小卒中和tia二级预防研究进展课件.ppt

小卒中和TIA二级预防研究进展,华中科技大学同济医学院附属协和医院神经科孙圣刚,武汉协和医院神经科,主 要 内 容,小卒中的概定TIA的概定小卒中/TIA应强调早期干预小卒中/TIA早期抗栓治疗策略卒中/TIA长期二级预防抗血小板治疗推荐,二级预防的重点？,积极针对小卒中/TIA二级预防效果更好（相对大卒中而言）,武汉协和医院神经科,大卒中，完全性脑梗死(NIHSS3分),致残性,小卒中：NIHSS3分,非致残性,神经功能缺损,TIA：短暂性脑缺血发作,短暂的神经功能缺损,什么是小卒中?什么是TIA?,小卒中(Minor stroke)的概定:目前国内外尚无一致公认的标准，所谓小卒中是指病灶范围较小，神经功能缺损较轻（NIHSS3分）为定义的一个广义标准TIA：2011年TIA中国专家共识更新版推荐：脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。（鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性差，暂不纳入）小卒中/TIA易被公众和医生忽视,武汉协和医院神经科,Definition and Evalution of Transient Ischemic Attack,A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council:Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia;Council on Cardiovascular Radiology and Intervention;Council on Cardiovascular Nursing;and the Interdisciplonary Council Vascular Disease,The American of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists,J.Donald Eston.MD,FAHA,Chair:Jeffrey L.Saver MD.FAHA,Vice-Chair.Gregory W,Albers,MD Mark J,Alberts,MD,FAHA;Seemant Chaturvedi MD.FAHA;FAAN;Edward Feldmann,MD,FAHA;Thomas S.Hatsukami.MD;Randall T.Higashida,MD,FAHAS.Claibome Johnston,MD,phD;Chelsea S.Kidwell.MD,FAHA;Helmi I.Lutsep,MD;Elaine Miller,DNS.RN.CRRN.FAHA.Ralph I.,Sacco.MD.MS.FAAN,FAHA,AHA/ASA Scientific Statement,TIA的新定义,2009年6月，美国卒中协会（ASA）在Stroke杂志上发布了TIA的新定义：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍,武汉协和医院神经科,新定义 vs 传统定义,短暂性（脑）缺血发作的中国专家共识更新版（2011年）,武汉协和医院神经科,小卒中/TIA后7天卒中发生率8-12小卒中/TIA后90天卒中发生率17.9%,Coull A,et al.BMJ.2004;328:326-328;,7天 1个月 3个月,卒中发生率（%）,牛津血管研究，基于人群的前瞻性队列研究，纳入英国牛津郡9个家庭卫生中心174例小卒中/TIA患者,小卒中/TIA后,小卒中/TIA是神经内科急症!,武汉协和医院神经科,中国小卒中/TIA患者发病登记,Stroke.2010;41:2491-2498,中国国家卒中登记 2007-2008前瞻性 住院 队列,瑞士洛桑卒中登记 2003-2008前瞻性 住院 队列,中国近38%的小卒中/TIA患者，其发病率是大卒中的4倍多,武汉协和医院神经科,Registry of the Canadian Stroke Network RCSN,https:/www.rcsn.org/pdf/RCSN_TechnicalReport_final.pdf)RACE登记，未发表数据；,短暂性脑缺血发作 TIA,加拿大,中国,目前我国小卒中/TIA的诊治领域存在“低估、误判”现象严重；住院率仅约为6%，远低于加拿大27%的比例。,中国与加拿大两国医院登记患者中急性脑血管病事件构成比,小卒中/TIA存在急诊低估现象，亟需重视,武汉协和医院神经科,小卒中/TIA应强调早期干预,武汉协和医院神经科,早期干预与延迟干预比较显著降低90天卒中复发风险达80%！,Rothwell PM,et al.Lancet.2007;370:1432-1442.,武汉协和医院神经科,早期积极干预，显著减少住院天数、住院花费和6个月致残率,Lancet Neurol 2009;8:235-43,武汉协和医院神经科,2010中国卒中指南指出：二级预防应该从急诊室开始实施！,二级预防应该从急诊室开始实施！,中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154160,武汉协和医院神经科,小卒中/TIA早期抗栓治疗策略,武汉协和医院神经科,Kennedy J,et al.Lancet Neurol 2007;6:961969,90天内的卒中发生率,FASTER研究：双抗（ASA+氯吡格雷）与单抗（ASA）比较有降低卒中复发的趋势,FASTER:Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence快速评估卒中和短暂性脑缺血发作，预防早期复发,武汉协和医院神经科,FASTER：早期联合使用氯吡格雷75mg与ASA未显著增加颅内出血风险,Lancet Neurol.2007 Nov;6(11):961-9.,武汉协和医院神经科,EARLY研究：卒中/TIA后24h内早期使用ASA+缓释双嘧达莫有降低血管事件风险的趋势,Hans-Christoph Diener,Lancet Neurol 2010;9:15966,前瞻性、随机、开放研究：卒中/TIA后24h内给药 Late initiation group（n=260）：ASA7天，继而ASA+双嘧达莫90天 Early initiation group（n=283）：ASA+双嘧达莫7天，继而ASA+双嘧达莫90天,武汉协和医院神经科,对颅内外大动脉狭窄伴MES阳性患者早期联合抗血小板治疗临床净获益更显著,新近个月内有TIA或卒中合并症状性颈动脉狭窄的患者，并经TCD证实存在MES,发病7天内的缺血性卒中/TIA；有供应相应脑区的颅内外大动脉狭窄；MES阳性,入选标准,随机分为氯吡格雷组和安慰剂组，氯吡格雷组在第一天给予300mg负荷剂量，接下来每天给予75mg，总共治疗天，研究期间所有患者都接受阿司匹林每日75-160mg治疗,给药方案,武汉协和医院神经科,*MES：微栓子检查,51,38,37,44,25,20,0,10,20,30,40,50,60,基线,第1天,第7天,CARESS:氯吡格雷联合ASA治疗7天显著降低MES阳性率达37.3%,主要终点事件:在第2天和第7天MES+的病人数,RRR 25.2%p=0.078,RRR 37.3%p=0.011,MES+（阳性）的病人数,1.Markus H,et al.Circulation.2005;111(17):223340.,对症状性颈动脉狭窄伴MES阳性患者,武汉协和医院神经科,治疗组联合治疗单药治疗(氯吡格雷+ASA)(ASA)特征(n=51)(n=56)任何出血2(3.9)1(1.8)致命性出血00大出血包括颅内出血00小出血2(3.9)1(1.8)任何再发血管事件TIA/缺血性卒中5(9.8)12(21.4)狭窄同侧的TIA/缺血性卒中4(7.8)11(19.6)缺血性卒中04(7.1)心肌梗死1(2.0)0值用 n(%)来表示.所有比较的P0.05.,CARESS,CARESS：ASA单药治疗组有4例卒中复发氯吡格雷联合ASA组未发现大出血/致命性出血,武汉协和医院神经科,氯吡格雷75mg联合ASA治疗第2天，MES的阳性率显著降低达42%,Published Online March 23,2010 DOI:10.1016/S1474-4422(10)70060-0,发病7天内的颅内外动脉狭窄伴MES阳性患者,武汉协和医院神经科,氯吡格雷75mg联合ASA治疗7天，进一步降低MES阳性率达54.4%,80%,70%,60%,50%,40%,30%,20%,10%,D1,2,7,D1,2,7,单药治疗ASA 75mg,联合治疗氯吡格雷75mg+ASA 75mg,67.3%,54.0%,51.0%,56.5%,31.1%,23.3%,MES阳性患者比例,意向性治疗分析,RR 54.4%,p=0.006,RR 42%,p=0.025,Published Online March 23,2010 DOI:10.1016/S1474-4422(10)70060-0,武汉协和医院神经科,Graeme J Hankey Royal Perth Hospital,Perth,Australia,Hankey GJ,et al.Lancet Neurol,2010;9:27384,抗栓治疗的发展前景“在急性缺血性卒中和TIA患者中，当卒中复发风险最高的时候，如果立即给药并只在最初的几个月里联合氯吡格雷和阿司匹林治疗，可能较单用阿司匹林更为有效；同时又不会使患者面临长期联合用药相关的出血风险”,武汉协和医院神经科,Patients who suffer a TIA or ischemic stroke of noncardiac origin should be treated with an antiplatelet agent(Class I,Level A).Initial therapy should be ASA 75-162 mg once daily,clopidogrel 75 mg once daily,or ER-dipyridamole 200 mg twice daily plus ASA 25 mg twice daily(Class I,Level A).The choice of antiplatelet therapy regimen is determined by consideration of cost,tolerance,and other associated vascular conditions.Available data does not allow for differentiation of antiplatelet regimen by specific stroke subtype(Class IIb,Level C).The combination of ASA 75-162 mg daily plus clopidogrel 75 mg daily in the first month after TIA or minor ischemic stroke may be superior to aspirin alone in patients not at a high risk of bleeding(Class IIb,Level C).The combination of ASA 75-162 mg daily plus clopidogrel 75 mg daily should not be used for secondary stroke prevention beyond 1 month unless otherwise indicated and the risk of bleeding is low(Class III,Level B).,2010加拿大最新指南将双联抗血小板治疗列入推荐意见,Antiplatelet Therapy for the Secondary Prevention of Cerebrovascular DiseaseWorking Group:Ashfaq Shuaib,MD,FRCP and Philip Teal,MD,FRCP,http:/www.ccsguidelineprograms.ca/index.php,武汉协和医院神经科,氯吡格雷+ASA联用（早期短期联用，可能有前途）,氯吡格雷+ASA VS ASA,氯吡格雷+ASA VS 氯吡格雷,氯吡格雷+ASA VS ASA,氯吡格雷+ASA VS ASA,疗程28个月,疗程18个月,疗程90天,疗程7天,FASTER/EXPRESS,氯吡格雷+ASA VS ASA,疗程21天,FASTER2,武汉协和医院神经科,卒中/TIA长期二级预防的抗血小板治疗推荐,武汉协和医院神经科,IA,对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做为首选药物有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林,IA,IA,非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,2010中国卒中指南明确二级预防抗栓治疗推荐意见,武汉协和医院神经科,AHA缺血性脑卒中/TIA二级预防指南抗血小板推荐演变,总 结,小卒中和TIA患者，应引起高度关注，尽早采用二级预防，首选ASA或氯吡格雷双抗血小板治疗，目前只推荐支架植入术后双抗预防卒中复发的前景有待更多的RCT证据心源性卒中首选抗凝剂预防,武汉协和医院神经科,Thank you!,