(实验诊断学ppt课件）出血、血栓与止血检测.ppt

出血、血栓与止血检测,诊断学 血栓与止血,血栓病概述,血栓类疾病是一组因各种原因使血液在血管内或心脏中，流动的液体变为凝固的固体,致使血流发生不同程度受阻后所形成的综合病征。,血栓栓塞可见于内、外、妇产科、儿科、五官、烧伤等临床各科血栓栓塞可遍及脑、心、肝、脾、肺、肾、四肢与皮肤等。,血栓栓塞可遍及大小动脉、静 脉甚至毛细血管死亡率致残率高,生理性止血机制,第一节,止血机制构成,血管壁、血小板凝血、抗凝系统纤维蛋白溶解系统,一期止血及二期止血,一期止血：血管和血小板对血管损 伤的反应二期止血：凝血因子对上述损伤的 反应,一期止血,依靠血小板及vWF,血小板聚集并粘附至 vWF。粘附的血小板脱颗粒释放 ADP 及血栓 烷可进一步吸附更多的血小板形成血小 板栓。血管内皮损伤提供粘附的场所。,二期止血,血小板聚集启动凝血因子连锁反应。凝血因子的连锁反应通过外源及内源途 径凝血途径启动。凝血因子反应的结果是形成穿插有血小 板的纤维蛋白凝块。,正常完成止血的要素,完整的血管壁 数量适当的血小板 功能正常的血小板 正常水平的凝血因子 功能正常的纤溶系统,一期止血的过程,血管损伤暴露内皮下膜,1.血管收缩,血管损伤后血管壁会引起收缩及痉挛，会造成损伤血管处的血流减慢，血管痉挛持续的时间可达数分钟甚或几小时，这期间可形成血小板栓子及血凝。,疏松血小板栓子,胶原,1.血管收缩,2.一期止血,随着血管损伤、挛缩，血小板粘附至暴露的内皮下胶原引起血小板活化，在损伤部位形成疏松的血小板栓，这一过程称为一期止血。,血管损伤后，vWF粘附至受损部位内皮下的胶原上，vWF另一端 粘附至血小板受体GpIb上，因而血小板固定在受伤的内皮细胞上，称之为血小板粘附。,一期止血 血小板粘附,粘附的血小板，通过其特异的受体与相应的激活剂如胶原、凝血酶、ADP、TXA2等结合，于是血小板产生形变曝露纤维蛋白原受体GPIIb/IIIa。,激活剂结合在血小板上引起血小板形变，新的结构体如GPIIb/IIIa 受体等暴露在膜表面，这一过程称为血小板活化,血小板聚集是一期止血的最后步骤，活化的受体 GPIIb/IIIa可以结合纤维蛋白原，一个纤维蛋白原通过此受体结合多个血小板进而形成疏松的初期血小板血栓。,血管损伤血管内皮下组织血管收缩 5-HT、TXA2 血小板激活 凝血系统激活（粘附、聚集、释放）血小板止血栓 纤维蛋白形成（初步止血）血凝块形成（有效止血）,一期的血小板栓非常的疏松易碎，易被血 流冲走，纤维蛋白网可以稳固血小板栓。二期止血形成的三维纤维蛋白网络包绕血 小板栓可起到加固作用,凝血系统,三、凝血因子的作用,（一）组成及分类：I-、PK及HMWK1.维生素K依赖性：合成依赖VitK，有、四种（氨基末端有-羧基谷氨酸残基，合成必 须依赖维生素K）2.接触凝血因子：通过接触反应启动内源性凝血途 径，包括、PK、HMWK 3.对凝血酶敏感的因子：、4.其他因子：（TF）、（Ca2+）,Factor I(Fibrinogen)Factor II(Prothrombin)Factor III(Tissue Factor)Factor IV(Ca+)Factor VFactor VIIFactor VIIIFactor IXFactor XFactor XIFactor XIIFactor XIII,凝血因子,Some new factors involved in coagulation,Protein C,Protein S,Thrombomodulin,Antithrombin,Tissue Factor Pathway Inhibitor,Thrombin Activatable Fibrinolysis Inhibitor,凝血及纤维蛋白形成的过程涉及一系列凝血的级联反应。在每一级的反应中，无活性的酶原转化成活性形式,然后再活化下一个酶原。,凝血反应的特点,二期止血凝血因子的级联反应有两条途径,接触激活途径(内源性途径)以及组织因子途径(外源性途径)的协同作用 形成纤维蛋白。,凝血因子级联反应,（二）凝血机制：瀑布学说,1.内源凝血途径：从F激活至Fa-a-Ca2+-PF3的形成（内源性因子转化复合物）固相激活：F的激活：由胶原、玻璃、白陶土激活 液相激活：由KK水解激活2.外源凝血途径：从F释放至TF-a-Ca2+的形成(外源 性因子转化复合物）3.共同凝血途径：从F激活至纤维蛋白形成Fa-a-Ca2+-PF3（凝血酶原酶）激活凝血酶原（F）,Tissue factor pathway inhibitor(TFPI),Tissue factorFVIIa,外源凝血途径（始动）,Clot stabilisation,内源凝血途径（放大）,Prothrombin,Thrombin,Factor XIa,Factor IXa/VIIIa,Factor Xa/Va,Fibrinogen,Fibrin,Thrombus formation,内源,Factor V,Factor VIII,内源及外源凝血途径-summary,Platelets,Platelet aggregation,Feedback activation,外源,Factor X,Factor Xa,Tissue factor,Factor VIIa/Tissue factor,四、抗凝系统,1.细胞抗凝：单核-巨噬细胞系统吞噬及清除作用 肝细胞的摄取和灭活作用及分泌抗凝作 用物质（AT-）内皮细胞合成释放PGI2、TM、t-PA,2.体液抗凝：,抗凝血酶及肝素：AT-主要由肝 及内皮细胞合成，肝素由肥大细胞合 成，与AT-协同，可灭活Fa、Fa、Fa、Fa、a，约占生理抗凝活性的60%蛋白系统：PC、PS、TM。APC可灭活 a、a和激活纤溶系统。TFPI：抑制TF-a复合物、Fa,Thrombin,Fibrinogen,Fibrin,蛋白C系统及抗凝机制,FXa,Tenase complex,Prothrombinase complex,FIXa FVIIIa,FX,Prothrombin,FXaFVa,五、纤溶系统,组成 1.t-（组织型纤溶酶原激活物）2.u-（尿激酶型纤溶酶原激活物）3.（纤溶酶原）4.（纤溶酶）5.纤溶抑制物：2-AP，凝血酶激活的纤 维蛋白溶解抑制物（TAFI)6.FDPs and D-dimer,1.纤溶酶的激活（PLG-PL),内激活途径：、K、凝血酶等激 活（继发性纤溶）外激活途径：-、u-PA释放激活 原发性纤溶 外源激活途径：SK、UK溶栓治疗,2.纤维蛋白（原）溶解 纤维蛋白原降解（Fg）：原发性纤溶非交联纤维蛋白降解（Fb及Fb）交联纤维蛋白降解（Fb-）：继发性 纤溶 D-dimer,3.纤维蛋白（原）降解产物(FDPs）具有抗血小板聚集和抗凝血作用：,出血与血栓性疾病分类,第二节,出血病的分类,血管壁异常血小板凝血因子异常,血管壁异常,1、先天性：遗传性出血性毛细血 管扩张症、家族性单纯性紫癜2、获得性：过敏性、感染性、机 械性、药物性、生物性。,1、数量异常：特发/继发血小板减少性紫癜、免 疫性/非免疫性血小板减少、原发/继发血小 板增多。2、功能异常：遗传性：血小板无力症、巨大血 小板综合征、致密/颗粒缺陷症、血小板活化 缺陷症；获得性：肝硬化、尿毒症、MDS、MPN、药物性自身免疫病。,血小板异常,凝血因子异常,1、先天性：血友病A/B，血管性血 友病2、获得性：依赖维生素K凝血因子 缺乏症、肝病、DIC、抗凝/溶栓 药。,3、循环抗凝物质增多：类肝素、狼 疮抗凝物、凝血因子抑制物。4、纤溶活性亢进：原发性性纤溶活 性亢进、DIC。5、复合性因素。,血栓病分类,1、先天性：抗凝血酶、蛋白S、蛋白C和组织因子途径抑制物 缺陷症。2、获得性：动脉血栓、静脉血栓、心脏内或心瓣膜血栓。,第三节出血与血栓性疾病的诊断,出血性疾病一、一期止血缺陷：指血管壁血小板 止血缺陷。以皮肤粘膜和内脏出 血为特点。1、创伤即刻发生渗血，持续时间较 长。2、压迫止血有效。3、输血及输血制品效果差,二、二期止血缺陷：指凝血或抗 凝血型止血缺陷。以深部组 织和关节、肌肉或内脏出血 难止为特点。表现为出血时间长、压迫止 血效果差、输血及血制品效 果佳。,三、纤溶活性亢进：皮肤常呈大片 状瘀斑或内脏出血。出血特点：1、常由腺体组织创伤/手术/挤压触 发出血2、注射部位或创面渗血难止3、血凝块易溶解,第四节,止凝血障碍常用检验方法,一 一期止血筛查试验,1、出血时间（Bleeding time,BT）：皮肤刺破后，血液自然流出到自然 止血所需的时间。采用出血时间测 定器法：血压40mmHg，刀片长6mm，刺入皮肤深度1mm，肘前窝下5cm 尺侧皮肤。参考值：6.9 2.1min，9min 异常,Bleeding Time Test,Timer is started upon incision,BT=Time to complete cessation of free blood flow,临床意义：BT延长：血小板明显减少，血小 板功能异常严重缺乏某些凝血因子 如vWD、DIC。血管异常药物影 响BT缩短：临床意义不大,二 二期止血筛选试验,原理与方法 XII因子活化剂 Ca+磷脂（代替PF3）启动血浆内原性凝血途径观察血浆凝固时间（normal:32-43s，正常对照10s为延长。),血浆,XII因子活化剂,Ca+磷脂（代替PF3）,1.活化的部分凝血活酶时间（Activated Partial Thromboplastin Time,APTT）,意义：主要检测内凝途径凝血因子缺陷 APTT延长见于：,1.内源性途径的凝血因子缺陷（、）：血友病A、B，因子XI缺乏症。(先天性XII缺乏不出血）,2.共同途径凝血因子缺陷：如 FV、FX、凝血酶原、纤维蛋白原,3.严重肝病、DIC.4.循环中抗凝物质增多5普通肝素应用的首选监测指标 使APTT延长1.5-2.5倍。（肝素通过AT抑制因子,，,，内凝和共同途径),缩短：高凝状态（脑血栓、心梗、DIC高凝期）,2.血浆凝血酶原时间（Prothrombin Time;PT）,原理与方法 血浆+Ca+TF 血浆凝固 启动外源性凝血系统Normal:11-13s;应有正常对照，超过对照3s为延长,血浆,TF（兔脑粉）,Ca+,意义 主要检测外凝途径凝血因子缺陷 PT延长:,1遗传性 VII缺乏2.遗传性共同途径因子I、II、V、X、缺乏3Vitk缺乏症、严重肝病,缩短：高凝状态（hypercoagulation state）,4纤溶亢进（如DIC后期）5循环中抗凝物质增加，如 SLE 6口服抗凝剂首选监测指标：PT延长 23倍，（PTR=PTp/PTc,2-3）,国际标准化比值（INR）=PTRISI,参考值依ISR不同而异，正常：1.0+/-0.1；ISI为国际灵敏度指数，ISI越小，组织凝血活酶的灵敏度越高。,3 血浆纤维蛋白原（fibrinogen,Fn)测定,方法：在受检血浆中加入一定量凝血酶，后者 使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，通过血液凝固速度计算Fg的含量。临床意义：增高：见于糖尿病、心肌梗死等。减低：DIC、原发性纤溶症、重症肝炎/肝硬化。,三 纤溶活性筛查试验,1、血浆凝血酶时间（Thrombin Time TT）,原理：血浆+凝血酶纤维蛋白形成；（1618s)超过正常对照3s为延长。,血浆,标准凝血酶,临床意义延长见于：低纤维蛋白原血症；异常纤维蛋白原血症；FDP（FDP有抗凝血作用，DIC）血浆中存在肝素样抗凝物质,2、优球蛋白溶解时间（euglobulin lysis time,ELT),血浆优球蛋白含有纤维蛋白原、纤溶酶原和组织型纤溶酶原激活剂等，但不含纤溶酶抑制物，受检血浆置于醋酸溶液中，沉淀优球蛋白，将沉淀的优球蛋白溶于缓冲液中，在加入适量钙溶液，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白凝块，观察凝块完全溶解所需时间,参考值：129.841.1 min,临床意义：1、纤维蛋白块在70分钟内完全溶解：表明纤 溶活性增强，见于原发性和继发性纤溶亢 进。2、超过120分钟不溶解：纤溶活性减低，见 于血栓前状态、血栓性疾病和应用抗纤溶 药等。,第五节血栓与止血常用的实验检测,血管性血友病因子活性（vWF:A)测定,原理：抗凝血浆血小板上GPIb受体结合吸附 于胶乳颗粒的特异单抗，胶乳颗粒和 受检血浆中的vWF发生聚集，受检血浆 浊度出现变化。,一、血管壁损伤的检测,vWD的分型诊断,vWF:Ag vWF:A F：c vWF:A/vWF:Ag F：c/vWF:Ag 诊断,N N N,排除血友病A,vWD,1 1,vWD型,0.7,vWD2A 2B 2M,0.7,vWD2N 和血友病A,1.0,血栓性疾病,血小板相关免疫球蛋白测定,类型：PAIgG、PAIgM、PAIgA测定方法：ELISA、FCM。临床意义：ITP、同种免疫性、药物性血小板减少性紫癜、淋巴瘤、慢活肝、SLE、CLL、MM、Evans综合征。,血栓烷B2测定（TXB2),测定方法：ELISA法功能：促血管收缩和促血小板聚集，TXA2 PGI2意义：血栓前状态和血栓性疾病,二 凝血和抗凝血试验,凝血时间（clotting time,CT),玻璃试管,静脉血,采血 血液凝固,玻璃、白陶土,纤维蛋白,4 12 min,临床意义：,CT延长、明显减少。凝血酶原、因子V、X重度减少。纤维蛋白原严重减少。应用肝素、口服抗凝药。纤溶亢进使纤维蛋白原降解增加。循环抗凝物质增加.DICCT缩短：高凝状态,三 病理性抗凝物质的检测,血浆凝血酶时间（Thrombin Time TT）,原理：血浆+凝血酶纤维蛋白形成；（1618s)超过正常对照3s为延长。,血浆,标准凝血酶,临床意义延长见于：低纤维蛋白原血症；异常纤维蛋白原血症；FDP（FDP有抗凝血作用，DIC）血浆中存在肝素样抗凝物质,甲苯胺蓝纠正实验,在TT延长的受检血浆中加入少量的甲苯胺蓝再测TT，若能纠正表示受检血浆中存在类肝素物质或肝素增多。TT缩短5秒。意义：严重肝病、DIC、过敏性休克。,纤溶活性异常的检测,血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（plasma protamine paracoagulation test,3P test),如果受检血浆中存在可溶性纤维蛋白单体与纤维蛋白降解产物复合物，则鱼精蛋白使其解离释出纤维蛋白单体并自行聚合成肉眼可见的纤维状物。是原发纤溶和继发纤溶的鉴别试验之一。阳性：DIC早、中期阴性：正常人、晚期DIC或原发性纤溶,纤溶降解产物检测,1、血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物（plasmin-antiplasmin complex,PAP)测定 反映纤溶酶活性2、血浆D-二聚体、FDP测定,检验项目的选择和应用,一、止凝血疾病的筛检试验：,（一）、一期止血的筛检试验 原因 BT PLT 血小板减少 延长 减少 血小板增多 延长 增多 血小板功能缺陷 延长 正常 过敏、单纯紫癜 正常 正常,（二）、二期止血缺陷的筛检试验1.PT：外源性凝血途径异常2.APTT：内源性凝血途径异常 原因 PT APTT 外源途径缺陷 A N 内源途径缺陷 N A 共同途径缺陷 A A F 缺陷 N N,（三）、纤溶亢进的筛检试验1.FDP：纤溶亢进2.D-dimer：继发性纤溶亢进 纤溶活性 FDP D-dimer 原发性纤溶 增高 阴性 继发性纤溶 增高 阳性 继发性纤溶 阴性 阳性 纤溶活性N N N,抗血栓和溶栓治疗的监测,一、口服抗凝剂的监测,1、凝血酶原时间测定（PT）2、控制指标：a.血浆凝血酶原时间比率（PTR）1.52.0。b.国际标准化比率（INR）2.02.5。,二、溶栓治疗的监测,1、可能发生出血的指标：a.纤维蛋白原（Fg)数小时降至1g/L以下。b.治疗3天时的血小板100109/L。c.APTT延长2.5倍。,2、溶栓治疗有效的指标：a.凝血酶时间（TT）：正常的1.5 2.5倍。b.纤维蛋白降解产物（FDP）：300400mg/L。c.Fg:1.2-1.5g/L,3、抗血小板药物的监测,药物：阿司匹林、氯吡格雷、阿昔单抗a.BT:1-2倍b.PLT计数：50-60109/L。c.血小板聚集实验：振幅在基础值：40-50%。,4、降纤药治疗监测,药物：东菱克栓酶、蝮蛇抗酸酶a.Fg:1.0-1.5g/Lb.PLT:50-60109/L。,3、抗凝溶栓治疗简易监测方案,实验方法 控制指标 临床意义,PT INR：2.03.0 口服抗凝剂监测经典方法,抗凝APTT 对照值1.52.0 肝素治疗时延长,TT 对照值1.52.5 肝素治疗时延长,纤维蛋白原 1.0g/L有危险 纤维蛋白溶解异常,D-D二聚体 纤维蛋白溶解异常的指 标，可用于疗效判断,DIC项目的选择与应用,弥散性血管内凝血（DIC)是由多种致病因素导致全身血管内微血栓形成和多脏器功能衰竭，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成临床血栓-出血综合征。,血液高凝状态,广泛血管内凝血,消耗凝血因子（I II VIII X XII）,凝血机制障碍,出血倾向,PLT粘附聚集,PLT减少消耗,继发性纤亢进,Fib降解,FDP,低纤维蛋白质血症,血液低凝状态,抗凝作用,促凝物质入血或其它因素,DIC临床表现,症状与体征具有高度可变性基本症状 出血（多部位性）低血压或休克（不明性）栓塞（广泛性）溶血（微血管性）,实验室表现,1、消耗性凝血障碍（PLT及凝血因子）1）PLT 2）PT延长3）Fib 4）ATIII含量及活性5）血浆因子VIII:C活性,2、继发性纤维蛋白溶解亢进1）纤溶酶原含量及活性2）纤维蛋白（原）降解产生FDP明显3）3P实验+4）D-二聚体,显性失代偿性DIC的积分诊断,1）危险性评估：若存在易致DIC的原发病记2分，不存在记0分。2)计分标准,PLT FDP PT Fg 记分,100109 未增高 延长3S 1.0g/L 0,100109 延长36S 1.0g/L 1,50109 中度增高 延长6S 2,重度增高 3,累计记分5分符合显性DIC，小于5分提示非显性DIC,第八节,血友病：是一组遗传因子、基因缺陷导致激活凝血酶原酶的功能发生障碍所引起的出血性疾病。包括血友病A，血友病B.,临床特征：1、自发性或轻微外伤后出血难 止。2、出血常发生于负重的大关节 腔内和负重的肌肉群内，也 可发生内脏出血，3、关节畸形和残疾。,实验诊断：1、筛检实验：APTT,PT N2、活性检测：C，：C 因子活性减低。(1%：重型，25%：中型，625%：轻型，2645%：亚临床型）3、排除实验：排除vWD.,病案讨论,患者姚 X，男，45岁，工厂供销员。右上腹不适、乏力、食欲差3个月。一周前因感冒上述症状进行性加重，并出现巩膜黄染腹胀。当地医院检查：乙肝”大三阳”,依据肝功能检查和超声检查结果，诊断为“急性重症肝炎”，予以保肝治疗。4天前因出现胸部及双下肢皮肤出血点，遂入院治疗。个人史：嗜烟14年，1包/天；嗜酒11年，白酒半斤/天。因工作需要经常外地出差。,体格检查：T 38.9，R 24 次/分，P 90次/分，Bp 120/75 mmHg。急性病面容，神清，发育正常，营养一般，体重 54kg。全身皮肤及粘膜黄染，胸部及双下肢有散在出血点及瘀斑。腹部膨隆、深压痛阳性、无反跳痛，移动性浊音阳性；肝大肋下3.5cm，质软，脾未触及。双下肢轻度水肿。心、肺四肢及神经系统未见明显异常。,实验室检查1.血液检查：RBC 3.661012/L Hb 110g/L WBC 14.24109/L PLT 95109/L ESR 135mm/h,2.尿常规：尿胆原阳性，尿胆红素阳性。3.临床化学检查：BUN 16.5 mmol/L,Cr 154mol/L,AST 592U/L,ALT 374U/L;TBIL 171mol/L,DBIL 95.4mol/L;4.免疫学检查：IgG 19.5g/L,IgA 3.14g/L,IgM 3.12g/L,C3 0.94g/L,C4 0.55g/L5.凝血检查：BT 4S,APTT 90S,PT 34S,TT 63S,Fg 3.0g/L;3P 实验阳性，FDP 13/L6.影像学检查：肝右肋下3cm,伴中等量腹水；,思考题;1.初步诊断是什么？2.皮肤出血的主要原因是什么？3.是否合并DIC？根据是什么？DIC诊断标 准是什么？,Thank you!,