2012肺结核 课件.ppt
2023/3/27,1,呼吸系统疾病,肺结核(Pulmonary tuberculosis),王东波,学时数：4学时,2023/3/27,2,讲授目的和要求,一、掌握肺结核的概念、发生与发展过程、与变态反应和免疫力的关系、临床表现、实验室检查、诊断及鉴别诊断要点、抗痨药物的正确使用、大咯血的处理二、熟悉肺结核X线特点及其与病理变化的关系、痰结核菌的检查方法、抗结核治疗原则和方法、结核菌素试验、卡介苗接种三、了解肺结核的预防原则和措施,2023/3/27,3,讲授主要内容,病因和概述发病机制病理及分类临床表现实验室和其他检查诊断要点鉴别诊断治疗,2023/3/27,4,概 述,1.结核病是慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见 2.结核病是人类疾病中最古老(4000年)的传染病之一 结核病疫情全球呈恶化趋势 3.在全球所有传染性疾病中，结核病已成为成人传染性疾病的首要死因 4.愈来愈多的结核菌有耐药性 5.中国三高：感染率、患病率、死亡率,2023/3/27,5,何为结核？病因？结核病：缓慢而无情的“痨病”,结核分支杆菌：结核病的元凶,结核分枝杆菌在分类上属于放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属，包括人型、牛型、非洲型和鼠型4类人肺结核的致病菌90以上为人型结核分枝杆菌。,2023/3/27,6,结核分枝杆菌的生物学特性,1、多形性 2、抗酸性 3、生长缓慢 4、抵抗力强 5、菌体结构 复杂,2023/3/27,7,A 快速繁殖,B 细胞内菌半静止（酸性抑制）,C 偶然繁殖（半静止）,D 休眠菌,异烟肼、链霉素、利福平,吡嗪酰胺、利福平,利福平、异烟肼,结核菌生长速度,慢 快,病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图,2023/3/27,8,结核病的传播,一、传播途径 呼吸道 二、传染源 继发性肺结核的患者三、易感人群 四、影响传染性的因素,2023/3/27,9,迟发型(型变态反应),1.型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原2448h后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应 2.机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死 结核病的免疫主要是细胞免疫,发病机制,2023/3/27,10,（36周后）再次,2至3天后,局部红肿,溃烂，播至全身、死亡,初次,+,+,10至14天后,局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂,Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象,2023/3/27,11,病理改变,（一）基本病理改变渗出增殖干酪样坏死 取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应,2023/3/27,12,1渗出性病变,病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎,2023/3/27,13,2增殖性病变（结核结节),结节中央：郎罕斯巨细胞（Langhans giant cell）,郎罕斯巨细胞：体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部,2023/3/27,14,外围：类上皮细胞成层状排列和包绕周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖结节直径:为0.1至数毫米，可相互融合,肺结核病（结核结节）,2023/3/27,15,组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死,3.干酪样坏死,2023/3/27,16,（二）病变进展改变,1.液化与空洞形成2.播散,病理改变,2023/3/27,17,干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌,1.液化与空洞形成,2023/3/27,18,通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散进入肺静脉造成全身性血行播散通过支气管播散到其他肺部,2.播 散,2023/3/27,19,消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索 纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶 钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶,病理改变（三）病变愈合改变,2023/3/27,20,结核病分类,I型 原发肺结核 II型 血行播散型肺结核 III型 继发性肺结核 IV型 结核性胸膜炎 V型 肺外结核,2023/3/27,21,I型.原发型肺结核,含原发综合征及胸内淋巴结结核 原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结 胸内淋巴结结核纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大纵隔和肺门淋巴结均增大增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化增强扫描呈环形强化,2023/3/27,22,原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶,2023/3/27,23,II型.血行播散型肺结核,急性粟粒型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核,2023/3/27,24,急性粟粒型肺结核,细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下可融合较大的结节影可伴有小的肺泡性渗出病变,2023/3/27,25,双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样,2023/3/27,26,亚急性或慢性血行播散型肺结核,新老病灶重叠细小结节影同时见结节样增生性病灶或钙化灶也可有渗出性小病灶还可有小的空洞性病变,2023/3/27,27,III型.继发型肺结核,多位于两肺上叶尖后段或下叶背段包括浸润性肺结核，空洞性肺结核，结核球，干酪样肺炎，纤维空洞性肺结核等,2023/3/27,28,渗出性病变呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚,浸润性肺结核,2023/3/27,29,增生性病变病变可为一个或几个，密度增高，清楚多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在,2023/3/27,30,浸润性肺结核,2023/3/27,31,干酪样肺炎大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布,特殊类型,2023/3/27,32,2023/3/27,33,2023/3/27,34,结核球通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起多数密度均匀，中心可见钙化周围可有或无卫星病灶,2023/3/27,35,右上肺结核球,2023/3/27,36,左上肺结核球钙化,2023/3/27,37,慢性纤维空洞性肺结核,一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影周围有大量纤维条索肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张两下肺有肺气肿征象或伴多发散在增殖、纤维化灶严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张,2023/3/27,38,2023/3/27,39,2023/3/27,40,IV型 结核性胸膜炎,胸腔内液体持续滤出和吸收，处于一种动态平衡，当平衡因全身或局部病变破坏，使形成过快或吸收过缓，则产生胸腔积液Light标准:敏感性99%正确性96%渗出液 漏出液胸水蛋白定量 30g/L 0.5 0.6 胸水血清(正常高限)2/3,2023/3/27,41,IV型结核性胸膜炎,2023/3/27,42,肺结核的发生与发展,首次吸入含结核分枝杆菌的微滴,原发型肺结核,经淋巴血道播散(隐性菌血症),愈合,血行播散型肺结核,干酪样肺炎,结核性胸膜炎,原发性肺结核,2023/3/27,43,肺结核的发生与发展,继发性结核病原因：内源性复发，外源性重染内源性复发:是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病继发性肺结核的发病方式有两种：1、发病慢，临床症状少而轻，多发生在肺尖或锁骨下，痰涂片检查阴性，一般预后良好 2、发病快，几周前肺部检查还是正常，发现时已出现广泛的病变、空洞和播散，痰涂片及检查阳性,继发性结核,2023/3/27,44,肺结核的发生与发展,内源性复发外源性重染,浸润型肺结核,结核性胸膜炎,干酪样肺炎,亚急性血行播散,形成空洞,纤维硬结,慢性纤维空洞型肺结核,继发性结核,2023/3/27,45,肺结核病自然过程示意图,肺外结核 V型,2023/3/27,46,临床表现,（一）症状全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振、月经不调呼吸系统症状：咳嗽咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等结核血行播散时可有高热,（二）体征 取决于病变性质和范围,2023/3/27,47,望触叩听,浸润性肺结核,2023/3/27,48,望触叩听,结核性胸膜炎并胸腔积液,2023/3/27,49,望触叩听,干酪样肺炎,2023/3/27,50,望触叩听,继发性肺结核所致毁损肺,2023/3/27,51,（一）影像学 特点：“新老”并存，无特异性 方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT（二）结核菌的检查 确诊依据 方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链,实验室和其他检查,2023/3/27,52,痰结核分枝杆菌检查,是确诊肺结核病的主要方法也是制订化疗方案和考核治疗效果的主要依据 痰标本的收集：通常初诊患者要送3份痰标本，包括清晨痰、夜间痰和即时痰。复诊患者每次送两份痰标本,2023/3/27,53,肺结核的常见X线表现特点：,1.多在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。2.病变可局限也可多肺段侵犯。3.x线胸片可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪样病病变),可伴有钙化。4.易合并空洞。5.可伴有支气管播散灶。6.可伴胸腔积液胸膜增厚与粘连。7.呈球形病灶时(结核球)直径多在3cm以内，周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征。8病灶吸收慢(一个月以内变化较小)。,2023/3/27,54,（三）支气管镜检查（四）结核菌素试验 结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD)方法：左前臂屈侧中上1/3处 皮内注射0.1ml(5IU)4872h 硬结直径=（横径+纵径)2结果判断：硬结直径5mm 阴性，59mm 弱阳性，1019mm 阳性，20mm或水泡、硬结、坏死强阳性,2023/3/27,55,诊断要点,I型 原发肺结核 II型 血行播散型肺结核 III型 继发性肺结核 IV型 结核性胸膜炎 V型 肺外结核,（一）结核病分类,2023/3/27,56,肺结核的诊断程序,可疑症状 胸部X线检查 痰检查,确定有无活动性 分类（传染性）治疗,2023/3/27,57,肺结核的诊断标准,菌阳肺结核的诊断菌阴肺结核的诊断耐药结核病的诊断,2023年3月27日,2023/3/27,58,菌阴肺结核的诊断,定义：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核诊断标准为：1.典型肺结核临床症状和胸部X线表现 2.抗结核治疗有效3.临床可排除其它非结核性肺部病变,2023/3/27,59,4PPD(5IU)强阳性；血清TB-Ab阳性5痰结核菌聚合酶链反应(PCR)+探针检查呈阳性6肺外组织病理证实结核病变7BALF检出抗酸分支杆菌8支气管或肺部组织病理证实结核病变具备条件1-6中3项或7-8中1项可确诊,诊断标准,2023/3/27,60,耐多药结核病的诊断【定义】,（1）至少同时耐异烟肼(IHN)和利福平(RFP),（2）同时耐受五种主要抗结核药物H、R、Z、S、E中的三种或三种以上,1 耐多药结核菌(MDR-MT,Multidrug Resistant Mycobaterium Tuberculosis),2023/3/27,61,耐药性概念：固体培养基中,INH 1g/ml,SM 10g/ml,RFP 50g/ml,仍能生长的结核菌称该药耐药菌 天然耐药 继发耐药,2023/3/27,62,耐药结核病的流行,单耐药多耐药耐多药XDR-TB(严重耐多药结核病)2007年WHO警告:特别是XDR-TB/MDR-TB,2023/3/27,63,指致病菌为耐多药结核菌的结核病。全身各脏器均可累及，一般多见于肺脏,2 耐多药结核病(MDR-TB,Multidrug Resistant Tuberculosis)(1992-6),2023/3/27,64,获得性MDRTB是指感染敏感菌株的结核病人在抗结核治疗中由于不适当治疗而出现的耐药性，治疗期至少在一个月以上,原发性MDRTB是指无 结核病史，未接受过抗结 核治疗的病人，首次感染 MDRMT而发生的MDRTB,2023/3/27,65,（二）病变部位及范围（三）痰菌检查：阳性（+），阴性（）（四）化疗史 1、初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者 2、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者,2023/3/27,66,（五）并发症 可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源性心脏病（六）并存病（七）手术,2023/3/27,67,继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治,18岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史,类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术,肺结核诊断记录方式举例,2023/3/27,68,血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后,35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌,类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术,2023/3/27,69,（一）肺炎 浸润型 干酪性肺炎（二）慢性阻塞性肺疾病（COPD）（三）支扩（四）肺癌 中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球（五）肺脓肿 慢性纤维空洞型,鉴别诊断,2023/3/27,70,右上肺肺炎,2023/3/27,71,肺癌,2023/3/27,72,肺结核,肺癌,2023/3/27,73,右上肺肺脓肿,2023/3/27,74,支气管扩张,2023/3/27,75,（一）化疗(原则、药物、方案)1、化疗原则 早期、联用、适量、规律、全程2、化疗药物,治 疗,2023/3/27,76,一线药物 a.异烟肼（isoniazid H）b.利福平（rifampin R）c.链霉素（streptomycin S）d.吡嗪酰胺（pyrazinamide Z）e.乙胺丁醇（ethambutol E）,抗结核药物,2023/3/27,77,表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应,视神经炎,RNA合成,0.751.0,E，EMB,乙胺丁醇,胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛,吡嗪酸抑菌,1.5-2.0,Z，PZA,吡嗪酰胺,听力障碍，眩晕，肾功能损害,蛋白合成,0.751.0,S，SM,链霉素,肝功能损害，过敏反应,mRNA合成,0.450.6,R，RFP,利福平,周围神经炎，偶有肝功能损害,DNA合成,0.3,H，INH,异烟肼,主要不良反应,制菌作用机制,每日剂量（g）,缩写,药名,注：体重50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节；老年人每次0.75g；前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg,2023/3/27,78,初治涂阳方案 每日用药方案：2HRZE/4HR间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳方案每日用药方案：2HRZSE/46HRE 间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂阴方案 每日用药方案：2HRZ/4HR间歇用药方案：2H3R3Z3/4H3R3,统一标准化学治疗方案,2023/3/27,79,考核指标：症状，痰菌，X线 治疗失败 临床治愈,病情判断，疗效考核,2023/3/27,80,（二）其他治疗对症治疗糖皮质激素在结核病的应用肺结核的外科手术治疗,2023/3/27,81,对症治疗（咯血）,咯血（窒息是咯血致死的主要原因）小量 每日咯血量500ml或一次咯血量lOOml小量咯血 休息、镇静、止血 中等或大量咯血 患侧卧位、镇静、止血（垂体后叶素高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭患者和孕妇禁用）,2023/3/27,82,糖皮质激素在结核病的应用,仅用于结核毒性症状严重者在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素,2023/3/27,83,肺结核的外科手术治疗,合理化疗后治疗无效多重耐药的厚壁空洞 大块干酪灶结核性脓胸 支气管胸膜瘘 大量咯血 结核球与肺癌难以鉴别,2023/3/27,84,建立健全防治机构，管好病人，种好卡介苗（bacillus of Calmette and Guerin）全程督导化学治疗（DOTS)(directly observed treatment short-course)是指肺结核患者在治疗过程中，每次用药都必须在医务人员的直接监督下进行，因故未用药时必须采取补救措施以保证按医嘱规律用药,预 防,2023/3/27,85,世界防治结核病日 3月24日,1995年底，世界卫生组织将每年的3月24日规 定为“世界防治结核病日”，以纪念结核杆菌的发现者罗伯特柯霍，并进一步呼吁各国政府，加强对结核病防治工作的重视与支持,2023/3/27,86,2023/3/27,87,复习思考题,肺结核的常见临床类型是哪些？它们各自是如何形成的？试述肺结核的诊断和鉴别诊断要点。常用的抗结核药物有哪些？合理抗结核化疗的原则是什么？试写出适用于初治涂阳病例的2种化疗方案。,2023/3/27,88,谢谢！,
