多发性骨髓瘤的诊断与治疗-课件.ppt
多发性骨髓瘤的诊断与治疗,血液科 姚钰2011.3.18,定义,多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆细胞异常增生，分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并导致相关器官或组织损伤。,疾病概貌,多发性骨髓瘤的年发生率为4.56.0/100 000占所有肿瘤的1%，占造血系统肿瘤的 10%诊断的中位年龄为63-70岁男女发病比例为3:2,多发性骨髓瘤的临床表现,单克隆蛋白,骨髓浸润,细胞因子释放,骨质破坏,无功能性免疫球蛋白,免疫缺陷,感染,骨痛,贫血,神经系统症状,高钙血症,肾功能衰竭,高粘血症,淀粉样变性,多发性骨髓瘤,骨髓瘤患者临床和实验室异常比例,临床/实验室特征 异常的比例(%),贫血12 g/100 ml 72骨病变(溶骨性损害,病理性骨折和严重骨质疏松 80肾衰(血清肌酐 2 mg/100 ml)19高钙血症(11 mg/100 ml)13血清蛋白电泳示单克隆免疫球蛋白 82血清蛋白免疫固定电泳示单克隆免疫球蛋白 93血清加尿免疫固定电泳（或血清游离轻链检查）示单克隆免疫球蛋白 97 M 蛋白类型 IgG 52 IgA 21 Light chain only 16克隆性骨髓瘤细胞 10%96,RA Kyle Leukemia(2009)23,39,多发性骨髓瘤的分类,冒烟型多发性骨髓瘤（无症状）活动性多发性骨髓瘤（有症状）,冒烟型多发性骨髓瘤诊断标准（无症状多发性骨髓瘤）,血清单克隆蛋白(IgG35g/l,IgA 20g/l)和(或)克隆性骨髓浆细胞 10%无骨髓瘤相关的终末器官损害表现(CRAB),活动性多发性骨髓瘤诊断标准,骨髓克隆性浆细胞比例10%或组织活检证实存在浆细胞瘤血清或尿中出现单克隆免疫球蛋白 IgG35g/l,IgA 20g/l,IgM 15g/l,IgD/IgE 2g/l 尿轻链1g/24h骨髓瘤相关的终末器官损害表现（CRAB）,终末脏器损害(CRAB),1.高钙血症:Ca 11.5 mg/dl 2.肾功能不全:SCr 173umol/l3.贫血:正细胞正色素性，HB正常下限20g/l或100g/l4.骨质病变:溶骨性破坏、严重骨质疏松或病理性骨折*Calcium,Renal,Anemia,.Bone(CRAB),多发性骨髓瘤的诊断流程,免疫固定电泳检测评估血清和尿液M蛋白成分 重链和轻链类型 血清游离轻链检测对发现和评估轻链型MM至关 重要骨髓穿刺和活检评估浆细胞骨髓浸润,多发性骨髓瘤的诊断流程,影像学检查 骨骼X线平片 MRI可提供更详细的信息，如果怀疑脊椎压迫生化指标 HB、Cr、Ca、LDH、2-MG、ALB骨髓细胞遗传学/FISH检测,多发性骨髓瘤的临床分期,Durie-Salmon分期系统 国际分期系统(ISS),DurieSalmon分期,国际分期系统（ISS）,多发性骨髓瘤的预后评估,High-risk characteristic new diagnosed patients with the abnormality(%)Conventional cytogenetics Deletion of chromosome 13(monosomy)14 Hypodiploidy 9 Either hypodiploidy or deletion 13 17Fluorescent in situ hybridization(FISH)t(4;14)15 t(14;16)5 17p-10Plasma cell labeling index(PCLI)studies:6 PCLI 3%Any one of the above high-risk 2530Abnormalities,RA Kyle Leukemia(2009)23,39,现有治疗选择,传统化疗含新药的化疗组合自身或异基因干细胞移植沙利度胺/来那度胺蛋白酶体抑制剂：硼替佐米试验性新药,传统化疗,马法兰/强的松(MP)长春新碱/阿霉素/地塞米松(VAD)地塞米松,新的治疗药物,靶向骨髓瘤细胞及微环境：沙利度胺、来那度胺、硼替佐米靶向介导骨髓瘤细胞生长：VEGF受体抑制剂、法尼基转移酶抑制剂靶向骨髓微环境：IkB激酶抑制剂、P38MAPK抑制剂靶向骨髓瘤细胞表面受体：TRAIL/Apo2L、IGF受体抑制剂、CD20单抗,沙利度胺作用机制,26S蛋白酶体是一个大的蛋白复合体，降解泛素标记的蛋白,硼替佐米可逆性抑制26S 蛋白酶体的糜蛋白酶样活性。,抑制26S蛋白酶体的活性，阻止泛素标记蛋白的降解，影响多种细胞内信号级联反应,非临床研究显示硼替佐米对多种肿瘤细胞具有细胞毒作用,1,2,3,4,SmPC,Janssen-Cilag 2004;Adams Drug Discov Today 2003;8:30715,硼替佐米的作用机理,硼替佐米的作用机理,常用联合治疗方案,马法兰+强的松+沙利度胺(MPT)马法兰+强的松+硼替佐米(MPV)硼替佐米+地塞米松(VD)沙利度胺+地塞米松(TD)脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松(DVD),治疗原则,I期或无症状的骨髓瘤 观望进展期或有症状的骨髓瘤(D-S分期 II或III期)开始治疗,治疗原则,年轻骨髓瘤患者（65 岁）首选自体干细胞移植者，诱导治疗避免使用烷化剂老年骨髓瘤患者（65岁）不建议移植,反应评估,完全缓解（CR）：血、尿M蛋白消失，免疫固定电泳阴性 骨髓浆细胞90%），但免疫固定电泳阳性部分缓解（PR）：血清M蛋白下降50%24小时尿M蛋白下降50%,老年初治MM,标准一线治疗：,马法兰+强的松+沙利度胺,马法兰+强的松+硼替佐米,IA,IA,马法兰+强的松,MPT、MPV vs MP方案疗效比较,Jean-Luc Harousseau ASH2008,年轻初治MM（I）,诱导治疗(D/VAD)ASCT(Mel 200mg/m2)维持治疗(IFN/沙利度胺),Jesus F.San-Miguel ASH2009,新药联合诱导方案优于VAD方案,“新药移植”是年轻MM患者的最佳选择,维持治疗,IFN维持治疗没有信服的证据沙利度胺维持可提高完全缓解率并延长无进展生存和总生存其他新药在移植前和移植后的作用正在进行评估,临床试验使用的药物和推荐等级,Irene M.Ghobrial ASH2009,复发/难治MM的治疗,沙利度胺联合地塞米松和/或化疗硼替佐米单药或联合地塞米松或化疗来那度胺（联合地塞米松）使用新药后，复发患者的总生存获得显著提高个体化 多药联合,骨病的治疗,双膦酸盐：包括氯膦酸二钠、帕米膦酸二钠、唑来膦酸、伊班膦酸。使用前后注意监测肾功能，使用时间目前没有定论，一般不少于2年。手术治疗：在有长骨病理性骨折或脊柱骨折压迫脊髓可行手术治疗，有症状的脊柱压缩性骨折可行脊柱后凸成形术；放疗：剧烈的疼痛，止痛效果不佳时，可以局部低剂量放疗，在干细胞采集前，避免全身放疗。,其他并发症处理,高钙血症水化、利尿使用双膦酸盐糖皮质激素和/或降钙素,贫血可考虑促红细胞生成素治疗高粘滞血症血浆置换,感染 积极治疗各种感染，按免疫低下原则进行处理,肾功能不全水化利尿（减少尿酸形成和促进尿酸排泄）有肾功能衰竭者，应积极透析慎用非甾类消炎镇痛药避免静脉肾盂造影,谢 谢！,
