2016-6-13 《中医内科学·肺胀ppt课件》.ppt
曙光医院宝山分院 中医教研室 许勇 副主任医师 2016-6-13,肺胀,中医内科学,第一部分 肺胀概述,肺胀概述,概念：肺胀是由多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病症。临床以喘息气促，咳嗽，咯痰，胸部膨满，憋闷如塞，或唇甲紫绀，心悸浮肿等为主要表现。重者可出现昏迷、痉厥、出血、喘脱等危重证候。,肺胀概述,肺胀相当于西医学中的慢性阻塞性肺部疾患，凡慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、肺间质纤维化等肺组织疾病合并阻塞性肺气肿以及肺心病，均可参考本病论治。,肺胀概述,肺胀是内科常见病、多发病。中医药治疗本病有着广阔的前景，并积累了较为丰富的经验。,肺胀沿革,肺胀首见于内经，发挥于汉代张仲景，成熟于后世历代医家。内经对肺胀的病机、证候进行了描述。灵枢胀论：“肺胀者，虚满而喘咳。”灵枢经脉：“肺手太阴之脉是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”,肺胀沿革,张仲景对肺胀进行了发挥。金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治指出本病的主症：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。”金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治描述的支饮与肺胀相类似，“咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿”。,诸病源候论咳逆短气候记载肺胀的主要病机是久病肺虚：“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅否不能宣畅，故咳逆短气也”。丹溪心法咳嗽提出痰瘀阻碍肺气的病理机制：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。,肺胀沿革,证治汇补咳嗽指出肺胀的辨证论治当分虚实两端：“又有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治。”,肺胀沿革,肺胀的病因不外乎久病肺虚、屡感外邪。肺胀早期，病变在肺，继则影响脾、肾，后期累及肝、心。,第二部分 病因病机,（一）久病肺虚慢性肺系疾患，久咳、喘、哮、痨等，迁延不愈，导致肺之“体”、“用”俱虚。久病肺虚痰瘀潴留肺气壅滞，肺不敛降肺气胀满肺胀。,肺胀病因病机,（二）感受外邪肺虚，屡感外邪，以风寒为多，故肺胀在冬春季节最易复发、加重。,肺胀病因病机,（三）肺胀病机演变规律1.总体趋势：早期在肺，继伤脾肾，后及肝心。2.伤脾运化失健，水湿内停，血失统摄：纳少腹胀便溏、痰饮水肿、出血。3.伤肾元真亏虚，气失摄纳，水失温化：虚喘气逆，动则喘甚、水肿尿少，夜尿频繁。,肺胀病因病机,肺胀病因病机,4.伤心心气亏虚、心血瘀阻，痰蒙神窍：紫绀、心悸、神识昏蒙。5.伤及于肝肝风内动：肢颤、抽搐6.肺脾肾虚水湿痰饮为患：喘咳痰多、胸闷气逆、心悸神昏、胸水腹水、面浮肢肿等症。7.痰浊热化可伤阴（肺肾肝）；水饮寒化可伤阳（脾肾心）。,8.病理因素：痰浊水饮与瘀血互为影响，多同病。9.病性多属本虚标实，但有所偏重。缓解期以虚为主，急性加重期以标实为主。10.病情严重者，阴损及阳，可致元阳欲脱。总之，肺胀病因病机复杂，五脏皆可受损，病变多端而严重，反复加重，渐至危殆。,肺胀病因病机,（一）诊断1.典型的临床表现:以咳、痰、喘、满、肿为特征。2.病史:慢性咳喘病史，及反复发作史，一般约经l020年形成；发病年龄多为老年，诱因多为外感。过劳？,第三部分 诊断与鉴别诊断,3.体检：可见桶状胸、肺心病等体征。4.辅检：x线检查、心电图、心脏彩超、血气分析有助于本病诊断。,诊断与鉴别诊断,桶状胸,（二）中医鉴别诊断：1.哮病 是一种发作性的痰鸣气喘疾患，常突然发病，迅速缓解，且以夜间发作多见。肺胀:以咳、痰、喘、满为特征。哮病，反复发作，经久不愈，可发展为肺胀。,诊断与鉴别诊断,2喘证：以呼吸困难为主要表现，可见于多种急慢性疾病的过程中，常为某些疾病的重要主症和治疗的重点。肺胀：由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来，喘咳上气，仅是肺胀的一个症状。喘证，迁延日久，可发展为肺胀。,诊断与鉴别诊断,肺胀的辩证，以虚实为纲。1.辨标本虚实肺胀总属本虚标实，发作时偏于标实，平时偏于本虚。本虚：肺、脾、肾、心亏虚。标实：为外邪、痰浊、瘀血。外感者：兼有表证；痰浊者：痰多苔白腻；瘀血者：紫绀明显。,第四部分 辩证要点,肺胀辩证要点,标实：早期痰浊为主，渐而痰瘀并重，后期痰瘀壅盛、多兼水饮、多兼外感。重症者：痰瘀壅盛、兼夹水饮、正气虚衰，本虚与标实并重。,2辨脏腑阴阳 肺胀以肺、脾、肾虚损为本。早期以气虚或气阴两虚为主，病位在肺脾肾。后期气虚及阳，或见阴阳两虚之证，以肺、肾、心为主（可见形寒肢冷、心悸、小便清长或尿少、舌淡胖、脉沉迟等）。,肺胀辩证要点,总的治疗原则：祛病邪，调脏腑，和阴阳。治则：扶正、祛邪（一）标实治标（祛邪）：外邪祛邪宣肺(辛温、辛凉)痰浊降气化痰(温化、清化)水饮温阳利水(通阳、淡渗)瘀血活血祛瘀蒙窍开窍；肝风熄风；出血止血。,第五部分 治则治法,（二）本虚治本（扶正）：补养心肺，益肾健脾或气阴兼调，或阴阳兼顾正气欲脱扶正固脱，救阴回阳（三）虚实夹杂标本同治（攻补兼施）,肺胀治则治法,外寒里饮痰浊阻肺痰热郁肺痰蒙神窍,第六部分 分证论治,肺肾气虚阳虚水泛,肺胀分证论治简表,肺胀分证论治,1、外寒内饮症状：咳逆喘满不得卧，气短气急，咯痰白稀量多，呈泡沫状，胸部膨满，口干不欲饮，周身酸楚，恶寒，面色青黯，舌体胖大，舌质暗淡，舌苔白滑，脉浮紧。临床特征：肺胀、痰多白稀表寒证 治法：温肺散寒，降逆涤痰。方药：小青龙汤。,方药简析：方中麻黄、桂枝、干姜、细辛温肺散寒化饮；半夏、甘草祛痰降逆，佐五味子、白芍，使散中有收。若咳而上气，喉中如水鸡声，表寒不著者，可用射干麻黄汤。饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤兼清郁热。,肺胀分证论治,2、痰浊阻肺症状：咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，苔腻或浊腻，脉弦滑。临床特征：肺胀痰多色白 治法：化痰降逆 方药：二陈汤合三子养亲汤。,肺胀分证论治,方药简析：苏子、芥子、莱菔子、前胡降气平喘，陈皮、半夏、厚朴燥湿化痰，茯苓、甘草健脾益气。面唇晦暗、痰多紫绀：可用涤痰汤加丹参、地龙、水蛭、红花涤痰祛瘀。纳差、乏力、便溏，加党参、黄芪、木香、砂仁健脾理气。怕风易汗，合用玉屏风散补肺固表。,肺胀分证论治,肺胀分证论治,3、痰热郁肺症状：咳逆喘息气粗，胸满烦躁，目睛胀突，痰黄或白，粘稠难咯，或发热微恶寒，溲黄便干，口渴欲饮，舌质暗红，苔黄或黄腻，脉滑数。临床特征：肺胀、痰黄稠肺热证 治法：清肺化痰，降逆平喘。方药：越婢加半夏汤。,方药简析：本方用麻黄、石膏辛凉配伍，辛能宣肺散邪，凉能清泄内热；生姜、半夏散饮化痰以降逆；甘草、大枣安内攘外，以扶正祛邪。若痰热内盛，痰胶粘不易咯出者，加鱼腥草、黄芩、栝蒌皮、贝母、桑白皮等以清热化痰利肺，或改用桑白皮汤。痰鸣喘息，不得平卧者，加射干、葶苈子泻肺平喘。痰热壅结，便秘腹满者，加大黄、芒硝通腑泄热以降肺气。痰热伤津，口舌干燥，加花粉、知母、麦门冬以生津润燥。,肺胀分证论治,肺胀分证论治,4、痰蒙神窍（肺性脑病）症状：意识朦胧，谵妄，烦躁不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢体隅动，抽搐，咳逆喘促，或伴痰鸣，舌质暗红或淡紫；或紫绛，苔白腻或淡黄腻，脉细滑数。临床特征：肺胀神昏痰湿证或痰热证。治法：涤痰，开窍，熄风。方药：涤痰汤。,方药简析：半夏、茯苓、橘红、胆南星涤痰熄风；竹茹、枳实、甘草清热化痰；菖蒲开窍化痰；人参扶正防脱。痰闭昏迷：痰浊至宝丹、痰热安宫牛黄丸，以清心开窍。若痰热内盛，身热，烦躁，谵语，神昏，舌红苔黄者，加黄芩、桑白皮、葶苈子、天竺黄、竹沥以清热化痰；热结大肠，腑气不通者加大黄、芒硝，或增液承气汤；如热伤血络，见皮肤粘膜出血、咯血、便血色鲜者，配清热凉血止血药，如水牛角、生地、丹皮、紫珠、生大黄等；肝风内动，抽搐者可用紫雪丹加钩藤、全蝎、羚羊角粉凉肝熄风。,肺胀分证论治,5、肺肾气虚 症状：呼吸浅短难续，咳声低怯，胸满短气，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或黯紫，苔白润，脉沉细无力，或有结代。临床特征：肺胀肺肾气虚证 治法：补肺纳肾，降气平喘。方药：补肺汤（补虚汤？）合参蛤散。,肺胀分证论治,方药简析：人参、黄芪、茯苓、甘草补益肺脾之气；蛤蚧、五味子补肺纳肾；干姜、半夏温肺化饮；厚朴、陈皮行气消痰，降逆平喘。还可加桃仁、川芎、水蛭活血化瘀。肾不纳气甚者加磁石、沉香、紫石英。若肺虚有寒，怕冷舌质淡，加桂枝、细辛、钟乳石温阳散寒；兼阴伤，低热，舌红苔少，加麦冬、玉竹、知母养阴清热。气虚血瘀而紫绀明显的加桃、红、丹参、当归。心气虚而心动悸、脉结代者可合炙甘草汤。如见面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，血压下降，脉微欲绝等喘脱危象者，急加参附汤，送服参蛤散回阳阳固脱。静滴参附注射液。,肺胀分证论治,6、阳虚水泛（心衰）症状：面浮，下肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，尿少心悸，喘咳不能平卧，咯痰清稀怕冷，面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉沉虚数或结代。临床特征：肺胀悸肿虚寒证 治法：温阳化饮利水。方药：真武汤合五苓散。,肺胀分证论治,方药简析：附子、桂枝温肾通阳，茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜健脾利水，白芍敛阴和阳。瘀血甚，还可加红花、赤芍、泽兰、益母草、北五加皮行瘀利水。水肿势剧，上渍心肺，见心悸喘满，倚息不得卧者，加沉香、黑白丑、椒目、葶苈子行气逐水。,肺胀分证论治,（一）肺胀真武汤案：刘某，女，66岁，2011年12月7日初诊。慢性咳嗽连续10余年，近2年来，咳嗽咯痰加重，白色稀痰不易咯出，咳则心跳气促，难于平卧伴以食欲不振，大便溏薄，尿量逐渐减少，下肢浮肿，口唇青紫，舌质暗红，舌润苔薄，脉象滑数，检查心率110次/分，下肢凹陷性浮肿（），有肺气肿及肺心病体征，X线胸透为肺气肿、肺心病征象。,第七部分 肺胀病案,诊断：根据患者年老，慢性咳嗽病史长达10余年，有咳嗽咯痰，心悸气促，食欲不振，大便溏薄等症状，诊断为肺胀。辩证：（辨明患者病位及病性）根据患者白色稀痰，不易咯出，心跳气促，食欲不振，大便溏薄，尿量减少，下肢浮肿，舌润苔薄，脉象滑数等症状，考虑阳虚为主；脏腑功能失调主要表现为肺、脾、肾三脏阳气虚衰，水饮内停，凌心射肺，病属阳虚水饮凌心之肺胀。,肺胀病案,肺胀病案,治疗：温阳和血，化饮利水。方药：真武汤合五苓散加减：制附片15g(先煎)干姜10g 白术15g 泽泻15g 猪苓30g 桂枝10g 白芍12g 细辛3g 茯苓15g 川芎15g 当归10g 熟地15g 赤芍15g 桃仁15g 红花10g 甘草6g 7剂服法：水煎400ml,分2次服。,（二）肺胀二陈汤合三子养亲汤医案：例2.金某，女，72岁。初诊日期2015-4-30。主诉：反复咳喘78年，复发伴发热半月。病史：七八年来反复咳嗽、咳痰、喘息，多次到我院住院输液或门诊输液治疗，确诊为COPD。半月前因受凉导致咳嗽、咳痰复发，痰液清稀夹有泡沫痰，伴发热，体温38，呼吸困难，经急诊科输克林霉素、喘定等，发热消仍咳嗽，来中医科诊治。刻下：咳痰气喘，痰多清稀，不渴，舌淡胖，脉沉,肺胀病案,诊断：咳嗽（肺胀），痰浊阻肺证。治法：宣肺止咳，祛痰平喘。方药：二陈汤合三子养亲汤加味：生麻黄10，杏仁10，桂枝10，赤芍15，苏叶10，陈皮10，制半夏10，茯苓10，紫苏子10，莱菔子20，葶苈子20，五味子10；枳壳10，桔梗10，前胡10，炙甘草10,紫苑15，冬花10，黄芪15，防风10。服法：水煎服，1日1付。吃14付病情缓解。,肺胀病案,1.积极治疗肺系疾病；防治慢性疾病迁延。2.防寒保暖，避免复感外邪。3.戒烟限酒，忌辛辣、生冷、肥甘之品、忌虾蟹等发物。4.水肿者，应限盐或低盐饮食。,第八部分 预防调护,5.加强体育锻炼，增强体质：每天锻炼三四十分钟以上：快走、小跑、跳广场舞、老年舞，打太极拳，八段锦.6.呼吸操：肺胀患者，坚持练习呼吸操，增强肺功能，延缓呼吸衰竭的发生。,第八部分 预防调护,太极拳,八段锦,双手托天理三焦，左右开弓似射雕。调理脾胃须单举，五劳七伤向后瞧。摇头摆尾去心火，两手攀足固肾腰攒拳怒目增力气，背后七颠百病消。,返回,养生保健,五禽戏,
