外科综合2010心肺复苏指南的新动向课件.ppt
2010心肺复苏指南更新摘选,2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.Circulation.2010：122(18 Suppl 3):S640-S933,复苏程序更改“A-B-C”“C-A-B”,对大多数心跳骤停的患者，心肺复苏的关键操作是胸外按压和电击除颤在CAB的顺序中，施救者能尽早启动胸外按压，而仅仅短暂地延迟了呼吸支持有相当多的施救者觉得开放气道和救生呼吸困难，不如先启动胸外按压容易,胸外按压每分钟至少 100 次,胸外按压次数对于能否恢复自主循环以及存活后是否具有良好神经系统功能非常重要实际胸外按压次数由胸外按压速率以及按压中断的次数和持续时间决定,按压深度至少5公分,胸外按压能为大脑和心脏提供至关重要的血流、氧气和能量以往实践中，很多施救者按压深度不够,尽量减少中断，避免过度通气,在按压人员更替、进行电击除颤或安放复苏器械时，应特别注意减少中断按压的时间。,单纯按压复苏法,对于没有受过训练的旁观者，单纯按压复苏法更容易上手，也更容易接受电话指导。有数据显示，针对心源性猝死，单纯按压复苏法和按压-救生呼吸复苏法的存活率相似。对于受过训练的施救者，指南仍建议实施按压-救生呼吸复苏法,基本生命支持关键技术总结,非专业施救者成人心肺复苏流程,建立了简化的通用成人基础生命支持流程，从流程中去除了“看、听和感觉呼吸”。强调高质量的心肺复苏（以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气）。更改了单人施救者的建议程序，即先开始胸外按压，然后进行人工呼吸（C-A-B 而不是 A-B-C）。单人施救者应首先从进行 30 次按压开始心肺复苏，而不是进行 2 次通气，这是为了避免延误首次按压。按压速率应为每分钟至少 100 次（而不是每分钟“大约”100 次）。成人按压幅度已从 4 至 5 厘米的范围更改为至少 5 厘米。,电击治疗的内容更新,先心肺复苏，然后尽快电击除颤3次电击程序1次电击方案单相波或双相波除颤均可，能量剂量参照制作商的建议前-侧电极位置最常用，其他位置可根据患者具体情况选用（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）,电复律方面的内容更新,避免将电极片直接放在植入式起搏器或除颤器上房颤电复律首选剂量120J200J（双相波）或200J（单相波）房扑或其他室上速首选50100J成人稳定性单型性室性心动过速可用同步电复律，首选剂量100J同步电复律不得用于治疗心室颤动，应该用于无脉性室性心动过速或多形性心动过速（不规则室性心动过速）,其他电治疗内容,心室颤动波形分析在复苏过程中指导除颤治疗的价值并不确定对于无脉心脏骤停患者，并不建议将起搏作为常规处理对于有脉搏但有症状的心动过缓患者，医务人员应准备好为对药物无反应的患者进行经皮起搏如果经皮起搏失败，经过培训、有经验的操作者可以开始经中心静脉心内起搏,胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停如果除颤器不是立即可用，则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏和电击,其他电治疗内容,高级心血管生命支持主要变化,更加突出强调高质量CPR的重要性，并弱化药物和器械的作用建议进行二氧化碳波形图定量分析，以确认监测气管插管位置和心肺复苏质量简化传统心脏骤停流程，并提出了替代的概念性设计流程以强调高质量心肺复苏的重要性进一步强调生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环 不再建议在治疗无脉性心电活动(PEA)/心搏停止时常规性地使用阿托品,在ACLS中也更强调高质量的CPR,将传统高级生命支持心脏骤停流程经过简化和综合推出新的环形流程，以强调高质量心肺复苏（包括以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气）的重要性，并强调应在心肺复苏的非中断期间组织高级生命支持操作。,呼出气二氧化碳监测,（1）确定气管导管位置（2）评估胸外按压质量（3）判断自主循环恢复,现推荐在心肺复苏全程使用呼出气二氧化碳监测,三个作用：,新的用药方案,阿托品不再常规用于心电静止/无脉性电活动。有脉搏的心动过速的流程，建议使用腺苷。为成人治疗有症状的不稳定型心动过缓时，建议输注增强心律药物以作为起搏的一种替代治疗。,强调团队合作和领导力,现场应有指挥全面负责抢救和病情判断通过团队合作，尽可能减少按压中断的时间，并避免人员疲劳所有人员应定期培训，以不超过2年为宜,增加了心搏骤停后的处理,“心脏骤停后治疗”是2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南中的新增部分。为提高在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的存活率，应当通过统一的方式实施综合、结构化、完整多学科心脏骤停后治疗体系,心搏骤停后综合征-概念,由于突然心脏停搏造成长时间的完全的全身性缺血，经过心肺复苏恢复了自主循环，随后出现的一种病理生理状态。,Neumar RW.Post-cardiac arrest syndrome:epidemiology,pathophysiology,treatment,and prognostication.Circulation 2008,Peberdy MA.Resuscitation.2005,64:135-7.,复苏后救治-存活链中不可或缺的一环,基本病因,全身缺血是始动因素，再灌注损伤是主要损伤形式。影响因素心跳停搏时间-No flow time复苏持续时间-Low flow time脏器对缺血的耐受能力原来的功能状况,关键病生过程,心搏骤停后脑损伤心搏骤停后心功能障碍系统性缺血/再灌注反应诱发因素继续加害,治疗应包括循环系统和神经系统支持。应根据指征提供低温治疗和经皮冠状动脉介入术。由于在心脏骤停后往往会发生癫痫症状，应进行脑电图检查以诊断癫痫并尽快给出解读，并在昏迷患者恢复自主循环后频繁或持续地进行监测。,治疗要点,维持循环稳定（容量、心功能、血压灌注）维持内环境稳定，避免高氧合尽可能早期实施亚低温治疗控制有害因素（高温、抽搐、高血糖）治疗原发病合理判断预后,治疗性低温的意义与方法,目前唯一被动物实验和严格临床对照研究证实的能改善存活率和神经系统功能的干预措施。目前的指南推荐在自主循环恢复后启动低温治疗越早越好。诱导后维持体温在32-34 12-24小时。降温过程中控制寒颤缓慢复温，0.250.5/Hr,调节氧饱和度94%99%,在恢复自主循环后根据氧合血红蛋白饱和度逐渐降低吸氧浓度。目的是避免组织内氧过多并确保输送足够的氧,自主循环恢复三天后判断预后,临床上神经系统体征、电生理检查、生物标记物、影像学检查等在自主循环恢复三天后用于判断预后但上述检查用于指导是否撤除生命支持手段的作用依然有限,心肺复苏今后可能的发展方向,Extracorporeal Membrane Oxygenation体外膜肺氧合,ECMO在心肺复苏中的应用,Chen.JACC 2003,台大医院回顾分析超长心肺复苏（=15分钟）失败后使用ECMO的57例患者。从CPR到启动ECMO的时间是47.613.4分钟，ECMO时间为96.187.9小时。28名患者随后接受了针对病因的干预性措施。,Chen.Critical care medicine 2008,回顾分析135例因常规治疗无效且CPR时间超过10分钟以上而行ECMO的院内心搏骤停患者的临床资料。,总体出院存活率达34.1%,ECMO增加超长心肺复苏患者存活率,ECMO增加超长心肺复苏患者存活率,Thiagaraian.Ann Thorac Surg 2009,美国一项回顾性研究，使用ECMO进行复苏的患者存活率26.8%，优于NRCPR数据库中的存活率17%。,可能的机理,体外循环增强冠状动脉血流，保持心肌细胞活力，缩短复苏所需的时间维持各脏器血流，减轻缺血-缺氧性损伤，减少心肺复苏后多脏器损伤的发生率。在体外循环期间，为明确诊断赢得时间，尽早开始确定性治疗能尽早开始低温治疗,机械胸外按压仪,高质量胸外按压是复苏成功的保证疲劳使人力胸外按压质量无法保证深度、速率、持续时间更换人员导致中断按压人力按压无法达到理想的冠状动脉灌注压现场救治往往人手有限,主动加压减压按压仪,主动加压减压CPR能显著提高院外心搏骤停患者的出院存活率和1年存活率（N Eng J Med 1999）主动加压减压CPR能显著改善院内心搏骤停患者的即刻复苏率和出院存活率。（N Eng J Med 1999）在狗室颤模型中，主动加压减压CPR与标准CPR相比能显著改善心脏/大脑/肾脏的血流灌注（Chest 1994）,LUCAS,猪室颤模型，LUCAS较常规CPR产生更多的心排量、颈动脉血流和冠状动脉灌注压。ROSC率显著增加。临床研究尚未证实其有益的效果，可能与过晚使用（15min）该设备有关。,Lund University Cardiac Assist System,Auto-Pulse,在急救车上使用Auto-Pulse能显著增加院外心搏骤停患者的ROSC率（34.5%vs 20.2%）和出院存活率（9.7%vs 2.9）（JAMA 2006）,机械胸外按压器的临床用途,需要边复苏边行PCI的心源性猝死患者在判定脑死亡后，持续胸外按压维持血供，等待手续取器官做移植用途。猝死患者转运途中,快速降温技术-复苏中/复苏早期,大容量冰盐水快速输注,100mL/分钟，3040mL/Kg，冰晶体液。2L 4冰盐水用于心搏骤停心肺复苏后患者，体温下降1.4，生命体征、电解质、血气和凝血指标无显著变化（Kim;Circulation 2005)2L 4冰盐水用于心搏骤停心肺复苏后患者，研究组（n=63）体温下降1.24，对照组（n=62）体温增加0.1。研究组的存活率有改善的趋势。（Kim;Circulation 2007),46只心梗猪分为5组比较复苏中不同降温方法的优劣,Yannopoulos；Circulation2009,结论：复苏中低温能降低心梗面积，复苏中大量补液降低复苏成功率。非补液方法的复苏中降温能提高复苏成功率，改善心功能，减少心梗面积。,A:对照组，B：术后低温，C：术中常温盐水，D：术中冰盐水加术后低温，E：术中非冰盐水低温加术后低温,RhinoChill intra-nasal cooling system,A:Coolant SprayB:Nasal Catheter,A:Nasal CatheterB:Oxygen TankC:Control UnitD:Coolant Bottle,Markus J.European Society of Intensive Care Medicine Meeting,Lisbon,Portugal;Poster presentation(2008).,7例复苏成功后患者经鼻降温至目标温度33 鼓膜温度和食道温度分别在42分钟和84分钟达到34食道温度下降速度1.6/Hr鼓膜温度下降速度2.52/Hr无明显副作用,复苏中经鼻降温多中心随机对照研究2009年美国心脏协会年会Castren M.Austria,Time to target brain temperature(tympanic),ROSC,Systemic Cooling Started,102,291,RhinoChill on,RhinoChill No RhinoChill,3 hours faster,Time to target body temperature(core),Hospital Arrival,155,284,RhinoChillon,RhinoChill No RhinoChill,Systemic Cooling Started,2 hours faster,Survival to discharge Admitted patients,chi-square,p=0.17,p=0.028,p=0.37,13/42,10/34,10/16,14/30,13/22,10/21,29.4%,Neurologically intact survivalAdmitted patients,chi-square,RhinoChill No RhinoChill,谢谢！,
