泌尿男生殖系统肿瘤Urogenital 课件.ppt

泌尿、男生殖系统 肿瘤,南昌大学抚州医学分院外科教研室,概述,泌尿、男生殖系肿瘤在全身肿瘤中所占比例较小，但为泌尿外科常见疾病之一。膀胱癌最常见，肾肿瘤次之。前列腺癌发病率呈逐年上升趋势。男生殖系肿瘤尤其阴茎癌发病日趋减少。,第一节 肾肿瘤,发病年龄多 40岁。一般男比女多，可相差1倍以上。恶性肿瘤发病率 90。肾癌发病率90。肾母细胞瘤罕见于成人，但为最常见小儿恶性肿瘤（20）。,一、肾癌,流行病学及病因学 发病率及死亡率呈上升趋势。男：女2：1。城市农村，发病率最高相差43倍。,病理,由肾小管上皮细胞发生，常有假包膜。分类（WHO，1997）：透明细胞癌（6085）乳头状细胞癌或嗜色细胞癌（714）嫌色细胞癌（410）集合管癌（12）及未分类肾细胞癌 分级（WHO，1997）：高分化、中分化、低分化（未分化）。,转移途径,经血至肺、脑、骨、肝 经淋巴转移至肾蒂及邻近淋巴结 直接侵犯至：肾上腺、结肠、肾静脉及下腔静脉并形成癌栓。发生率高达22327,肱骨转移导致病理性骨折,双肺多发转移,椎骨转移,肾癌累及肾静脉及下腔静脉,左肾癌并肝、脾及腹膜后淋巴结转移,左肾癌并右肾上腺转移,临床表现,“肾癌三联征”：血尿、腰痛、腹部包块往往在晚期出现。无症状肾癌发现率逐年升高（平均33）。1040出现副瘤综合征。30以转移症状就诊。,诊 断,症状：高度警惕无痛性血尿。临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查可作为治疗前后评价指标。确诊需依靠病理学检查。,必需包括的实验室检查,血常规 肝、肾功能 血钙 血糖 碱性磷酸酶及乳酸脱氢 酶。血沉,必需包括的影像学检查,腹部B超或彩色多普勒超声,术前临床分期的主要依据,胸部正侧位X线 腹部CT平扫增强,参考选择的影像学检查,腹部平片 核素肾图扫描或IVU 核素骨扫描 胸部CT 头部CT或MRI 腹部MRI：了解瘤栓情况,3、饮食相关因素：肝癌的发生与生活习惯息息相关。长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质，主要存在于霉变的粮食中，如玉米、花生、大米等。另外当摄食大量的含有亚硝酸盐的食物，亚硝酸盐在体内蓄积不能及时排出，可以在体内转变成亚硝胺类物质，亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著，具有明确的致癌作用。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。1 临床表现疾病症状肝癌的早期表现很不典型，往往容易被忽视。以下症状可供参考：1、食欲明显减退：腹部闷胀，消化不良，有时出现恶心、呕吐；2、右上腹隐痛：肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重；3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿；4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒；5、常常表现为鼻出血、皮下出血等。肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失手术机会，因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时，很可能是肝病的预兆；心窝处沉闷感，或是腹部右上方感觉钝痛，有压迫感和不适感等，体重减轻，时有原因不明的发烧及出现黄疸，应尽早前往医院检查。1-2 诊断鉴别检查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏影像学检查。甲胎蛋白是目前常用的，也最简单实用。我国60%以上肝癌病例的血清AFP400 g/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染，因此如果在病毒性肝病基础上合并AFP 400 g/L应该高度怀疑肝癌可能，尽早完善影像学相关检查，做到早发现、早诊断、早治疗。现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助，为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。1、最常用的是肝脏超声检查，超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。2、CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系，对于进一步明确诊断，与其他良性肝脏占位相鉴别，同时明确肝癌的分期分级，对于指导治疗及判断预后有重要意义。通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系，模拟手术切除平面，测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积，极大的提高手术安全性。3、肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率，同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，可以作为CT检查的重要补充。4、PET（正电子发射计算机断层扫描）-CT全身扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况，更能全面判断肿瘤分期及预后，但是价格较为昂贵，一般不作为首选检查。,医学健康系列精品课件,最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,右肾上极占位IVU,左肾下极占位IVU,有条件地区/患者选择的影像学检查,肾声学造影 螺旋CT MRI 正电子发射断层扫描（Positron emission tomography，PET）：发现远处转移灶及放、化疗疗效评价。,非常规检查项目,肾穿刺活检 肾血管造影,正常肾脏DSA,左肾上极癌血管造影,左肾癌血管造影及栓塞,治疗原则,肾癌的治疗以手术切除为主。放疗、化疗两者都不太敏感。免疫治疗有一定疗效。射频消融、冷冻消融及高强度聚焦超声等尚处于临床研究阶段，不推荐首选。肾动脉栓塞：适用于失去手术治疗机会者，亦可在较大肾癌的术前进行，以减少术中出血，不推荐术前常规应用。,手术治疗,根治性肾癌切除：切除患侧肾脏、肾周筋膜、同侧肾上腺及区域淋巴结，肾静脉或下腔静脉内癌栓可以一起切除。保留肾单位手术（Nephron sparing surgery，NSS）：肾肿瘤剜除术或肾部分切除术，适用于孤肾、双侧肾肿瘤及对侧肾功能不良者、或肾癌直经小于3cm者。腹腔镜手术。,后腹腔镜下肾癌根治术,肾癌根治淋巴清扫后术野,下腔静脉,腹主动脉,肾母细胞瘤,病理,1、肿瘤从胚胎性肾组织发生，是上皮和间质组成的恶性混合瘤，包括腺体、神经、肌、软骨、脂肪等。2、肿瘤增长极快、柔轨切面均匀呈灰黄色，但可有囊性变和块状出血，肿瘤与正常组织无明显界限。双侧肾母细胸瘤约占5。3、转移途径同肾癌，早期即侵入肾周围组织。但很少侵入肾盂肾盏内.,1.多数在5岁以前发病，23在3岁以内。男女、左右侧发病数相近。偶见于成年人。2.早期无症状。虚弱婴幼儿腹部有巨大包块是本病的特点，绝大多数是在给小儿洗澡、穿衣时发现。3.肿块增长迅速，肿瘤很少侵入肾盂、肾盏，故血尿不明显。4.常见发热和高血压，血中肾素活性和红细胞生成素可高于正常。,临床表现,1.婴幼儿发现腹部进行性增大的肿瘤，首先应想到肾母细胞瘤的可能性。2.超声、X线检查、CT、MRI对诊断有决定意义。造影所见和肾癌相似，但较大肿瘤在排泄性尿路造影时常不显影，仅见大片软组织阴影。,诊断,1.肾母细胞瘤须与肾上腺神经母细胞瘤和巨大肾积水鉴别。2.神经母细胞瘤可早期转移至颅骨和肝，泌尿系造影时可见到被肿瘤向下推移的正常肾。3.肾积水柔软、有囊性感、时大时小，超声检查容易和肿瘤鉴别。,鉴别诊断,1.早期经腹行肾切除术。手术配合放射及化学治疗可显著提高手术生存率。2.局限在肾的2岁以内婴儿可不作放射治疗。综合治疗肾母细胞瘤2年生存率可达6094，23年无复发应认为已治愈。3.双侧肾母细胞瘤可配合上述辅助治疗行双侧肿瘤切除。,治 疗,临床病例,袁XX，男，6岁。右腹部疼痛伴恶心、呕吐、发热9天入院。查体：体温39，右腹膨隆，右上腹压痛，深压后可触及约15x8cm质韧肿物，右肾区有轻度叩击痛。血常规：WBC14.1G/L，Neu86%。16排 CT示：右肾上极巨大占位性病变，性质考虑为肾母细胞瘤，并腹膜后淋巴结转移，下腔静脉瘤栓，肾包膜下积血。,肾盂肿瘤,病理,1、泌尿系统的肾盂、输尿管、膀胱、尿道均覆有移行上皮，其肿瘤的病因、病理等相似，且可同时或先后在不同部位出现肿瘤。2、多数为移行细胞乳头状肿瘤，鳞状细胞癌罕见，多与长期尿石、感染等刺激有关。3、肾盂壁肌层很薄，周围淋巴组织丰富；常有早期淋巴转移。,1、平均发病年龄55岁；大多数在4070岁。男：女约2：l。2、早期表现为：间歇性无痛肉眼血尿（丝状条索状血凝块），常无肿物或疼痛，偶因血块堵塞输尿管出现肾绞痛。体征不明显；,临床表现,1病史及体征。2.尿细胞学检查容易发现癌细胞，3、膀胱镜；检查可见输尿管口喷出血性尿液；4、尿路造影片肾盂内充盈缺损、变形，应与尿酸结石或血块鉴别。5、必要时可经膀胱镜插管收集肾盂尿行细胞学检查或刷取局部活组织检查。6、输尿管肾镜以及超声、C、MRI检查对诊断肾盂癌亦有重要价值。,诊 断,根治性肾盂癌切除，应同时切除肾、输尿管全段以及输尿管开口处的部分膀胱壁。,治 疗,手术5年生存率30一60，由于病理差异极大，预后也很悬殊。随诊中应注意其余尿路上皮器官发生肿瘤的可能性。,预 后,膀胱肿瘤,泌尿系最常见的肿瘤。发病年龄多在5070岁。发病率男：女4：1。吸烟是最常见致癌因素。慢性感染与异物长期刺激增加患病风险。肯定的致癌物质有-萘胺、联苯胺、4氨基双联苯 等。,病 因,1、环境和职业:现已肯定-萘胺、联苯胺、4-氨基双联苯等是膀胱癌的致癌质。2、吸烟是膀胱癌重要致癌质,接触染料、橡胶塑 料制品、油漆、洗涤剂等也可能是致癌原因之一。糖精是辅助致癌质。3、其他 色氨酸和菸酸代谢异常可为膀胱癌病 因。寄生在膀胱的埃及血吸虫病、膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿石、尿潴留等也可能是膀胱癌的诱因。4、近年重视癌基因和抗癌基因膀胱癌发病的影响以及患者遗传基因和免疫状态在发病中所起的作用的研究。,病理,分类 移行上皮细胞癌（约90）鳞癌（23）腺癌（23）肉瘤罕见 分级：高分化、中分化、低分化。生长方式 原位癌 Tis（Tumor in situ）乳头状癌 浸润性癌,临床分期（T）,Tis 原位 癌 Ta 乳头状无浸润 T1 限于固有层内 T2 侵润浅肌层 T3 侵润深肌层 或穿透膀胱壁 T4 侵犯邻近器官,预后与浸润深度密切相关。浸润深度是临床（T）与病理（P）分期的依据 浅表肿瘤：Tis，Ta，T1 浸润性膀胱肿瘤：T2，T3，T4,肿瘤分布在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，其发生可为多中心。膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。,肿瘤扩散,深部浸润 淋巴转移：常见 血行转移：晚期主要转 移至肝、肺、骨等,临床表现,间歇性无痛性全程肉眼血尿。部分患者有尿频、尿急、尿痛。排尿困难：膀胱颈部肿瘤或血块堵塞可引起排尿困难甚至尿潴留。肿瘤转移症状。,高度警惕 膀胱肿瘤,诊 断,1、病史与体征：成年人，特别是40岁以上，出现无痛性、间歇性（肉眼）血尿时都应想到泌尿系肿瘤的可能，而其中膀胱肿瘤尤为多见。2、尿脱落细胞学检查。3、X线检查：排泄性尿路造影可了解肾盂、输尿管有无肿瘤。（膀胱造影）4、CT、MRI。5、膀胱镜检查。,双合诊,治 疗,1、以手术治疗为主。放射和化学治疗处辅助地位。2、手术治疗分为经尿道手术、膀胱切开肿瘤切除、膀胱部分切除术及根治性膀胱全切除术等。3、原则上TaT1、局限的T2期肿瘤可采用保留膀胱的手术；较大的、多发的、反复复发以及T2，T3期肿瘤，应行膀胱全切除术。,表浅膀胱肿瘤(Tis、Ta、T1)治疗,1、1。原位癌Tis：位于膀胱粘膜层内，无浸润,细胞分化良好的原位癌，在药物灌注后严密随诊。2、Ta、T1期：占膀胱肿瘤大多数。经尿道切除或经膀胱开放手术。亦可采用膀胱药物灌注治疗。BCG效果最好。膀胱内灌注治疗主要适用于预防术后复发。3、表浅膀胱肿瘤亦可应用腔内激光或光动力学治疗。多发的Tl期肿瘤，治疗后复且有恶性程度增高时，应行膀胱全切除术。,膀胱部分 切除术,经尿道膀胱 肿瘤电切术（Turbt）,浸润性膀胱肿瘤（T2，T3，T4）,膀胱部分切除膀胱灌注 全膀胱切除术尿流改道,T4期：平均生存10个月，用姑息性放射治疗和化学治疗可减轻病状，延长生存时间。,T4期：平均生存10个月，用姑息性放射治疗和化学治疗可减轻病状，延长生存时间。,随 诊,保留膀胱手术患者，术后每三个月复查膀胱镜一次，一年后每半年复查一次，两年后视情况而定。,谢 谢,肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，根据最新统计，全世界每年新发肝癌患者约六十万，居恶性肿瘤的第五位。原发性肝癌按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥漫型。原发性肝癌在我国属于高发病，一般男性多于女性。中国是乙肝大国，我国的肝癌多在乙肝肝硬化的基础上发展而来，丙肝病人也在逐渐增加，乙肝后也会发展为肝癌。目前我国发病人数约占全球的半数以上，占全球肝癌病人的55%，已经成为严重威胁我国人民健康和生命的一大杀手，其危险性不容小视。1 发病原因总的来说，原发性肝癌的病因至今未能完全阐明，但已证明与以下因素密切相关：1、病毒性肝炎：流行病学统计表明，乙肝流行的地区也是肝癌的高发地区，患过乙肝的人比没有患过乙肝的人患肝癌的机会要高10倍之多。长期的临床观察中发现，肝炎、肝硬化、肝癌是不断迁移演变的三部曲。近来研究表明，与肝癌有关的病毒性肝炎主要包括乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（BCV），而其中又以乙型肝炎最为常见。2、酒精：俗话说“饮酒伤肝”，饮酒并不是肝癌的直接病因，但它的作用类似于催化剂，能够促进肝癌的发生和进展。有长期酗酒嗜好者容易诱发肝癌。这是因为酒精进入人体后，主要在肝脏进行分解代谢，酒精对肝细胞的毒性使肝细胞对脂肪酸的分解和代谢发生障碍，引起肝内脂肪沉积而造成脂肪肝。饮酒越多，脂肪肝也就越严重，进而引起肝纤维化、肝硬化、肝癌的发生。,医学健康系列精品课件,最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,