《病理学》专科ppt课件：肾功能不全.ppt

(renal insufficiency),肾功能不全,肾脏功能,概述,肾功能不全,当各种原因引起肾功能严重障碍时,在伴有尿量和尿质的改变时，人体内环境就会发生紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍引起的一系列的病理生理变化.,肾功能不全分类,肾功能不全,急性肾功能衰竭,尿毒症,慢性肾功能衰竭,(Acute renal insufficiency),急性肾功能衰竭,各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的临床综合征。临床上主要表现为氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并常伴有少尿或无尿。,概念,Peritubular capillary,Renal tubule,H2O,H2O,H2O,Urine,肾小球滤过 Glomerular filtration,肾小管重吸收 Tubular reabsorption,肾小管分泌 Tubular secretion,Flow of filtrate,Renal corpuscle,肾脏的泌尿过程,肾小球滤过率（GRF),血液流经肾小球时，在有效滤过压的驱动下，血浆中的水和小分子物质经滤过膜进入肾小囊腔形成原尿的过程，称为肾小球的滤过作用,正常约为ml/min.,肾血流量,肾小球有效滤过压,肾小球毛细血管膜通透性和面积,肾小球有效滤过压肾小球毛细血管压（囊内压血浆胶体渗透压）,肾小球滤过率（GRF)影响因素,（一）原因和种类,1.肾前性因素,主要原因：肾脏血液灌注严重不足。,1.肾前性急性肾功能不全,有效循环血量,肾血管收缩,尿的改变（主要为少尿等）.氮质血症（血肌酐和尿素氮明显增多）.早期可为功能性，后期可为器质性.,临床特点,2.肾性因素,主要原因：肾实质性损害，包括肾小球损害、肾小管损害、肾间质损害等。,肾小球损伤,肾间质疾患,2.肾性急性肾功能不全,肾小管坏死,类型（少尿型和非少尿型）.尿的变化（少尿、甚至无尿；尿质变）.氮质血症（血肌酐和尿素氮进行性升高）.,临床特点,3.肾后性急性肾功能不全,见于:从肾盂到尿道的尿路急性 梗阻（如双侧尿路结石、盆腔肿瘤等）.,Inferior vena cava,Adrenal gland,Kidney,Aorta,Ureter,Bladder,Urethra,尿量突然从正常转为无尿，伴尿潴留.氮质血症日益加重.X线、超声等检查有梗阻征象.,临床特点,肾实质性损伤,严重尿路梗阻,肾功能不全病因与分类总结,肾血液灌注量降低,（二）发病机制,肾小球滤过率降低是中心环节肾缺血（肾血流减少）肾小球病变肾小管阻塞原尿返漏,（三）功能代谢变化,少尿型（多数）非少尿型,1.少尿型急性肾功能衰竭(Oliguric acute renal failure),少尿期(oliguric stage)多尿期(diuretic stage)恢复期(recovery stage),（1）少尿期(oliguric stage),1）尿的改变(alteration of urine),尿量 少尿(400ml/d)或无尿(100ml/d).,尿成分 与肾小管损害有关.,思考：水中毒对机体有何影响？,2）水中毒,尿排钾等.酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外.,是急性肾功能不全患者最危险的变化.,3）高钾血症,4）代谢性酸中毒,肾功能不全时，因肾脏不能充分排出代谢产物以及体内蛋白质分解代谢加强，致使血中尿素氮（BUN）、肌酐等非蛋白含氮物质的含量显著增高，称为氮质血症。,概念,5）氮质血症,血浆尿素氮(blood urea nitrogen，BUN),常用指标,内生肌酐清除率(creatinine clearance rate,CCr),=,尿肌酐浓度每分钟尿量,血肌酐浓度,血浆肌酐(serum creatinine,SCr),CCr,因免疫功能低下.好发于呼吸道、泌尿道和伤口部位.为尿毒症和死亡的诱因.,是急性肾功能不全患者最常见的并发症.,6）感染,尿的变化（少尿；尿质变化）.水中毒（肺水肿、脑水肿等）.高钾血症（最危险，对心脏的影响）.代谢性酸中毒（与高钾血症互相影响）.氮质血症.感染（常见并发症）等.,少尿期功能代谢变化,（2）多尿期(diuretic stage),多尿期的标志:尿量400 ml/d,肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复.,肾小管阻塞解除.,浓缩功能尚未恢复.,渗透性利尿.,（3）恢复期(recovery stage),尿量开始减少并恢复正常,内环境紊乱可得到纠正.,但肾小管的功能需要更长时间恢复.,注意加强营养，增加体质，防止任何对肾脏的损害。,（四）防治原则,(一)防治原发病(Treatment of primary disease),(二)对症治疗(Treatment according to symptoms),采取不同的补液措施透析疗法积极治疗并发症加强护理,(Chronic renal insufficiency),慢性肾功能衰竭,概念,各种慢性肾脏疾病，随着病情恶化，肾单位进行性破坏，以致残存有功能肾单位不足以充分排出代谢废物和维持内环境稳定，进而发生泌尿功能障碍和内环境紊乱，包括代谢废物和毒物的潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有一系列临床症状（包括内分泌功能紊乱）的病理过程,1.肾疾患（慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎）.2.肾血管疾患（高血压、糖尿病肾病等）.3.慢性尿路梗阻.,（一）原因,（二）发展过程及发病机制,1.代偿期 肾的储备能力 肾单位功能性代偿 肾的调节功能 肾血流量自我调节,2.失代偿期,肾小球过度滤过健存肾单位日益减少等,（三）机体的功能代谢变化,1.尿的变化1）尿量变化 夜尿、多尿、少尿.2）尿渗透压变化 低渗尿 尿比重 1.010 等渗尿 尿比重1.0103）尿液成分变化 蛋白尿,血尿,脓尿.,2.体液内环境改变,1）氮质血症 2）电解质紊乱 钾紊乱，高血磷，低血钙等。3）代谢性酸中毒,其他病理生理变化,4.肾性高血压5.肾性贫血6.出血倾向,4.肾性高血压,（1）肾素-血管紧张素系统活性增强 血管收缩，外周阻力增加 肾素依赖性高血压（2）钠水潴留 钠依赖性高血压（3）肾分泌的抗高血压物质减少 前列腺素类物质减少,5.肾性贫血,（1）促红细胞生成素减少（2）毒性物质抑制红细胞生成（3）红细胞破坏速度加快（4）铁的再利用障碍（5）出血,与 血小板的质发生改变等有关.,6.出血倾向,(Uremia),尿毒症,一、尿毒症的概念(Concept of uremia),是急慢性肾功能衰竭的最严重阶段，除水电解质、酸碱平衡紊乱和肾脏内分泌功能失调外，还出现内源性毒性物质蓄积而引起的一系列自身中毒症状,二、功能代谢变化,神经系统：是主要表现，“尿毒症性脑病”消化系统：症状出现最早心血管系统：心力衰竭和心律紊乱；心包炎呼吸系统：深大呼吸，呼出气可有氨味免疫系统：免疫功能障碍，以细胞免疫为主皮肤变化：瘙痒颜色等改变，“尿素霜”代谢障碍：糖耐量，负氮平衡，高脂血症,三、防治的病理生理基础,(一)防治原发病,(三)对症治疗（各期注意要点）,(二)对防止加速肾功能不全发展的因素,(四)透析治疗,(五)肾移植,(六)加强护理,患者,男，68岁，因浮肿、无尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。查体：眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。化验：尿蛋白（+），尿比重1.015，尿钠64 mmol/L，血肌酐809 ummol/L，尿素氮16.2 mmol/L。,Clinical Example,2.患者少尿、无尿的机制是什么？,患者治疗后出现少尿、无尿和水肿等的原因是什么？,Questions,3.少尿、无尿对机体有什么影响？,4.如何治疗患者目前的病情？,细胞外液大量丢失,出血:如创伤、外科手术、产后出血等皮肤丢失:如烧伤、大量出汗等胃肠道丢失:如腹泻、呕吐等肾脏丢失:如过度利尿、糖尿病等,心输出量减少,见于：心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心源性休克等,血管床容量增加,见于：严重感染、神经源性克、败血症休克、过敏性休克等,错用血管收缩药物-肾上腺素制剂,肾创伤等,（一）临床表现,急性肾炎综合征 起病急，明显血尿、轻-中度蛋白尿，水肿，高血压，少尿甚至氮质血症；快速进行性肾炎综合征 血尿、蛋白尿，水肿，常迅速进展为少尿、无尿，氮质血症，肾衰；肾病综合征 三高一低 大量蛋白尿、全身性水肿、低蛋白血症，高脂血症和脂尿；慢性肾炎综合征 起病缓慢，尿的变化、高血压、贫血、氮质血症 尿毒症。,急性肾盂肾炎,持续肾缺血,急性肾小管坏死的病因(Causes of acute tubular necrosis),外源性肾中毒:肾毒性药物、生物毒素、有机溶媒、重金属.内源性肾中毒:溶血、横纹肌溶解.,肾中毒,休克 创伤 肾中毒,肾缺血或肾中毒,小管破裂性损伤,肾毒性损伤,内皮细胞,血流,正常,内皮细胞肿胀,血流减少,急性肾功能不全时,内皮细胞损伤血小板聚集,肾小管阻塞(Obstruction of renal tubules),原尿返漏(Reflux of urine),肾小管坏死基底膜断裂,尿液,肾小管细胞受损,肾小管基底膜剥脱,坏死细胞及碎片阻塞,肾小管阻塞及原尿返流示意图,肾小管阻塞及原尿返流示意图,水中毒,水过量（摄入过多、排出减少）、细胞外液容量扩张，血钠浓度因稀释而降低，即低渗性血容量过多，又称 稀释性低钠血症。,主要表现为细胞水肿（如脑水肿）.,急、慢性肾功能障碍,细胞内外液量均，渗透压均,水潴留的主要部位是细胞内,对机体危害最大的是脑水肿及颅内高压.,水中毒对机体的影响,脑症状出现最早、最突出，头痛、呕吐、视乳头水肿（三主症）以及精神错乱、嗜睡等。,高钾血症对机体的影响,骨骼肌：兴奋-抑制,心肌：心肌收缩性减弱；心律失常等。,对酸碱平衡的影响：酸中毒,肢体感觉异常、刺痛、震颤等；严重者亦可出现肌肉无力甚至麻痹。,重度高钾常可致命，心肌抑制，心律失常（如心室纤颤）。,代酸对机体的影响,代酸对机体的影响,