哮喘诊治中的问题课件.ppt

,儿童哮喘诊治中需注意的问题,1000多万哮喘儿童,如果,1/51/4不正规ICS治疗 1/51/4不该接受ICS治疗1/51/4被漏诊,？,200万X100XN=,3种倾向-问题,喘息=哮喘？哮喘诊断扩大化哮喘=支气管炎？反复抗生素和抗病毒喘息治疗=ICS？糖皮质激素滥用,5岁以下儿童的 哮喘诊断很困难,正确地把握 5岁以下儿童的 哮喘诊断,喘息和咳嗽不等同于哮喘,喘息和咳嗽等呼吸道常见症状 普遍存在于非哮喘患儿慢性咳嗽并非就是咳嗽变异性哮喘,2002年的全球哮喘创议成果和不足,最大的成果-哮喘诊治新共识最大的不足-5岁以下儿童哮喘诊断难没解决(观点：所有出现喘息症状者除证实是其他疾病引起的，均是哮喘)x,对支气管哮喘认识的偏差,年幼儿有如下表现者，要考虑哮喘诊断：（1）2岁以下有3次喘息发作；（2）2岁后首次喘息发作；（3）有一次喘息发作，且有其他过敏性疾病-瑞典,喘息和咳嗽是呼吸道常见症状，普遍存在于非哮喘患儿，尤其是3岁以下儿童并非所有儿童喘息都是哮喘年龄越小,其他诊断解释反复喘息的可能性越大,-2009年版GINA 5岁以下儿童哮喘诊断和管理全球策略5岁以下儿童哮喘管理和预防指南袖珍本,儿童哮喘诊断新成果,5岁以下儿童哮喘的诊断,症状病史用于哮喘诊断和监测的检查鉴别诊断,-2009年版GINA 5岁以下儿童哮喘诊断和管理全球策略,5岁以下儿童哮喘的诊断-症状,可能预示哮喘诊断的症状喘息咳嗽气喘（典型的临床表现是活动受限）夜间发生的症状/觉醒,-2009年版GINA 5岁以下儿童哮喘诊断和管理全球策略,症状-喘息,几种不同的表现形式反复发作的，在睡眠中或因运动、大笑或哭闹诱发的喘息均支持哮喘诊断病毒性呼吸道感染是5岁以下年龄组儿童急性喘息发作最常见的原因，某些病毒感染（RSV和鼻病毒）与整个儿童时期反复发作的喘息有关,-2009年版GINA 5岁以下儿童哮喘诊断和管理全球策略,喘息表型,TASK小组儿童早期喘息 暂时性喘息（指间断发生的喘息，往往有与普通感冒相关的证据，而且在两次发作之间没有喘息症状）多因素触发的喘息（指喘息不仅发生于感冒症状加重时，而且咳嗽、喘息也发生于两次感冒之间，或发生于睡眠中，或因运动后，或大笑大哭而诱发）cohort的研究数据描述三种喘息表型 暂时性喘息（症状在3岁以前发生和终止）持续性喘息（症状开始于3岁前，持续到6岁以后）晚发性喘息（症状开始于3岁以后）,-2009年版GINA 5岁以下儿童哮喘诊断和管理全球策略,我国对婴幼儿喘息分类（2008）：,早期一过性喘息：多见于早产儿和父母吸烟者，喘息主要因为环境因素导致肺的发育延迟所致，随年龄增长，肺发育逐渐成熟，大多数患儿在3岁后喘息逐渐消失早期起病的持续性喘息（3岁前起病）：表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，无特应症表现，也无家族过敏史。一般持续至学龄期。部分患儿在12岁时仍有症状。迟发性喘息/哮喘：有典型的特应症背景，往往伴湿疹，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型哮喘病理特征。洪建国等.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10)：745-753,喘息表型与5岁以下儿童哮喘的关系,反复发作的喘息发生于很大一部分5岁以下儿童。然而，并不是所有这些喘息都预示着哮喘哮喘儿童可能表现为任何一种喘息表型，但是，与其它表型相比，哮喘很少发生于暂时性喘息和持续性喘息表型的儿童,-2009年版GINA 5岁以下儿童哮喘诊断和管理全球策略,症状-咳嗽,由哮喘引起的咳嗽是反复发生的，和/或是持续存在的，而且通常伴有某些喘息发作和呼吸困难。发生在夜间（孩子睡眠时发生）的咳嗽，或在运动时、大笑或哭闹时出现的咳嗽，并不伴有明显呼吸道感染时，则强烈支持哮喘诊断。,-2009年版GINA 5岁以下儿童哮喘诊断和管理全球策略,症状-气喘,家长经常使用的词语有呼吸困难，呼吸粗重和呼吸短促发生在运动过程中的气喘和反复发生的气喘，增加了哮喘存在的可能性对于婴儿和学龄前儿童，哭闹和大笑都相当于一种运动,-2009年版GINA 5岁以下儿童哮喘诊断和管理全球策略,病史,5岁以下儿童，有反复发作的呼吸道症状的病史；一级亲属中有明确的哮喘家族史（尤其是母亲）；和/或有特应性表现，如特应性皮炎、食物过敏，和/或过敏性鼻炎，均增大了哮喘的诊断可能性,-2009年版GINA 5岁以下儿童哮喘诊断和管理全球策略,用于哮喘诊断和监测的检查,诊断5岁以下儿童哮喘无可靠检查，下列方法被认为可能有助于诊断治疗试验特应性测试胸部X片肺功能测试,-2009年版GINA 5岁以下儿童哮喘诊断和管理全球策略,治疗试验,应用短效支气管扩张剂和吸入糖皮质激素至少8-12周，可能对哮喘的诊断提供某些依据（证据D）应该从以下几个方面评价这种干预的效果：它们在多大程度上影响白天和夜间症状的控制，以及因症状加重需增加吸入剂量或全身使用糖皮质激素的频率若治疗期间临床症状显著改善而停药时症状加重，则支持哮喘诊断由于儿童哮喘的多变性，治疗试验应该重复实施一次以上，以便肯定诊断。,-2009年版GINA 5岁以下儿童哮喘诊断和管理全球策略,特应性测试,过敏原的敏感性测试可用直接高敏性皮肤测试法，或在体外检测特异性抗原的抗体IgE皮试法在判断婴儿特应性疾病方面不可靠,-2009年版GINA 5岁以下儿童哮喘诊断和管理全球策略,胸部X片,如果对于一个有喘息症状的患儿诊断哮喘有疑问时，胸部平片有助于排除气道结构异常（如先天性叶性肺气肿、血管环等先天性发育畸形），慢性感染（如肺结核）或其它疾病,-2009年版GINA 5岁以下儿童哮喘诊断和管理全球策略,肺功能测试,肺功能测试，支气管激发试验和其它生理测试，对于5岁以下儿童的哮喘诊断意义不大，因为该年龄组的孩子们没有能力执行可重复的呼气动作这种测试仅可能在专业化的中心进行，而且主要用于科学研究,-2009年版GINA 5岁以下儿童哮喘诊断和管理全球策略,哮喘预测指数的适应性和可靠性,哮喘预测指数（API，一种预测哮喘的评价方法），基于源自美国Tucson呼吸研究的资料，已被推荐用于1年内有4次以上喘息发作的儿童API阳性的5岁以下儿童在6-13岁之间发展为哮喘的机会增加了4-10倍95%的API阴性儿童不会患哮喘（证据C）API在其它国家的适应性和可靠性有待进一步研究,-2009年版GINA 5岁以下儿童哮喘诊断和管理全球策略,5岁以下儿童哮喘的鉴别诊断,感染 反复呼吸道感染 慢性鼻窦炎 肺结核先天性疾病 气管软化 囊性纤维化 支气管肺发育不良 引起胸内气道狭窄的先天畸形 原发性纤毛运动障碍综合征 免疫缺陷 先天性心脏病机械因素 异物吸入 胃食管返流,-2009年版GINA 5岁以下儿童哮喘诊断和管理全球策略,正确地识别病毒等感染 导致的喘息及反复呼吸道感染,病毒感染的喘息,呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒、博卡病毒、腺病毒致支气管肺炎及毛细支气管炎发生喘息喘息是支气管肺炎及毛细支气管炎的临床特征。,哮喘加重有关的呼吸道病毒类型与儿童年龄学龄前儿童中RSV最多见年长儿童和成人中鼻病毒占全部病毒诱发哮喘加重的比例50%,Peter W et al.J Allergy Clin Immunol;2004:114(2):239-247,RSV,流感病毒 A或B,鼻病毒,其他病毒,96%,88%,70%,68%,50%,病毒检测阳性的患者比例%,不同年龄喘息患者的病毒检测阳性率,Jackson DJ.et al;Am J Respir Crit Care Med.2008 Oct 1;178(7):667-72,OR=1.0,OR=2.6,OR=9.8,OR=10.0,*,*,*,*P0.05 vs.无+P0.05 vs.仅RSV,3岁前喘息,6岁时的哮喘发生率%,3岁前喘息合并鼻病毒(RV)或/合胞病毒6岁时发生哮喘的危险,病毒感染与婴幼儿喘息密切相关,婴幼儿喘息性疾病的发病率逐年上升。婴幼儿的第一次喘息，往往以毛细支气管炎起病。病毒感染是诱发婴幼儿喘息的重要因素50%反复喘息患儿存在呼吸道合胞病毒感染副流感病毒是仅次于呼吸道合胞病毒的引起婴幼儿喘息的病原32%的急性喘息患儿为人类偏肺病毒感染鼻病毒可致迷走神经反射导致支气管收缩，80%-85%学龄期儿童的哮喘加重与鼻病毒感染有关,J Appl Clin Pediatr 2007;22:1212-4.,病毒感染对呼吸道影响,Nicola M et al;Pediatric respiratory Reviews;2003:184-192,M1、M3受体数量增加，亲和力上升,病毒感染,M2受体功能障碍,气道高反应持续存在至少3周,病毒感染后喘息使用抗胆碱能药物治疗有效，并且应从急性期开始较长时间雾化吸入,RSV感染不仅是儿童喘息的诱因之一，且可加重哮喘的病情RSV感染可使受体亲和力下降，M 受体密度增加、亲和力上升，引起两种受体系统之间的平衡失调 气道高反应性的机制之一。RSV感染对M受体的长时间影响可能是RSV感染后气道高反应性较长时间存在的原因之一,M受体与气道高反应性,田曼，赵德育，葛传生等.呼吸道合胞病毒感染对豚鼠肺组织、M受体的影响.中华实验和临床病毒学杂志.2006，20（4）.,合胞病毒感染后低亲和力M受体密度及亲和力显著增加，此过程持续至少3周,肺组织M受体在感染RSV后3天即出现受体最大结合容量(Bmax)增高，第7天达高峰。第21天仍与对照组差异显著肺组织M 受体在感染RSV后3天即出现受体平衡解离常数(Kd)值降低，第5天时达最低值。第21天仍与对照组差异显著,平衡解离（pmol/L）在接种后的变化,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,受体最大结合容量（fmol/g pro）在接种后的变化,*病毒感染组与安慰剂组相比，P0.01,田曼，赵德育，葛传生等.呼吸道合胞病毒感染对豚鼠肺组织、M受体的影响.中华实验和临床病毒学杂志.2006，20（4）.,病毒性感染与喘息,病毒性感染是5岁以下年龄组的儿童急性喘息发作的最常见原因某些病毒感染与整个儿童时期反复发作的喘息有关,-2009年策略,正确认识重症支气管哮喘,儿科重症哮喘,主要指哮喘急性严重发作、哮喘持续状态和难治性哮喘的恶化重症哮喘病情严重，治疗棘手，死亡率高应及时发现，正确诊断，有效治疗,儿科重症哮喘临床特点,（1）气急紫绀不能平卧，明显出汗伴有三凹症。（2）脱水烦燥，全身虚弱，单音讲或吐字不清。（3）心律失常，两肺呼吸音减弱，哮鸣音微弱，出现“沉默胸”，最大呼气流速率异（4）血气分析PaO2明显减低；有严重的酸碱失衡和多脏器功能损害。,儿科重症哮喘,成人重症哮喘,气道阻塞“固定”的哮喘激素抵抗性（难治性）哮喘脆性哮喘,气道阻塞“固定”的哮喘,是部分患者逐渐发展成不可逆或“固定”的气道阻塞其原因可能与气道炎症和重塑有关病理研究提示患者气道炎症以嗜酸性细胞和CD4+T细胞增多为主,激素抵抗性哮喘（steroid-resistant）,指用激素治疗无效的哮喘基础FEV1在70%80%预计值以下可分为两型：型为相对激素抵抗（激素依赖）哮喘 型为完全的激素抵抗(少见)，多数仍为相对激素抵抗，患者经加大激素剂量仍会改善临床控制的状况,脆性哮喘（Brittle asthma）,是重症哮喘的一种特殊类型可分为两型 I型的特点为尽管给予大剂量的ICS治疗仍然存在很大的PEF变异率(40%)。以女性患者多见，常有皮肤点刺试验阳性及食物过敏。II型的特点是在哮喘控制较好的情况下，没有明显先兆地突然发作、迅速进展危及生命。,正确地决策哮喘的药物治疗,治疗哮喘的药物分类,激素类受体激动剂抗胆碱类茶硷类白三烯调节剂其他,临床医生应该作出决定的问题,临床上如何选择药物？是单用还是联合应用？是单纯吸入糖皮质激素？还是加吸抗胆碱能药物或速效2受体激动剂？疗程多长？如何观察疗效？,给氧：哮喘急性发作时需要氧气治疗。短效2受体激动剂：定量吸入气雾剂加储雾罐与雾化吸入2激动剂一样有效治疗小儿急性重症哮喘发作。激素治疗：1）轻到中度急性哮喘发作时大剂量吸入激素与口服强的松治疗效果无差别。2）早期口服激素减少哮喘急性发作的住院率 异丙托溴铵：吸入异丙托溴铵加2受体激动剂比单独吸入2受体激动剂减少住院率，提高肺功能。硫酸镁：不作为常规使用，对其他治疗无效，使用可降低住院率。,EBM证实有效的治疗,吸入糖皮质激素,吸入糖皮质激素对哮喘治疗作用是肯定的其可增强肺功能、减少无症状天数、减轻症状、减少额外药物使用、减轻看管者负担、减少全身皮质类固醇使用和急性发作次数已把吸入糖皮质激素治疗成为5岁以下儿童哮喘治疗的基石(A级证据),GINA2009不同ICS的“小”剂量数值,吸入糖皮质激素,尤其是5岁以下儿童吸入药物治疗，不同于学龄儿童及成人的许多特点，包括哭闹、不能深吸气对吸入药物量的影响，残留于口腔的糖皮质激素并被吞服的副作用长期吸入对儿童呼吸道气道壁、粘液腺及局部免疫功能等正常发育的影响，也值得重视,重视滥用吸入糖皮质激素倾向,分不清患儿的喘息是何种原因所致，滥用ICSICS滥用致患儿真菌性肺炎对于确定不是哮喘而有喘息的患儿，吸入糖皮质激素并不是完全需要的对于病毒感染引起的喘息，应选用抗胆碱能药物,吸入型抗胆碱能药物治疗婴幼儿喘息的优势,婴幼儿受体及支气管平滑肌发育不成熟且稀少，而幼年个体气道平滑肌M受体高表达与受体通路相比，年幼儿童的喘息可能更多的是通过胆碱能机制介导反复使用受体激动剂后气道内受体数量和敏感性均下降，产生耐受性，M受体不易产生耐药性,哮喘发作时，胆碱能神经亢进，乙酰胆碱作用于气道平滑肌上的M受体引起支气管痉挛，作用于粘液腺上的M受体引起粘液过度分泌。,Current Opinion in Pharmacology 2001;1:223-9,爱全乐（异丙托溴铵）阻断乙酰胆碱与M受体结合，缓解哮喘急性发作,爱全乐通过阻断乙酰胆碱和M受体结合，有效控制气道痉挛和粘液过度分泌，使哮喘急性发作得到缓解。,Current Opinion in Pharmacology 2001;1:223-9,GINA2008指出：,哮喘急性发作时，联合雾化吸入抗胆碱能药物（异丙托溴铵）和2受体激动剂的支气管舒张疗效优于单药治疗（Evidence B）哮喘急性发作时，联合雾化吸入抗胆碱能药物和2受体激动剂能降低哮喘患者住院率（Evidence A),并能更好改善哮喘患者PEF和FEV1（Evidence B）在儿童文献中有同样的数据报道（Evidence A）,GINA 2008,吸入型异丙托溴铵 除2受体激动剂外唯一被证实可以缓解哮喘急性发作的药物.吸入型异丙托溴铵与2受体激动剂联合治疗可有效控制儿童哮喘急性发作吸入型异丙托溴铵的副作用小。,PRACTALL 2008,PRACTALL2008 指出：,胆碱能神经亢进是哮喘急性发作时平滑肌收缩，气道痉挛的机制之一,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2 细胞,血管扩张新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞/树突状细胞,平滑肌收缩肥大/增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,Barnes PJ.Nat Rev Drug Discov 2004;3:831-44.,Schuh S,et al.J Pediatr.1995;126(4):639-45.,对照组：沙丁胺醇0.15mg/kg体重，每20分钟1剂，共3剂异丙托溴铵组：在对照组基础上增加一剂异丙托溴铵0.25mg,症状改善值,2.01.51.00.50,辅助呼吸肌评分改善,哮鸣指数改善,呼吸困难改善,P=0.014,P=0.011,P=0.018,异丙托溴铵显著缓解哮喘急性发作,对照组：3剂沙丁胺醇（体重30kg给予5mg每剂），每20分钟1剂异丙托溴铵组：在对照组的基础上接受1剂异丙托溴铵（250g）,急诊治疗的时间（分钟）,对照组,异丙托溴铵组,P0.001,Zorc et al.Pediatrics.1999,103:748-752,异丙托溴铵显著减少哮喘急性发作患儿急诊治疗时间,0,50,100,150,200,250,异丙托溴铵显著减少哮喘急性发作患儿沙丁胺醇的使用次数,Zorc et al.Pediatrics.1999,103:748-752,急诊治疗期间沙丁胺醇使用次数,对照组,异丙托溴铵组,P0.01,对照组：3剂沙丁胺醇（体重30kg给予5mg每剂），每20分钟1剂异丙托溴铵组：在对照组的基础上，于雾化吸入第1剂沙丁胺醇时接受1剂异丙托溴铵（250g）,对照组：沙丁胺醇每20分钟1剂共3剂，第2剂时接受口服激素异丙托溴铵组：沙丁胺醇每20分钟1剂共3剂，第2剂时接受口服激素，第2剂和第3剂时接受异丙托溴铵,血氧饱和度平均改善（%）,P=0.02,Qureshi F,et al.N Engl J Med.1998;339:1030-5.,异丙托溴铵显著改善哮喘急性发作血氧饱和度,对照组：沙丁胺醇0.15mg/kg体重，每20分钟1剂，共3剂异丙托溴铵单次组：对照组基础上增加1剂异丙托溴铵0.25mg异丙托溴铵3次组：对照组基础上增加3剂异丙托溴铵0.25mg，每20分钟1剂,FEV1占预计值与基线相比的改变,20,60,80,120,40,0,15,10,20,25,30,时间（分钟）,3组间相比，P值均等于0.0001,Schuh et al.J Pediatr.1995;126(4):639-45.,异丙托溴铵显著改善哮喘急性发作患儿肺功能,多次使用异丙托溴铵250ug/次雾化治疗，能取得最好的肺功能改善效果,一项120例5-17岁急性哮喘患儿参与的随机、双盲、安慰剂对照研究,哮喘急性发作时胆碱能神经亢进引起患者气道痉挛、粘液过度分泌异丙托溴铵通过阻断乙酰胆碱和M受体结合，有效控制气道痉挛和粘液过度分泌，使哮喘急性发作得到缓解。哮喘急性发作时，1小时3次使用爱全乐250ug/次雾化治疗，能快速缓解症状，改善肺功能，改善血氧饱和度，减少急诊治疗时间，降低住院率,异丙托溴铵对气道粘液纤毛清除功能无影响,Taylor RG,et al.Thorax 1986;41(4):295-300.,安慰剂组异丙托溴铵组,0 1 2 3 4 5 6,1009080706050403020100,放射性气溶胶滞留率（）,时间（小时）,异丙托溴铵,硫酸沙丁胺醇,可必特雾化吸入液双效合一的等渗溶液，节约雾化治疗时间,抗胆碱能药物常用剂量参考,1.爱全乐雾化溶液（每瓶2ml含异丙托溴铵250g）6岁：2ml/次 612岁：24ml/次 12岁：4ml/次2.可必特雾化溶液（每小瓶2.5毫升含异丙托溴铵500g和硫酸沙丁胺醇3mg）6岁：1.25ml/次6岁：2.5ml/次,白三烯调节剂使用,在25岁哮喘患儿使用可减轻病毒诱发的间歇性哮喘病情加重，减少急性发作次数但不能减少就诊频率和泼尼松龙的使用，也不能减少急性发作持续时间及无哮喘症状天数。,敬请批评指正！,