55%副作用,肝功能损害水钠潴留皮疹肌肉疼痛骨髓抑制,靶向性抑制BCR/ABL融合基因的酪氨酸激酶的活性。,治疗-慢粒急变的治疗,根据急变类型采用急性白血病化疗方案，但缓解率低，且多数缓解期仅4个月。一旦缓解尽早行异基因造血干细胞移植。,名词解释：白血病 绿色瘤 慢性粒细胞白血病（CML）类白血病反应问答题：1.慢性粒细胞白血病按病程是如何分期的？各期的临床表现?2.急性淋巴细胞白血病（ALL）的法美英分类。3.急性白血病的临床表现4.白血病治疗中尿酸性肾病的防治。5.急性白血病（AL）的化疗原则和急淋、急非淋的化疗方案。6.中枢神经系统白血病的防治。,复习思考题,急性粒细胞白血病与急性淋巴细胞白血病的鉴别要点是A.前者多有高热，感染，出血B.前者有白细胞计数增高，多在300109/L以上C.前者外周血淋巴细胞减少D.前者骨髓增生多极度活跃E.前者的幼稚细胞过氧化酶染色阳性,急性白血病发生贫血的最主要因素是：A 骨髓造血受白血病细胞干扰 B 脾脏大，破坏红细胞过多 C 化疗后胃肠功能紊乱，营养缺乏 D 严重皮肤黏膜和内脏出血 E 产生抗红细胞抗体,急性白血病出血的主要原因：A DIC B 血小板减少 C 纤维蛋白溶解 D AT-减少 E 小血管被白血病细胞浸润破坏,易发生DIC的白血病是 A AML-M1 B ALL-L2 C AML-M3 D AML-M5 E CML,中枢神经系统白血病多见于 A 急粒 B 急单 C 慢粒 D 慢淋 E 儿童急淋,急慢性白血病鉴别主要依靠A 肝脾淋巴结肿大B 发病急缓，病程长短C 骨髓增生程度，粒红比值D 外周血原始细胞的多少E 骨髓原始细胞的多少,脑膜白血病的发病机制是A 进入脑组织的白血病细胞对化疗药物耐受B 化疗方案不彻底,不能杀死白血病细胞C 多数化疗药物不能透过血脑屏障D 化疗不够早,白血病细胞大量繁殖E 患者个体差异,急、慢性白血病的根本区别是a.病程长短b.贫血程度c.出血程度d.白血病细胞的数量e.白血病细胞的分化程度,急性白血病患者出现高热首先考虑a.继发感染b.高核酸代谢c.细胞溶解d.深部组织出血e.中枢神经系统白血病,出血倾向最明显的急性白血病是a.急性淋巴细胞白血病b.急性原粒细胞白血病c.急性早幼粒细胞白血病d.急性单核细胞白血病e.急性红白血病,急性白血病合并感染最常见的病原菌是a.革兰阳性球菌b.革兰阴性球菌c.革兰阳性杆菌d.革兰阴性杆菌e.真菌,首选维a酸诱导缓解治疗的白血病是a.m2bb.m3c.m4d.m5e.m6,高白细胞性白血病是指外周血中wbca.10乘以十的九次方lb.50乘以十的九次方lc.100乘以十的九次方ld.150乘以十的九次方le.200乘以十的九次方l,非特异酯酶染色阳性，可被氟化钠抑制的是a.原始粒细胞b.早幼粒细胞c.原始淋巴细胞d.原始单核细胞e.原始红细胞,中枢神经系统白血病最常见于a.急性淋巴细胞白血病b.急性粒细胞白血病c.急性单核细胞白血病d.急性粒单细胞白血病e.红白血病,预防中枢神经系统白血病时首选a.鞘内注射环磷酰胺b.鞘内注射三尖杉酯碱c.鞘内注射阿糖胞苷d.鞘内注射环胞苷e.鞘内注射甲氨蝶呤,男，16岁，低热伴皮肤紫癜1周就诊。体格检查：全身浅表淋巴结轻度增大，脾肋下1cm，胸骨压痛（+）。hb80gl，白细胞18.2乘以十的九次方l，血小板54乘以十的九次方l.骨髓增生活跃，原始细胞0.62，糖原染色粗粒状阳性，过氧化物酶阴性，本患者治疗方案应选择a.泼尼松b.泼尼松柔红霉素长春新碱c.高三尖杉酯碱阿糖胞苷d.柔红霉素阿糖胞苷e.mopp方案,男，20岁，发热2周，伴皮肤出血；胸骨下段压痛（+），脾肋下1.5cm；hb80gl，白细胞2.0乘以十的九次方l，血小板35乘以十的九次方l.本例最可能的诊断是a.再生障碍性贫血b.阵发性睡眠性血红蛋白尿c.急性白血病d.脾功能亢进e.巨幼细胞性贫血,急性白血病病人化疗后出现严重的出血症状，伴视物不清，查双侧眼底有片状出血，血小板10乘以十的九次方l，此时最有效的治疗是a.糖皮质激素b.输新鲜血c.输浓缩血小板d.维生素ke.止血敏,男，16岁，不规则发热半月，骨痛及牙龈出血。体格检查：胸骨压痛（+），脾肋下2cm.hb70gl，wbc18乘以十的九次方l，原始细胞0.2，血小板40乘以十的九次方l.本例最可能的诊断是a.急性白血病b.慢性粒细胞白血病c.慢性淋巴细胞白血病d.类白血病反应e.淋巴瘤,男，28岁，因左上腹不适就诊。体格检查：胸骨压痛（+），脾肋下10cm，hb140gl，白细胞180乘以十的九次方l，血小板200乘以十的九次方l.本例最可能的诊断是a.急性粒细胞白血病b.慢性粒细胞白血病c.恶性组织细胞病d.骨髓纤维化e.类白血病反应,男，16岁，经骨髓及细胞化学染色确诊急性淋巴细胞白血病，用vdp方案2疗程后达到完全缓解。近5日来逐渐出现头痛、恶心及呕吐。体格检查：体温正常，颈项强直，右侧轻度面瘫。1.本例最可能的诊断是a.中枢神经系统感染b.中枢神经系统白血病c.化疗药物毒副作用d.合并颅内出血e.合并脑梗死,2.欲明确诊断，具决定性意义的检查是a.脑脊液生化检查b.脑脊液常规检查c.脑脊液细菌培养d.脑脊液隐球菌抗体检查e.头颅ct检查,女，30岁，乏力伴牙龈出血一周，近2日皮肤出现片状淤斑，注射部位有渗血。hb70gl，白细胞3.4乘以十的九次方l，血小板25乘以十的九次方l；血浆纤维蛋白原1.5gl；骨髓有核细胞增生明显活跃，异常早幼粒细胞0.85，其胞浆内充满粗大、染紫红色的嗜天青颗粒，可见较多的aure小体。1.患者出血的主要原因是a.异常早幼粒细胞浸润血管壁b.血小板减少c.血小板减少伴功能障碍d.凝血因子缺乏e.dic,2.首选的治疗方案应为a.小剂量阿糖胞苷b.da方案c.da方案小剂量肝素d.ha方案e.维a酸小剂量肝素,3.本病例经治疗已达完全缓解，欲达根治目的最理想的治疗是a.定期联合化疗b.中剂量阿糖胞苷强化疗c.联合化疗维a酸交替治疗d.联合化疗砷制剂交替治疗e.异基因骨髓移植,一慢性粒细胞白血病病人，近期出现高热、贫血，骨髓原始细胞0.12，用 原来治疗有效的“白消安”治疗无效，该患者应首先考虑 a.化疗药物耐受b.合并骨髓纤维化c.病程进入加速期d.病程进入急变期e.继发感染,慢粒与类白血病反应最重要的鉴别点是a.白细胞计数b.白细胞分类c.脾大程度d.体温的高低e.中性粒细胞碱性磷酸酶阳性率及积分,慢性粒细胞白血病慢性期的治疗应首选a.白消安b.羟基脲c.靛玉红d.联合化疗e.白细胞单采,关于慢性粒细胞白血病的描述，错误的是a.白细胞数均明显增多b.脾均明显增大 c.中性粒细胞碱性磷酸酶活性减低d.约90的病人ph染色体阳性e.病程晚期多发生急性变,慢性粒细胞白血病急性变，最主要的诊断依据是A.脾显著增大B.进行性贫血C.Ph染色体阳性D.中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高E.骨髓中原始早幼粒细胞0.30,最有希望根治慢性粒细胞白血病的措施是a.异基因骨髓移植b.干扰素c.白消安d.羟基脲e.联合化疗,中性粒细胞碱性磷酸酶活性降低的疾病是a.再生障碍性贫血b.急性淋巴细胞白血病c.慢性粒细胞白血病d.类白血病反应e.化脓性感染,男，30岁，乏力伴夜间盗汗3月就诊。体格检查：胸骨下段压痛，肝肋下未触及，脾肋下10cm，hb120gl，wbc160乘以十的九次方l，血小板240乘以十的九次方l.1.本患者最可能的诊断是a.肝硬化b.急性白血病c.慢性粒细胞白血病d.骨髓纤维化e.类白血病反应,2.欲明确诊断，下列哪项检查最特异a.造血细胞染色体检查b.骨髓造血细胞形态学检查c.骨髓活组织检d.血液生化检查e.中性粒细胞碱性磷酸酶活性测定,