《产科学护理》第六章产前保健课件.ppt

第六章 产前保健,王莉杰,第一节 孕妇的监护与管理,学习要点 1产前检查的时间及内容 2围生医学概念及妊娠期保健三级管理 3妊娠期的营养、合理用药及卫生保健指导,一、孕妇的监护,（一）产前检查的时间,产前检查应从确诊为早孕时开始。从20周开始进行产前系列检查，妊娠2036周间每4周检查一次，自妊娠36周起每周检查一次，即于妊娠20周，24周，28周，32周，36周，37周，38周，39周，40周共产前检查911次。如果属于高危孕妇，应酌情增加产前检查次数。,（二）首次产前检查,1.病史（1）一般项目：姓名、年龄、职业、婚龄、地址等（2）推算预产期 推算方法：按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7（阳历）。若记不清末次月经或月经周期不规则可根据早孕反应出现时间、自觉胎动的时间、宫底高度和B超声检查等以估算预产期,（二）首次产前检查,（3）月经史及孕产史（4）既往史及手术史（5）了解本次妊娠经过 在妊娠早期有无病毒感染及用药史；妊娠晚期有无阴道流血、头痛、眼花、心悸、气短、下肢浮肿等症状。（6）家族史（7）丈夫健康状况,（二）首次产前检查,2.全身检查观察孕妇发育、营养及精神状况，注意身高；观察步态，注意脊柱及四肢有无畸形；检查心肺并评估其功能；检查乳房发育情况，乳头大小及有无乳头内陷；测量血压，正常血压不应140/90mmHg；测体重，13周后平均每周增加350g,至足月时平均增加体重12.5Kg，妊娠晚期每周体重增加不应500g。,（二）首次产前检查,3.产科检查（1）腹部检查 孕妇排空膀胱，仰卧于检查床上，暴露腹部，双腿屈曲略外展，检查者站在孕妇右侧。视诊：触诊：1.手测宫底高度，尺测耻上子宫长度及腹围值 2.用四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。,（二）首次产前检查,四步触诊法作前三步手法时，检查者面向孕妇头测，作第四步手法时，检查者面向孕妇足测。第1步手法：检查者两手置于子宫底部，手测子宫底高度，据宫高估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。然后以两手指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部分，若为胎头则硬而圆，且有浮球感，若为胎臀则软而宽，且略不规则，若在宫底部未触及大的部分，应考虑可能是横产式。,胎位检查的腹部四步触诊法,（二）首次产前检查,第2步手法：检查者两手分别置于腹部左右两侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替进行，仔细分辨胎背及胎儿四肢的位置。平坦饱满部分为胎儿背部，并确定胎背向前、向侧方或向后，高低不平且可动的部分为胎儿肢体。,（二）首次产前检查,第3步手法：检查者右手食指与其余四指分开，置于耻骨联合上方握住胎儿先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右轻轻推动以确定是否衔接。若先露部仍浮动，表示先露未入盆，若先露部不能推动，表示已入盆。,（二）首次产前检查,第4步手法：检查者两手分别置于胎先露部两侧，沿骨盆入口向下深按，核实先露部及其入盆程度。先露部浮动：若先露部为胎头且能活动，或手能陷入胎先露与耻骨联合之间称先露部浮动。先露部半固定：先露部仅部分人盆并且稍能活动称半固定。先露部固定：不能活动称固定。,（二）首次产前检查,听诊：妊娠1820周可在孕妇腹壁听到胎心音。在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。妊娠晚期，枕先露时，胎心音在脐右（左）下方；臀先露时，胎心音在脐右（左）上方；肩先露时，胎心音在靠近脐部听得最清楚。,（二）首次产前检查,（2）骨盆测量 骨盆外测量 髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前上棘外缘的距离 正常值为2326cm。,（二）首次产前检查,髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂嵴外缘最宽的距离正常值为2528cm。以上两径线可以间接推测骨盆横径的长度。,（二）首次产前检查,骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲。测量第5腰椎棘突下（米氏菱形窝的上角）至耻骨联合上缘中点的距离。正常值为1820cm。,此径线可以间接推测骨盆入口前后径的长度，是骨盆外测量中最重要的径线。,（二）首次产前检查,坐骨结节间径：或称出口横径。孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手抱双膝。测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值8.59.5cm。也可用检查者的手拳概测，能容纳成人横置手拳属正常。,此径线直接测出骨盆出口横径长度。,（二）首次产前检查,耻骨弓角度：两手拇指指尖斜着对拢放置在耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上，测量所得的两拇指间角度为耻骨弓角度。正常值为90，小于80为不正常。此角度可以反映骨盆出口横径的宽度。,（二）首次产前检查,骨盆内测量：妊娠2436周、阴道松软时测量为宜。骶耻内径：（又称对角径）为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.513cm，此值减1.52cm，即为骨盆入口前后径的长度，又称真结合径。,真结合径正常值约为11cm。若测量时，阴道内的中指尖触不到骶岬，表示对角径值12.5cm。,(二）首次产前检查,坐骨棘间径：测量两坐骨棘间的距离正常值约为10cm。,（二）首次产前检查,坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。若能容纳3横指（5.56cm）为正常，否则属中骨盆狭窄。,（二）首次产前检查,（3）阴道检查（4）肛诊（5）辅助检查 检查血常规、血型及尿常规、血糖、肝功能、乙型肝炎抗原抗体、B型超声检查等。高龄孕妇、有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病者，应作唐氏综合征筛查、检测孕妇血甲胎蛋白值（AFP）、羊水细胞培养行染色体核型分析等。,（三）复诊产前检查,1.询问前次产前检查之后，有无特殊情况出现。2.测量体重、血压、宫高、腹围，检查有无水肿及其他异常，复查有无尿蛋白。3.复查胎位，听胎心率，并注意胎儿大小，尺测耻上子宫长度及腹围，判断是否与妊娠周数相符及有无羊水过多，必要时行B型超声检查。4.行孕期健康指导，并预约下次复诊日期。5.绘制妊娠图，观察其动态变化。,二、孕妇管理,围生期是指产前、产时和产后的一段时期。国际上对围生期的规定有4种：围生期、围生期、围生期、围生期。我国目前采用围生期I来计算围生期死亡率即从妊娠满28周（即胎儿体重1000g或身长35cm）至产后1周,(一)围生医学,（二）孕产妇系统保健的三级管理,我国目前已普遍实现孕产期系统保健的三级管理。医疗保健机构的三级分工：城市开展医院三级分工（市、区、街道）和妇幼保健机构三级分工（市、区、基层卫生院）。农村也开展三级分工（县医院和县妇幼保健院、乡卫生院、村妇幼保健人员）。通过三级分工，基层医院或保健站对孕产妇负责定期检查，一旦发现异常，可及早将高危孕妇或高危胎儿转至上级医院进行监护处理。,（四）对高危妊娠的筛查、监护和管理,筛查出有高危因素的孕产妇。转至高危门诊或上一级医院进行监护和治疗。这是降低孕产妇死亡率、围生儿死亡率和病残儿出生率的重要手段。,（三）孕产妇系统保健手册,建立孕产妇系统保健手册制度。使用保健手册需从确诊早孕开始，系统管理直至产褥期结束（产后6周）凭此手册定期做产前检查，住院分娩时交出保健手册，出院时由医院交予产妇。由产妇交予居住处的基层医疗保健组织，基层医疗保健进行三次产后访视。访视结束后，将手册交予县、区妇幼保健机构进行统计分析。,（五）孕妇的自我监护,1.胎心音计数2.胎动计数 是孕妇自我监护胎儿宫内情况最安全、简单和方便的一种重要手段。3.水肿4阴道出血5妊娠期高血压疾病6感染症状7胎膜早破,（六）妊娠期营养,1帮助孕妇制定合理的饮食计划2定期测量体重3选择易消化、清淡及无刺激性的食物4采用正确的烹饪方法5避免烟、酒、浓咖啡、浓茶及辛辣食品,（七）妊娠期合理用药,孕产妇用药的基本原则如下:1.避免联合用药2.用疗效比较肯定的药物3.用小剂量药物4严格掌握药物剂量和用药持续时间,（八）健康指导,1活动与休息每日应保证有8h的睡眠午休12h,休息时宜左侧卧位。散步是孕妇最适宜的运动。2衣着与个人卫生衣服应宽松、柔软、舒适，冷暖适宜；避免穿高跟鞋。孕妇在妊娠期应养成良好的卫生习惯，要勤洗浴，以淋浴为宜。3胎教妊娠中期胎儿各器官开始迅速发育，此时是胎教的最佳时期。,（八）健康指导,4乳房的护理孕妇应自妊娠24周开始，每天用温开水清洗乳头以去除污垢。5性生活指导妊娠最初3个月及最后3个月均应避免性生活。6分娩前的准备做好分娩前的心理、身体、物品（母亲及婴儿）的准备，促使孕妇顺利平安地度过分娩期。7识别先兆临产，尽快到医院就诊,第二节 评估胎儿健康的技术,学习要点1胎儿宫内情况的监护方法2胎盘功能检查及胎儿成熟度检查3胎儿先天畸形及遗传性疾病的宫内诊断,一、胎儿宫内情况的监护,（一）胎动计数妊娠24周后，孕妇自测胎动，若胎动计数 6次/2小时为正常，若 6次/2小时提示胎儿缺氧。（二）听胎心音妊娠1820周可在孕妇腹壁上听到胎心音，正常胎心率为110160/min,一、胎儿宫内情况的监护,（三）胎儿电子监护 能够连续观察和记录胎心率的动态变化，也可了解胎心与胎动及宫缩之间的关系，评估胎儿宫内安危。1.监测胎心率（1）胎心率基线：是指在无胎动和无宫缩影响时10分钟胎心率的平均值，包括每分钟心搏次数(bpm)及胎心率变异。正常胎心率110160 bpm；160 bpm或110 bpm，历时10分钟，称心动过速或心动过缓。,一、胎儿宫内情况的监护,胎心率的基线摆动又称基线变异，即在胎心率基线上的上下周期性波动，包括胎心率的摆动振幅和摆动频率。包括摆动幅度和摆动频率，摆动幅度是指胎心率上下摆动波的高度，振幅变动范围1025 bpm为正常。摆动频率是指1分钟内波动次数，正常6次。胎心率基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现，胎心率基线变平即变异消失，提示胎儿储备能力丧失。,正常的胎心监护曲线,一、胎儿宫内情况的监护,2.胎心率一过性变化：是指受胎动、宫缩等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，随后又能恢复到基线水平。是判断胎儿安危的重要指标。加速：是指宫缩时暂时性胎心率增快15 bpm，持续时间15秒，是胎儿良好的表现，短暂的胎心率加速是无害的。但脐静脉持续受压则发展为减速。,一、胎儿宫内情况的监护,减速：是指随宫缩出现的暂时性胎心率减慢，分3种：i)早期减速：特点是胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时开始，胎心率曲线最低点与宫缩曲线高峰相一致，下降幅度50bpm，持续时间短，恢复快，宫缩后迅速恢复正常。发生在第一产程后期，是宫缩时胎头受压脑血流量一时性减少引起，不受孕妇体位或吸氧而改变。,一、胎儿宫内情况的监护,ii)变异减速：特点是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度70bpm，恢复迅速。是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经。iii)晚期减速：特点是胎心率减速多在宫缩高峰后开始出现，下降幅度50bpm，胎心率恢复需时较长。晚期减速一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。,一、胎儿宫内情况的监护,2.预测胎儿宫内储备能力：（1）无应激试验（NST）：是指在无宫缩、无外界负荷刺激下，通过胎动时胎心率的变化，以了解胎儿宫内储备能力。是以胎动时伴有一过性胎心率加快为基础。20分钟至少有3次以上胎动伴胎心率加速15bpm，持续时间15秒为正常称反应型，一周后再复查。若胎动时无胎心率加速，胎动时胎心率加速15/min,持续时间15s称无反应型，应寻找原因，及时处理。,异常的胎心监护曲线,一、胎儿宫内情况的监护,（2）缩宫素激惹试验（OCT）：通过缩宫素诱导宫缩，用胎儿监护仪记录宫缩时胎心率的变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。阴性：无晚期减速和明显的变异减速，提示胎盘功能良好。阳性：多次宫缩（超过50宫缩）后连续重复出现晚期减速，基线胎心率变异减少，胎动后胎心率无加速为OCT阳性，提示胎盘功能减退，因假阳性多，意义不如阴性大。,一、胎儿宫内情况的监护,（四）胎儿心电图 如羊水过多时R波低；过期妊娠、羊水过少时R波可高达5060mV;振幅超过4060mV表示胎盘功能不全。（五）羊膜镜检查正常羊水为淡青色或乳白色，混有胎脂。若羊水中混有胎粪则羊水呈绿色、黄绿色甚至棕黄色，提示胎儿窘迫，宫内缺氧。胎死宫内时羊水呈棕色、紫色或暗红色浑浊状。,二、胎盘功能检查,1测定孕妇尿中雌三醇值正常值为15mg/24h，1015mg/24h为警戒值，15为正常值，1015为警戒值，10为危险值。2测定孕妇血清胎盘生乳素(HPL)值正常值为4llmg/L。若该值在妊娠足月4mg/L或突然下降50%，表示胎盘功能低下。3胎动计数6次/2h或每12h胎动计数10次，表示胎盘功能低下。,二、胎盘功能检查,4胎儿电子监护仪 频发晚期减速，提示胎盘功能不良。5缩宫素激惹试验(OCT)NST试验无反应型者需做OCT，OCT阳性，提示胎盘功能低下。6阴道脱落细胞检查舟状细胞极少或消失，有外底层细胞出现，嗜伊红细胞指数10%，致密核多者，提示胎盘功能减退。,三、胎儿成熟度检查,1.正确推算妊娠周数2.手测宫底高度或尺测耻上子宫长度以及腹围3.B超检查胎头双顶径值8.5cm，提示胎儿成熟4.检测羊水中卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值 L/S2，提示胎儿肺成熟。5.检测羊水中肌酐值 176.8mol/L（2mg/dl），提示胎儿肾成熟。,三、胎儿成熟度检查,6.检测羊水中胆红素类物质值 若用OD450测该值0.02，提示胎儿肝成熟。7.检测羊水中含脂肪细胞出现率 若该值达20%，提示胎儿皮肤成熟。,四、胎儿先天畸形及遗传性疾病的宫内诊断,1染色体核型分析了解染色体的数目与结构的变化2胎儿影像学检查 B型超声检查无脑儿、脊柱裂及脑积水儿等畸形胎儿。3遗传学检查 抽取孕妇外周血提取胎儿细胞做遗传学检查。,四、胎儿先天畸形及遗传性疾病的宫内诊断,4测定羊水中的酶 诊断代谢缺陷病5测定羊水甲胎蛋白(AFP)诊断开放性神经管缺陷畸形6羊膜腔内胎儿造影 诊断泌尿系统、消化系统畸形及胎儿体表畸形,第三节 妊娠期常见症状及其护理,学习要点1妊娠期孕妇常见症状2妊娠期孕妇常见症状的护理,一、消化系统症状早孕反应：多出现在妊娠6周 12周左右。应清淡饮食，忌油腻的食物，少食多餐。对消化不良者：可予维生素B1、干酵母、胃蛋白酶等口服，并给予精神鼓励和支持。妊娠剧吐患者：需住院治疗，纠正水、电解质紊乱。偏食者：在不影响饮食平衡的情况下，可不做特殊处理。,二、贫 血自妊娠45个月开始补充铁剂，如富马酸亚铁或硫酸亚铁等。注意可用温水或水果汁送服，以促进铁的吸收，且应在餐后20min服用孕妇应适当增加含铁食物的摄人。三、尿频、尿急常发生在妊娠最初3个月及最后3个月，不需处理。,四、白带增多妊娠最初3个月及最后3个月明显，是正常的生理变化。嘱孕妇每日清洗外阴或经常洗澡，保持外阴清洁，但严禁阴道灌洗。穿着透气性好的棉质内裤，经常换洗。五、便 秘养成每日定期排便的习惯，多吃含纤维素多的食物，增加每日饮水量，注意适当地活动。,六、痔 疮嘱孕妇应多吃蔬菜和水果，少食辛辣食物。通过温水浸泡、服用缓泻药来缓解痔疮引起的疼痛和肿胀感。七、腰背痛孕妇宜穿低跟鞋，休息时，腰背部垫枕头可缓解疼痛。若腰背痛明显者，应及时查找原因，按病因治疗。必要时卧床休息（硬床垫），局部热敷。产后68周，腰背痛自然消失。,八、下肢及外阴静脉曲张孕妇应避免长时间站立、行走。穿弹力裤或袜，但不宜穿阻碍血液循环的衣裤。时常抬高下肢，以促进血液回流。九、下肢肌肉痉挛是孕妇缺钙的表现，指导孕妇饮食中增加钙的摄人，避免腿部疲劳、受凉，走路时足跟先着地。嘱孕妇背屈肢体或站直前倾以伸展痉挛的肌肉，或局部热敷按摩。,十、下肢水肿足踝部及小腿下半部的水肿，经休息后可消退，属正常现象。嘱孕妇左侧卧位，下肢稍垫高，水肿可减轻。避免长时间站或坐，适当限制盐的摄人，以免加重水肿的发生。如下肢凹陷性水肿明显，经休息后不消退，应及时诊治，警惕妊娠高血压疾病的发生。,十一、仰卧位低血压妊娠期孕妇应取左侧卧位休息。妊娠晚期，孕妇若较长时间取仰卧位姿势，可出现仰卧位低血压，如仰卧位低血压时，立即嘱孕妇左侧卧位血压迅即恢复正常。,